單孔法在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

陳 章，廖小清，鄭義文(四川省大竹縣人民醫(yī)院心胸外科，四川 大竹 635100)

單孔法在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

陳 章，廖小清，鄭義文
(四川省大竹縣人民醫(yī)院心胸外科，四川 大竹 635100)

目的 探討單孔法在胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 我院實(shí)施的胸腔鏡肺大泡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸患者120例，分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組采取單孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，試驗(yàn)組住院時(shí)間、疼痛程度(曲馬多藥用量)、術(shù)后切口總長(zhǎng)度少于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組(P< 0.05)。結(jié)論 給予患有肺大泡患者采取單孔法，較傳統(tǒng)兩孔法切除肺大泡有著同等的治療效果，且具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

電視胸腔鏡；單孔法；肺大泡

隨著電視胸腔鏡手術(shù)的臨床運(yùn)用，其在治療胸部疾病較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)為醫(yī)患所共同認(rèn)知。在治療自發(fā)性氣胸或肺大泡方面，電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)逐漸成為患者的首選方法[1，2]。隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，在傳統(tǒng)兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)基礎(chǔ)上，單孔法逐漸受到大家的青睞[3]。筆者就近3年我院開(kāi)展的單孔法與兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的療效進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2016年6月我科共實(shí)施胸腔鏡肺大泡切除術(shù)120例，術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為自發(fā)性氣胸或肺大泡。按手術(shù)方式分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例，兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，靜脈全身麻醉，雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，并健側(cè)單肺通氣。試驗(yàn)組采取單孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，取第5或第6肋間腋中線，亦可根據(jù)手術(shù)靶區(qū)適當(dāng)調(diào)整，切口長(zhǎng)度3～5 cm通常，于切口邊緣置入通過(guò)胸腔鏡及無(wú)齒卵圓鉗全面探查胸腔，確定病變具體位置[4]。根據(jù)術(shù)中探查，若發(fā)現(xiàn)團(tuán)簇樣的肺大泡(Ⅰ型)[5]，則使用卵圓鉗夾住肺大泡組織，使用腔鏡切割縫合器平行于卵圓鉗進(jìn)入到胸腔內(nèi)，從肺大泡的基底部切除病變組織。若存在孤立單個(gè)直徑0.3～1 cm肺大泡，給予于基底部鉗夾后絲線縫扎。囑咐麻醉師輕度膨肺，若發(fā)現(xiàn)患者肺表面有多個(gè)小型的肺大泡(Ⅱ型)，經(jīng)操作孔用電凝鉤燒灼小型的肺大泡，探查肺組織表面無(wú)肺大泡后注水鼓肺以檢查其是否漏氣，常規(guī)關(guān)閉胸腔，于切口處安置胸引管。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的兩孔法胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，即在試驗(yàn)組切口基礎(chǔ)上，增加一觀察孔，位置通常為腋中線第7肋間，長(zhǎng)1.5～2 cm，用于置胸腔鏡。從操作孔中將腔鏡彎卵圓鉗插入，以?shī)A住肺大泡組織，同時(shí)于該操作孔使用腔鏡切割縫合器平行于腔鏡彎卵圓鉗進(jìn)入到胸腔內(nèi)，從肺大泡的基底部切除病變組織。于觀察孔安置胸引管。其余處治同試驗(yàn)組。兩組術(shù)后均隨訪4～29月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛程度(曲馬多用量)、術(shù)后切口總長(zhǎng)度、術(shù)后復(fù)發(fā)率、患者滿意度(非常滿意3分，滿意2分，一般1分，不滿意0分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但試驗(yàn)組住院時(shí)間、曲馬多用量、術(shù)后切口總長(zhǎng)度均少于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果比較

3 討論

自發(fā)性氣胸的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道男性每年為(7.4～18)/10萬(wàn)，女性為(1.2～6)/10萬(wàn)[6]，大部分由胸膜下肺大泡破裂所致，電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)的臨床應(yīng)用，逐漸成為治療自發(fā)性氣胸或(和)肺大泡的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著該技術(shù)的成熟，更小的創(chuàng)傷、更好的效果為廣大醫(yī)患所共同追求。

在本次研究中，試驗(yàn)組采用“單孔法”，對(duì)照組則采用“兩孔法”，本文納入研究對(duì)象的患者均為Ⅰ型或Ⅱ型肺大泡患者。未將Ⅲ型肺大泡病例納入研究對(duì)象，因該類型患者肺表面與實(shí)質(zhì)內(nèi)存在大量大泡或是囊腫，我科多采用胸腔鏡肺減容術(shù)進(jìn)行治療。

在本次研究中，所有對(duì)象均未采取胸膜固定術(shù)，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胸膜固定是減少術(shù)后漏氣及氣胸復(fù)發(fā)的必要措施，最新英國(guó)胸科協(xié)會(huì)(BTS)臨床指南也推薦自發(fā)性氣胸手術(shù)方式為胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術(shù)。筆者之所以均未采取胸膜固定術(shù)，主要出于以下因素考慮：采取胸膜固定術(shù)術(shù)后患者肺組織與胸壁致密粘連[7，8]，將造成胸膜腔閉塞。該類研究對(duì)象多為青中年患者，不排除后續(xù)患縱膈、肺部及食管相關(guān)疾病，倘若該類疾病需行手術(shù)治療，則增加手術(shù)難度及患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生概率，且因胸膜腔閉塞將可能喪失胸腔鏡手術(shù)治療機(jī)會(huì)。另因?qū)嵭行啬す潭ㄐg(shù)后，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)胸腔積液較未采取胸膜固定術(shù)有一定量增加，試驗(yàn)組切口多為第5或6肋間腋中線，該處安置胸引管位置偏高，引流液體效果相對(duì)欠佳，勢(shì)必術(shù)后存在胸腔積液甚至誘發(fā)胸腔感染或膿胸可能。這需與患方做好相關(guān)溝通，征得患方對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)較小概率氣胸復(fù)發(fā)的理解。

單孔法對(duì)扶鏡者的要求相對(duì)較高，一般扶鏡者站在術(shù)者對(duì)側(cè)，二者彼此的可活動(dòng)空間大，這既可以避免影響術(shù)者操作，又可以增加手術(shù)舒適度。用紗條將鏡桿纏繞，止血鉗鉗夾紗條固定在無(wú)菌布類上，使胸腔鏡緊靠切口上緣，俯視術(shù)野，把剩余切口留給術(shù)者的器械進(jìn)出，亦有利于維持鏡像穩(wěn)定[9]。

通過(guò)對(duì)兩組手術(shù)的相關(guān)情況進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，單孔法較傳統(tǒng)兩孔法電視胸腔鏡肺大泡切除術(shù)具有同等的治愈率，但在住院時(shí)間、疼痛程度(曲馬多用量)、術(shù)后切口總長(zhǎng)度、患者滿意度等更具有優(yōu)勢(shì)。分析單孔法中減少了觀察孔，減少一處肋間神經(jīng)受擠壓及肌肉切割縫合，術(shù)后患者疼痛程度減輕，減少切口出血。試驗(yàn)組手術(shù)操作方法對(duì)患者造成的損傷更小，術(shù)中出血量更少，術(shù)后疼痛也較輕，切口也更美觀，可更早出院。由此可見(jiàn)，采用“單孔法”給予自發(fā)性的氣胸患者以有效治療，可達(dá)到微創(chuàng)的治療效果，且操作更為簡(jiǎn)單，給患者帶來(lái)的傷痛更小，適合臨床運(yùn)用推廣。

[1] 吳凱，于在誠(chéng).胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥，2014，18(5)：876-877.

[2] 王鑫，潘龍毅，徐濤，等.雙孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸臨床療效和安全性評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19(8)：1209-1211.

[3] 車國(guó)衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：181-184.

[4] 初向陽(yáng)，薛志強(qiáng)，劉毅，等.單操作孔電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的臨床研究 [J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1)：113-115.

[5] 楊朝坤，吳遠(yuǎn)林，劉倫旭，等.腋中線雙孔法VATS 肺大泡切除術(shù)治療中青年自發(fā)性氣胸的應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2011，32(9)：1328-1330.

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[9] 梁明強(qiáng)，陳椿.單孔全胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)的手術(shù)體會(huì)[J].中華胸心外科雜志，2016，32(4)：249-250.

Clinical application of single-port approach in thoracoscopic pulmonary bullectomy

CHENZhang，LIAOXiao-qing，ZHENGYi-wen
(DepartmentofCardiothoracicSurgery，DazhuPeople’sHospital，Dazhu635100，China)

Objective To explore the clinical application value of single-port thoracoscopic pulmonary bullectomy in the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods A total of 120 patients undergoing thoracoscopic pulmonary bullectomy for spontaneous pneumothorax were randomly assigned to the test or control group，60 in each group.The test group underwent single-port thoracoscopic pulmonary bullectomy while the control group underwent the conventional two-port thoracoscopic pulmonary bullectomy.Results There were no statistically significant differences in surgery duration，postoperative recurrence rate and intraoperative blood loss between the two groups (P> 0.05).However，compared to the control group，the length of hospital stay，pain degree (Tramadol dose used)，and total postoperative incision length were reduced，and the patient satisfaction was improved in the test group (P< 0.05).Conclusion Compared to the conventional two-port approach，the single-port approach produces comparable therapeutic effects for pulmonary bullectomy with certain superiority.It is of worth for further clinical application.

Video assisted thoraeoscopic surgery；Single-hole method； Pulmonary bullae

R655.3

A

1672-6170(2017)03-0079-02

2016-09-23；

2016-11-24)