超聲造影對典型與非典型肝癌的鑒別診斷

雒大健 張志勇 全 艷 楊 桃 黃麟洲 李 歐

超聲造影對典型與非典型肝癌的鑒別診斷

雒大健 張志勇 全 艷 楊 桃 黃麟洲 李 歐

目的 探討超聲造影診斷典型與非典型肝癌的聲像學特征。方法 選擇行肝臟占位性病變超聲造影患者148例，其中不符合歐洲超聲造影劑指導原則中原發性肝癌典型表現的患者47例作為非典型肝癌組，符合原發性肝癌典型表現者80例作為典型肝癌組。所有病例經病理檢查確診，比較2組與病理檢查結果的一致性和2組聲像學的不同。結果 超聲造影與病理檢測結果一致性比較，Kappa=0.784，兩者診斷一致性較好。超聲造影診斷典型肝癌的準確率為98.75%，診斷非典型肝癌的準確率為95.74%，兩者差異無統計學意義(χ2=0.847，P>0.05)。典型肝癌和非典型肝癌開始增強時間和持續時間比較，差異無統計學意義，P均>0.05。典型肝癌和非典型肝癌開始消退時間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。非典型肝癌組與典型肝癌組Ⅰ型高分化者(χ2=0.554)、Ⅱ～Ⅲ型低分化者(χ2=0.478)動脈期增強表現比較，差異無統計學意義，P均>0.05。門脈期，非典型肝癌組和典型肝癌組Ⅰ型高分化者表現為等回聲的比例(χ2=6.987)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=6.014)比較，差異具有統計學意義，P均<0.05；非典型肝癌組與典型肝癌組Ⅰ型(χ2=6.845)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=5.995)的增強方式比較，P均<0.05，差異具有統計學意義。結論 超聲造影可敏感地反映肝腫瘤的血流動力學特性，因對不同分化程度的肝癌有不同的造影表現而可對典型與非典型肝癌進行鑒別診斷。

超聲造影；快進慢出；非典型肝癌；典型肝癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:571～574)

隨著超聲設備和超聲診斷技術的不斷發展，其對肝臟病灶或可疑病灶診斷的敏感度可達毫米級，但其中一些病灶因缺乏典型聲像圖特征而難以定性，即“非典型肝癌”[1]，其是超聲診斷的難點，但超聲造影可結合肝臟腫瘤的穿刺活檢確診，典型的肝癌超聲造影呈“快進快出”[2]，但部分病例二維超聲特征聯合CDFI及RI與肝癌相符，但造影不典型，快進但不快退，廓清緩慢，呈現“快進慢出”模式[3]。為了臨床對典型與非典型肝癌的鑒別診斷提供依據，本文比較了典型和非典型肝癌超聲造影的聲像學特征，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年12月我院行肝臟占位性病變超聲造影患者148例，其中不符合歐洲超聲造影劑指導原則[2]中原發性肝癌典型表現的患者47例作為非典型肝癌組(表現“快進慢出”，即造影劑始增時間≤20 s，始退時間>50 s)，男性29例，女性18例，年齡32～81 歲，平均(56.37±5.32)歲；其中符合原發性肝癌典型表現者80例作為典型肝癌組(表現為“快進快出”，即造影劑始增時間≤20 s，始退時間≤50 s)，男性52例，女性28例，年齡30～83 歲，平均(55.42±5.25)歲。所有肝臟占位性病變病灶直徑均小于3 cm，結節最大(30×25)mm，最小(6×6)mm，均無明顯邊界。所有病例進行超聲造影檢查，肝臟占位性病變行手術切除或經超聲引導下穿刺獲得病檢組織，由同一名病理科醫師做出病理診斷。非典型肝癌組患者病理確診45例，典型肝癌組患者病理確診79例。比較2組與病理檢查結果的一致性和2組聲像學的不同。

1.2 儀器和造影劑

超聲造影所用儀器為西門子Acuson Sequoia 512、Antares彩色多普勒超聲儀，該儀器配有增強脈沖序列(contrast pulse sequencing，CPS)造影軟件和自動追蹤增強定量(autotraking contrast quantification，ACQ)分析軟件。造影選用4C1-S 探頭，造影頻率為1.5 MHz，選用腹部超聲造影程序(CPS Abdomen)，造影機械指數均為0.18，其余參數處于機器優化后狀態。造影劑選用第二代超聲造影劑 SonoVue(Bracco SPA，Milan，Italy)，其為由磷脂包裹有六氟化硫(SF6)的微泡形成的凍干粉，微泡的平均直徑為2.5 μm，超過90%的微泡直徑<8 μm。每瓶造影劑含有59 mg干粉劑，使用時每24.98 mg干粉加入生理鹽水5 ml，劇烈震蕩配置成含有微氣泡的乳白色溶液，造影檢查時每次抽取2.4 ml溶液，經肘部淺靜脈快速注入，再推注5 ml生理鹽水。

1.3 檢查方法

首先，采用二維超聲通過用灰階和彩色多普勒超聲檢查，根據入選標準選出研究對象，記錄病灶的數目、大小、形態、邊界、回聲、血流等一般情況。造影前將5 ml生理鹽水加入瓶中，隨即用力振搖，配制成濃度為含SF6 45 μg/ml 的混懸液，pH 4.5～7.5，微泡的濃度為2×108個/ml，最大直徑不超過8 μm(平均2.5 μm)。微泡內含有SF6比含有空氣更能耐受聲壓。注射前，振蕩使微泡混勻分散后，抽吸至注射器中，經肘部淺靜脈內團注并在2 s內完成，且造影時造影劑劑量為2.4 ml/病灶·次。選擇在二維超聲顯示時清晰病灶，受呼吸影響小且深度合適的切面，使用諧波超聲和腹部超聲造影模式，調節相應的參數，使掃查處于低機械指數狀態。注入造影劑后，立即啟動計時器，實時觀察肝內病灶的造影增強方式，觀察時間為4～6 min。時相觀察[4]：①動脈期：注藥后8～17 s后開始，25～35 s消退，持續約27 s，該時相表現為肝內動脈血管迅速顯影，呈亮線狀強回聲，血管分支形態規則，未明顯增強的肝實質與增強的動脈影呈強烈的對比。②門脈期：30～45 s開始，2 min消退，該時相表現為門靜脈主干及其一、二級分支內充盈造影劑，血管呈“條帶”狀較強回聲，肝實質增強逐漸顯著。③延遲期：注藥后2 min開始，4～6 min消退，該時相表現為肝組織均勻性增強，至增強信號完全消失時結束，期間血管結構不顯影。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 超聲造影與病理檢測結果比較

超聲造影確診127例，其中非典型肝癌47例、典型肝癌80例。病理確診124例，其中非典型肝癌45例、典型肝癌79例。超聲造影與病理檢測結果一致性比較，Kappa=0.784，兩者診斷一致性較好。超聲造影診斷典型肝癌的準確率為98.75%(79/80)，超聲造影診斷非典型肝癌的準確率為95.74%(45/47)，差異無統計學意義(χ2=0.847，P>0.05)。見表1。

表1 超聲造影與病理檢測結果比較/例

2.2 2組肝癌超聲造影特征

經病理確診的肝癌患者的超聲造影診斷為典型肝癌79例，均具有典型“快進快出”表現；非典型肝癌45例，呈“快進慢出”不典型表現。超聲造影表現不典型肝癌的有增強方式不典型和增強時相不典型，其中增強方式不典型包括增強達峰時呈斑片狀或環狀增強，共25例；增強時相不典型包括腫瘤開始增強與肝實質同步或晚于肝實質、門脈期腫塊增強未消退不呈低回聲，共20例。典型肝癌和非典型肝癌開始增強時間和持續時間比較，P均>0.05，差異無統計學意義。典型肝癌和非典型肝癌開始消退時間比較，P<0.05，差異具有統計學意義。見表2。

表2 典型肝癌和非典型肝癌的各期時間比較±s)

2.3 典型肝癌和非典型肝癌不同分化程度的比較

非典型肝癌組Ⅰ型高分化者與Ⅱ～Ⅲ型低分化者動脈期增強表現比較，差異無統計學意義(P>0.05)。門脈期，非典型肝癌組Ⅰ型高分化者表現為等回聲的 比例及增強方式與Ⅱ～Ⅲ型比較，差異具有統計學意

義(P<0.05)。典型肝癌組Ⅰ型高分化者動脈期增強表現及表現為等回聲的比例與Ⅱ～Ⅲ型比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但Ⅰ型與Ⅱ～Ⅲ型的增強方式比較，χ2=6.274，P<0.05，差異具有統計學意義。非典型肝癌組與典型肝癌組Ⅰ型高分化者(χ2=0.554)、Ⅱ～Ⅲ型低分化者(χ2=0.478)動脈期增強表現比較，P均>0.05，差異無統計學意義。門脈期，非典型肝癌組和典型肝癌組Ⅰ型高分化者表現為等回聲的比例(χ2=6.987)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=6.014)比較，P均<0.05，差異具有統計學意義；非典型肝癌組與典型肝癌組Ⅰ型(χ2=6.845)、Ⅱ～Ⅲ型(χ2=5.995)的增強方式比較，P均<0.05，差異具有統計學意義。見表3。

3 討論

超聲造影是通過動態觀察造影劑對組織的強化過程來反映病變組織的血流動力學變化[5]，其能顯著提高病灶的回聲變化，因此低機械指數的實時超聲造影廣泛應用于肝臟腫瘤的鑒別診斷。本文觀察了典型與非典型肝細胞癌超聲造影的不同聲像學特征，以為臨床診斷提供依據。

原發性肝細胞癌的典型超聲造影表現是動脈期早期整體均勻或不均勻性快速增強，門脈期和延遲期增強信號廓清或快或慢，即呈現“快進快出”或“快進慢出”兩種增強模式[6]。絕大多數的典型原發性肝細胞癌超聲造影呈“快進快出”表現，這是因動脈期腫瘤區均勻或不均勻整體增強或部分增強[7]，延遲期腫瘤區因Kupffer細胞缺乏或功能不全，不能攝取造影劑而表現為增強部分回聲減低[8]。但臨床上部分肝細胞癌呈不典型的“快進慢出”或“少進”或呈現造影劑充盈缺損等表現，甚至部分患者彩超呈多血供情況，但造影

表3 典型肝癌和非典型肝癌不同分化程度與時相、增強方式的比較

仍呈現不典型的“快進慢出”表現，其在動脈期均勻或不均勻整體增強，非典型肝癌多血供使造影劑微泡從門靜脈持續再注入腫瘤而造成“慢出”[9]。本文中超聲造影與病例檢測結果一致性比較，Kappa=0.784，兩種診斷方法一致性較好，同時發現超聲造影診斷典型肝癌的準確率為98.75%，略高于其對非典型肝癌的診斷準確率為95.74%，提示超聲造影診斷典型和非典型肝癌的效果均較好。

本文觀察發現研究對象中79例典型肝癌具有典型“快進快出”表現，而45例非典型肝癌呈“快進慢出”表現，這主要因肝癌超聲造影的增強期是腫瘤內部血流動力學特征的表現，造影觀察的3個時相出現的時間和持續的時間與腫瘤血供的主要血管的性質、血管間聯系的緊密性密切相關[6,8-10]，其中腫瘤生長快速、分化較差的原發性肝細胞癌多可見“快進快出”的影像學特點，而分化程度高者，新生動脈血管較少或無動脈形成，以門靜脈供血的非典型肝癌造影特點為“快進慢出”形式[11]。

同時，本文觀察發現典型與非典型肝癌動脈期增強表現與分化程度高低無關，而門脈期典型與非典型肝癌高分化肝癌呈等回聲的比例不同，高分化等回聲比例非典型肝癌高于典型肝癌；高分化的肝癌出現整體增強的比例非典型肝癌組高于典型肝癌組，這可能因原發性肝細胞癌的發病過程可能是漸進式[8]，其早期多為高分化肝細胞癌，隨著腫瘤增大，高分化的癌細胞逐漸減少，分化差的細胞逐漸增多，且其呈浸潤性或膨脹性的生長，直接導致了肝癌細胞的侵襲性或轉移的發生[12]。同時因腫瘤血管生長也是造成肝癌細胞轉移和發生侵襲的重要因素，且其與腫瘤的分化程度相關[13]，從而導致造影增強模式的不同。非典型的肝癌其周邊血供豐富，易侵犯腫瘤周圍組織和血管，使腫瘤邊界不清或包膜不完整，發展到某一時期可形成等回聲結節，而與其周圍肝組織回聲強度相等[1]，另外一部分則產生低弱回聲[4]，這可能是其與典型肝癌超聲影像特征不同的主要原因。

總之，超聲造影可敏感地反映肝腫瘤的血流動力學特性，因對不同分化程度的肝癌有不同的造影表現而可對典型與非典型肝癌進行鑒別診斷。

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(編輯：甘 艷)

Study on the Antidiastole of Typical Liver Cancer and Atypical Liver Cancer byContrast-enhanced Ultrasound

LUODajian,ZHANGZhiyong,QUANYan,etal.

BazhongCenterHospital,Bazhong,636000

Objective To explore sonographic features of contrast-enhanced ultrasound between typical liver cancer and atypical liver cancer.Methods Specimens from 148 patients with focal liver lesions were included in this study.47 patients who were not up to the principles of European ultrasound contrast agent were as the atypical liver cancer group and sub-standard total of 80 patients were as the typical liver cancer group.All patients were definitely diagnosed by pathological examination.Compared the consistence of the results between contrast-enhanced ultrasound and pathological examination，and the differences of the sonographic features between the 2 groups.Results The result of the consistency test showed their better consistency (Kappa=0.784).The diagnosis accurate rate of typical liver cancer by contrast-enhanced ultrasound was 98.75% and atypical liver cancer 95.74%.There were no significant difference in the diagnosis accurate rate of the 2 groups(χ2=0.847，P>0.05).There were no significant difference in the enhance time and last time between the typical liver cancer and atypical liver cancer(P>0.05).The difference of the regression time between the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant (P<0.05).There were no significant difference for the representation of enhance period of well-differentiated Type Ⅰ(χ2=0.554),the poorly differentiated TypeⅡ～Ⅲ (χ2=0.478)of the typical liver cancer and atypical liver cancer (P>0.05).The difference of the representation of portal venous phase of well-differentiated Type Ⅰ(χ2=6.987),the poorly differentiated TypeⅡ～Ⅲ (χ2=6.014)of the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant(P<0.05).The difference of the reinforcing for Type Ⅰ(χ2=6.845),TypeⅡ～Ⅲ (χ2=5.995)of the typical liver cancer and atypical liver cancer was statistically significant (P<0.05).Conclusion The contrast-enhanced ultrasound can simulate the hemodynamics of the liver cancer.Differentiation degree and the biological character of tumor has different representation,to different alcoholic typical liver cancer from atypical liver cancer by the different sonographic features.

Contrast enhanced ultrasound;Fast in and slow-out；Atypical liver cancer;Typical liver cancer

636000 四川省巴中市中心醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.015

R735.7

A

1001-5930(2017)04-0571-04

2016-06-07

2016-11-14)