住院患者急性腎損傷的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

蘇健群，楊 莉(.北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，北京大學(xué)腎臟疾病研究所，衛(wèi)生部腎臟疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 00034；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 5055)

住院患者急性腎損傷的流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素

蘇健群1，2，楊 莉1
(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，北京大學(xué)腎臟疾病研究所，衛(wèi)生部腎臟疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510515)

急性腎損傷(Acute kidney injury，AKI)是由不同原因引起腎臟濾過(guò)功能短期內(nèi)急性減退或喪失導(dǎo)致的臨床綜合征，院內(nèi)病死率高，醫(yī)療資源消耗大。近年來(lái)，AKI的發(fā)病率持續(xù)升高。我國(guó)2013年約有290萬(wàn)成年住院患者罹患AKI，其中約70萬(wàn)患者死亡，從而造成嚴(yán)重的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且臨床診療中存在嚴(yán)重的漏誤診與治療不充分問(wèn)題。應(yīng)重視院內(nèi)AKI的發(fā)生發(fā)展，對(duì)危險(xiǎn)病患群積極開(kāi)展監(jiān)測(cè)與防治工作，以減少死亡率并改善腎臟預(yù)后。

急性腎損傷；流行病學(xué)發(fā)病率；死亡率；危險(xiǎn)因素

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI) 是由不同原因引起腎臟濾過(guò)功能短期內(nèi)急性減退或喪失導(dǎo)致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)與代謝廢物蓄積以及體液潴留有關(guān)，嚴(yán)重時(shí)需要透析治療。近年來(lái)AKI的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，全球每年大約有1300余萬(wàn)AKI患者，其中約170萬(wàn)例患者死亡，給社會(huì)、患者及家庭造成巨大的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。因此AKI被認(rèn)為是全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2013年，國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)(international society of nephrology，ISN)提出“ISN-AKF 0 by 25計(jì)劃”，號(hào)召全球腎臟科醫(yī)生高度重視AKI，倡議在全球特別是發(fā)展中國(guó)家大力開(kāi)展相關(guān)工作，力爭(zhēng)到2025年，全部急性腎衰竭(acute kidney failure，AKF)病例均能得到合理的診斷和治療[2]。

1 AKI及相關(guān)疾病的定義

2005年以來(lái)，腎臟病專(zhuān)業(yè)及急癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)提出AKI的概念，代表了腎臟濾過(guò)功能從急性輕度減退至完全喪失的全部范圍及過(guò)程，其核心是為了早期診斷、早期治療AKI。目前國(guó)際的普遍觀點(diǎn)是以AKI作為腎臟功能急性減退全部疾病譜的代名詞，而急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)則特指發(fā)生了腎臟器官功能衰竭需要透析治療的嚴(yán)重AKI。AKI的判定依賴(lài)于腎臟濾過(guò)功能指標(biāo)的變化，目前通用為血清肌酐(serum creatinine，SCr)和尿量。2012年3月，提高腎臟病整體預(yù)后工作組(KDIGO)發(fā)布《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》將AKI定義為[3]：①SCr 48小時(shí)內(nèi)上升≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)；②SCr 7天內(nèi)升至≥1.5倍基線值；③連續(xù)6小時(shí)尿量<0.5 ml/(kg·h)。并進(jìn)一步根據(jù)SCr升高的幅度和/或尿量減少的程度將AKI分為3期，見(jiàn)表1。

此外，研究發(fā)現(xiàn)AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于除急性腎小管壞死以外的其它急性腎實(shí)質(zhì)性損傷[4]，在具有不同彌漫性急性腎實(shí)質(zhì)損傷的腎活檢患者中，只有65%的患者臨床經(jīng)過(guò)符合KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，而90%的患者符合急性腎臟病(acute kidney disease，AKD)標(biāo)準(zhǔn)。后者的概念包括：AKI，以及3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的GFR <60 ml/min或3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的GFR下降≥35%或升高>50%。對(duì)于常見(jiàn)的損傷病理類(lèi)型：急性腎小管壞死組、急性腎小管間質(zhì)疾病組、新月體性腎小球腎炎組、急性血栓性微血管病組，AKI的符合率分別為79%、57%、64%、50%；而AKD的符合率可達(dá)95%、93%、89%和68%，此結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

表1 KDIGO AKI分期標(biāo)準(zhǔn)[3]

2 住院患者AKI的流行病學(xué)

根據(jù)2004年以來(lái)基于RIFLE/AKIN/KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告，發(fā)達(dá)國(guó)家中綜合醫(yī)院住院患者AKI的總體發(fā)病率為6.4%～18.5%。在2013年發(fā)表的薈萃分析中[5]，納入了全球自2004年以來(lái)共154個(gè)AKI隊(duì)列研究，涉及的住院人群共計(jì)3 585 911人，分析結(jié)果顯示在這些住院人群中總體AKI發(fā)病率為23.2%(95%CI：21.0%～25.7%)，其中ICU患者的發(fā)病率為31.7%(28.6%～35%)；心力衰竭患者為32.4%(29.0%～36.0%)；心臟外科術(shù)后患者為24.3%(20.4%～28.8%)；血液系統(tǒng)疾病/腫瘤患者為21.3%(7.5%～47.6%)；創(chuàng)傷患者為19.9%(13.6%～28.2%)。值得關(guān)注的是，AKI發(fā)病率具有顯著的地域差異性，從北向南呈增高趨勢(shì)：南美洲高于北美洲(29.6%vs24.5%)；南歐高于北歐(31.5%vs14.7%)；南亞高于西亞和東亞(23.7%vs16.7%vs14.7%)；澳大利亞和新西蘭亦具有較高的發(fā)病率(25.6%)。這種地域的差異可能與氣候、習(xí)俗和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平不同有關(guān)。

AKI患者院內(nèi)病死率高、醫(yī)療資源消耗大，并且存活患者遠(yuǎn)期死亡率和慢性腎臟病發(fā)生率都顯著增高。在全球薈萃分析中，429535例AKI患者的院內(nèi)全因死亡率為23%，并且隨AKI的臨床分期增加死亡率明顯升高：1期為15%；2期為29%；3期為48%，其中需要腎臟替代治療的患者死亡率為49%。研究顯示，AKI患者的死亡率與地區(qū)政府的醫(yī)療投入相關(guān)：國(guó)家GDP用于全部衛(wèi)生花費(fèi)的比例每升高1%，AKI的發(fā)病率增高0.54%，但是AKI病例的死亡率卻降低1.36%。患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括：年齡、糖尿病病史、ICU患者的序貫性臟器衰竭評(píng)分(Sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分以及腎損害程度[6]。近年來(lái)，AKI患者的長(zhǎng)期預(yù)后日益引起關(guān)注。在存活的AKI患者中，約40%遺留慢性腎損害、10%(20%需持續(xù)性透析，遠(yuǎn)期病死率31%～58%[7]。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，AKI患者冠狀動(dòng)脈事件及中風(fēng)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加67%和25%[8]。因此，對(duì)于AKI患者不僅局限于急性期的治療，還需要開(kāi)展遠(yuǎn)期隨訪以及慢性腎臟病的一體化治療，并且注意評(píng)估心腦血管合并疾病狀態(tài)。

3 我國(guó)住院患者AKI的發(fā)病情況與臨床診療現(xiàn)狀

在我國(guó)，由于住院患者腎功能監(jiān)測(cè)不足，只有25%～30%的患者在住院期間進(jìn)行了重復(fù)血肌酐檢測(cè)，因此各研究報(bào)告的AKI發(fā)病率明顯低于西方國(guó)家[5]。來(lái)自我國(guó)上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院和交通大學(xué)仁濟(jì)醫(yī)院的單中心報(bào)道的綜合醫(yī)院住院患者AKI發(fā)病率為2.4%～3.2%[9，10]。2013年，中國(guó)急性腎損傷臨床研究協(xié)作組調(diào)查了全國(guó)22個(gè)省、直轄市、自治區(qū)的44家省級(jí)和區(qū)縣級(jí)醫(yī)院共計(jì)220余萬(wàn)例成年住院患者，其AKI的總檢出率為2.03%，其中HA-AKI約占50%。據(jù)此估計(jì)，我國(guó)2013年約有290萬(wàn)成年住院患者罹患AKI，總體住院醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300萬(wàn)美元[6]。在同期的另一項(xiàng)多中心調(diào)查(EACH研究)中[11]，中國(guó)9個(gè)區(qū)域性中心醫(yī)院的659945例成年住院患者其AKI的檢出率為2.2%，經(jīng)過(guò)數(shù)學(xué)模型計(jì)算校正SCr的檢測(cè)不足后，估測(cè)住院患者AKI的發(fā)病率為11.6%。這兩項(xiàng)多中心研究充分顯示，在我國(guó)AKI已經(jīng)造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，并且由于臨床腎功能的監(jiān)測(cè)不足，這一負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)被低估。

心臟手術(shù)、敗血癥、重癥監(jiān)護(hù)的患者是我國(guó)HA-AKI的高危住院病患群，在HA-AKI患者中分別占43.7%、32%、30.3%[11]。約1/4的AKI發(fā)生在慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)基礎(chǔ)上[5]，并且超過(guò)40%的AKI由藥物導(dǎo)致，在高齡患者中這一比例可高達(dá)51%[12]。常見(jiàn)的致病藥物依次為中草藥、NSAIDs、抗生素、對(duì)比劑，以及化療藥物[11]。因此，在臨床中對(duì)于AKI的高危人群應(yīng)該建立密切腎臟監(jiān)測(cè)機(jī)制，并且大力開(kāi)展藥源性腎損傷的防治，特別是增強(qiáng)對(duì)中草藥腎毒性的認(rèn)識(shí)，可能有效降低我國(guó)住院患者AKI的發(fā)生率。

研究顯示，我國(guó)的AKI臨床診療存在嚴(yán)重不足。在全部AKI住院患者中，約74%被臨床主管醫(yī)師漏診，僅0.34%～16.7%的AKI患者通過(guò)ICD編碼上報(bào)，而在具有透析指征的AKI患者中僅60%接受了透析治療。這些數(shù)據(jù)充分顯示，我國(guó)臨床廣大醫(yī)療工作者對(duì)于AKI的診斷缺乏認(rèn)識(shí)、治療欠積極，臨床診療水平亟待提升。在全部AKI患者中，院內(nèi)死亡率為12.4%～16.7%，在重癥監(jiān)護(hù)的AKI患者中死亡率可達(dá)35.9%～51.8%[13，14]。除高齡、男性、慢性心血管疾病、AKI嚴(yán)重程度、重癥疾病等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素外，延遲診斷是我國(guó)AKI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.45；95%CI：1.04～1.203，P= 0.03)，而腎內(nèi)科參與救治是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立保護(hù)性因素(OR=0.66；95%CI：0.53～0.82，P< 0.00)，顯示出改進(jìn)臨床診療流程的必要性和急迫性。存活的AKI患者中60%～67.5%在出院時(shí)腎功能未恢復(fù)或僅部分恢復(fù)，可能發(fā)生長(zhǎng)期慢性損傷。據(jù)此估計(jì)，每年我國(guó)至少約70萬(wàn)例成年AKI住院患者死亡，約150萬(wàn)例AKI患者進(jìn)入慢性腎臟病[5]。

4 AKI的危險(xiǎn)因素

AKI的危險(xiǎn)因素包括兩層含義：①導(dǎo)致AKI的損傷因素：包括可導(dǎo)致AKI的疾病狀態(tài)、接受可導(dǎo)致AKI的檢查或治療。例如敗血癥、失血、脫水、循環(huán)障礙、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、對(duì)比劑、潛在腎毒性藥物等。以上各種因素常常伴隨存在而致病；②患者本身具有的AKI易感因素：包括高齡、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、慢性腎臟病、慢性心、肺、肝臟疾病、糖尿病等[3]。此外，特定損傷還具有特殊的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。現(xiàn)有的臨床研究已經(jīng)對(duì)心臟手術(shù)、血管手術(shù)、普通外科手術(shù)、應(yīng)用造影劑以及創(chuàng)傷等不同AKI高危患者群體建立了AKI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)[3]。例如，在心臟手術(shù)時(shí)，合并外周血管或腦血管病變、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、搭橋術(shù)合并瓣膜手術(shù)、心肺旁路持續(xù)時(shí)間、主動(dòng)脈夾閉時(shí)間以及溶血等均為發(fā)生AKI的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[15]。識(shí)別AKI高風(fēng)險(xiǎn)人群有利于開(kāi)展早期有針對(duì)性的預(yù)防和保護(hù)措施。AKI的高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以提高臨床醫(yī)生的警戒性，盡可能糾正可逆性或可控性的危險(xiǎn)因素，例如糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥，以及選擇低風(fēng)險(xiǎn)的檢查和治療手段。對(duì)于AKI的高風(fēng)險(xiǎn)人群需要加強(qiáng)腎臟監(jiān)測(cè)力度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的動(dòng)態(tài)改變和尿量變化，以利于早期發(fā)現(xiàn)AKI。

AKI作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后與病因、嚴(yán)重程度、地域、人口分布、經(jīng)濟(jì)狀況等多種原因相關(guān)。AKI 已成為中國(guó)嚴(yán)峻的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并且在臨床工作中存在嚴(yán)重的漏誤診及治療不充分問(wèn)題，臨床診治有很大的提升空間。

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Epidemiology and risk factors of acute kidney injury in in-patients

SUJian-qun1，2，YANGLi1
(1.RenalDivision，DepartmentofMedicine，TheFirstHospital，PekingUniversity，InstituteofNephrology，PekingUniversity，KeyLaboratoryofRenalDisease，NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofChina，Beijing100034，China；2.DivisionofNephrology，NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China)

YANGLi

Acute kidney injury (AKI) is a clinical syndrome with an acute decrease or lose of glomerular filtration function caused by different reasons.It leads to high hospital mortality and tremendous medical expenditures.Recently，AKI morbidity is rising continuously.It is estimated that about 2.9 million adult in-patients suffered AKI in China during 2013，in which 700，000 patients died.These carried on a huge burden to the medical care，society and economy in China.Meanwhile，there were severe misdiagnosis and under-treatment in the clinical practice in the treating AKI patients.High attention should be paid to the prevention and treatment of AKI to reduce mortality and improve kidney prognosis.

Acute kidney injury；Epidemiology incidence；Mortality；Risk factors

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81270777)

楊莉，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)急性腎損傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，國(guó)際CRRT會(huì)議組委會(huì)委員，國(guó)際急性腎損傷ADQI專(zhuān)家共識(shí)組專(zhuān)家，國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)急性腎損傷“0 BY 25”全球工作計(jì)劃專(zhuān)家組專(zhuān)家，中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥源性疾病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)臨床用藥安全研究專(zhuān)委會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。主要研究方向：急性腎損傷、藥物腎損害的發(fā)病機(jī)制與臨床診療策略研究。

R692

A

1672-6170(2017)02-0001-03

2016-12-23)