腹腔鏡下多發子宮肌瘤剔除術臨床療效分析

胡 婷，王宇翮，石 鋼(四川大學華西第二醫院婦產科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

腹腔鏡下多發子宮肌瘤剔除術臨床療效分析

胡 婷，王宇翮，石 鋼
(四川大學華西第二醫院婦產科，出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

目的 探討腹腔鏡下多發性子宮肌瘤剔除術的臨床療效與應用價值。方法 回顧性分析2013年1月至2014年12于四川大學華西第二醫院收治的476例多發性子宮肌瘤患者。其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術297例(腹腔鏡組)，經腹子宮肌瘤剔除術179例(開腹組)，比較兩組術中術后情況及隨訪情況。結果 腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥物使用率、肛門排氣時間、術后住院時間及術后并發癥發生率均明顯少于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)。兩組患者術后12月肌瘤復發率差異無統計學意義(P> 0.05)。術后24月隨訪腹腔鏡組患者的肌瘤復發率明顯高于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 與開腹手術相比，腹腔鏡下多發子宮肌瘤剔除術具有手術創傷小、術中出血少、術后并發癥少、恢復快等優勢，值得臨床推廣，但肌瘤復發率高于開腹手術，對于有生育要求患者應權衡利弊。

多發子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術；腹腔鏡；開腹手術

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多見于育齡期女性，臨床上以多發肌瘤為主。以往傳統的手術方式為經腹子宮肌瘤剔除術，隨著微創技術的不斷發展和完善，越來越多的患者選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術。現將2013年1月至2014年12月因多發性子宮肌瘤在我院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的患者，與同期行開腹手術的患者病歷資料進行回顧性對比分析，探討腹腔鏡下多發性子宮肌瘤剔除術的臨床療效與應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月四川大學華西第二醫院婦產科診斷為多發子宮肌瘤并行子宮肌瘤剔除術患者476例，均符合以下標準:①肌瘤數目≤5個、最大肌瘤直徑≤8 cm、子宮<14周孕者；②體重指數(BMI)<35 kg/m2；③若術前宮頸細胞學檢查為陽性，經陰道鏡檢查排除宮頸惡性病變者；④若有陰道不規則流血，行診斷性刮宮術排除子宮內膜惡性病變者；⑤無嚴重內外科合并癥。排除標準:①伴發子宮粘膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤；②合并生殖系統惡性腫瘤；③需要同時進行其他婦科手術(如卵巢囊腫剝除術等)者；④子宮明顯脫垂者。其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術297例(腹腔鏡組)，經腹子宮肌瘤剔除術179例(開腹組)。腹腔鏡組患者年齡26～41歲[(33.86±4.41)歲]，開腹組年齡25～39歲[(31.73±3.45)歲]。兩組患者年齡、最大肌瘤直徑、肌瘤部位、肌瘤數目、盆腔手術史等方面比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾，術前留置尿管。①腹腔鏡組:取仰臥頭低臀足高位，常規建立CO2氣腹，控制腹內壓<14 mmHg，臍緣正上方置10 mm Trocar，右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交界處置直徑10 mm Trocar為2操作孔，麥氏點處置直徑5 mm Trocar為3操作孔。探查盆腹腔后，垂體后葉素6U注射于子宮底肌層。肌壁間肌瘤采用單極電鉤于肌瘤正中橫行切開子宮肌層深達肌瘤，長度與肌瘤等長，大抓鉗鉗夾肌瘤組織向外旋轉和牽拉，鈍性分離肌瘤假包膜，完整剔除肌瘤，雙極電凝止血，予1-0號可吸收線間斷八字縫合關閉瘤腔，注意不留死腔。漿膜下肌瘤采用線圈套扎肌瘤蒂部，結扎線上方單極電鉤切除肌瘤。剔除肌瘤采用電動子宮肌瘤粉碎器旋切取出并送病理檢查。生理鹽水多次沖洗腹腔并吸盡，檢查無異常后排空腹腔內氣體，拔出Trocar，留置引流管24 h。②開腹組:仰臥位，取下腹縱或橫切口6～8 cm，逐層開腹，探查盆腹腔后，暴露子宮，垂體后葉素6U注射于子宮底肌層。于肌瘤所在部位取縱行(或橫行)切口，切口大小接近肌瘤長度，剔除肌瘤后縫合瘤腔，注意不留死腔。肌壁深處小肌瘤應仔細觸摸，以免遺漏。剔除肌瘤送病理檢查。逐層關腹。兩組術后均保留導尿管24 h。

1.3 術中及術后觀察指標 ①手術時間:切皮至完成關腹的時間；②術中出血量:腹腔鏡組采取計量法即負壓吸引瓶里術后的總液體量減去沖洗液的量，開腹組采取計量法加紗布稱重法；③術后鎮痛藥物使用情況；④肛門排氣時間；⑤離床時間；⑥術后住院時間；⑦并發癥:包括切口愈合不良、術后盆腔感染。患者于術后12月及24月連續性隨訪，行婦科超聲檢查，了解肌瘤的復發情況，同時統計失訪率。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中術后情況比較 兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹病例。腹腔鏡組患者手術時間、術中出血量、術后鎮痛藥物使用率、肛門排氣時間、術后住院時間及術后并發癥發生率均明顯少于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

2.2 隨訪情況 共隨訪患者419例(88.03%)，失訪57例(11.97%)，其中腔鏡組隨訪268例(90.24%)，開腹組隨訪151例(84.36%)。兩組患者術后12月肌瘤復發率差異無統計學意義(P> 0.05)，術后24月隨訪腹腔鏡組復發率明顯高于開腹組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

表3 兩組患者復發率比較 [n(%)]

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官腫瘤中發病率最高的良性腫瘤，發生率為20%～30%，35歲女性可達40%～60%[1，2]。子宮肌瘤剔除術一方面可以保留患者的生育功能，更重要的是可以保持盆底解剖結構的完整性，維持子宮的內分泌功能，減少子宮切除術對卵巢功能的影響[3]。傳統的開腹子宮肌瘤剔除術因存在術后疼痛重、恢復慢、切口瘢痕大等缺點，逐漸被微創手術替代。本研究選取了肌瘤數目≤5個、最大肌瘤直徑≤8 cm、子宮<14周孕者進行手術方式的比較，避免了因腹腔鏡手術難度過大導致手術失敗中轉開腹的可能性。結果顯示:腹腔鏡手術時間明顯短于開腹組，這一方面和手術醫師操作熟練有關，另一方面和避免了開關腹過程有關；腹腔鏡手術出血少，其原因除了減少了開關腹過程中不必要出血外，氣腹也對小血管有一定的壓迫止血作用；由于腹腔鏡手術視野優于開腹手術，手術過程中減少了對臟器的干擾，使得腹腔鏡組患者肛門排氣時間、術后住院時間明顯短于開腹組；腹腔鏡手術為微創手術，在一方面有效減少了術后鎮痛藥物的使用率的同時，也有效降低了術后切口愈合不良及盆腔感染等并發癥的發生。因此，只要掌握好手術指征，腹腔鏡手術是目前保留生育功能的治療多發性子宮肌瘤的理想術式。

隨著全面二孩政策的放開，越來越多的女性有了生育的要求。子宮肌瘤剔除術后的復發是目前越來越被重視的問題。由于腹腔鏡手術缺乏手的觸感，對于深部肌壁間肌瘤和位于肌壁間子宮漿膜下的小肌瘤易被忽略，導致復發[4，5]。文獻報道，腹腔鏡手術后1年肌瘤復發率為11.7%，3年為36.1%，5年為52.9%，8年可高達84.4%[6]。本研究術后24月腹腔鏡組復發率為14.92%，顯著高于開腹組7.95%的復發率。因此，對于有生育要求的多發子宮肌瘤患者，開腹手術更具有優勢，可以有效降低術后肌瘤的復發率。目前已有陰道超聲引導下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的相關報道，可在術中對小肌瘤進行有效定位，盡可能多地剔除存在的小肌瘤[7]。這可能為減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后復發提供新的保障。

綜上所述，腹腔鏡下多發子宮肌瘤剔除術具有手術創傷小、術中出血少、術后并發癥少、恢復快等優勢，值得臨床推廣，但由于肌瘤復發率高于開腹手術，對于有生育要求患者應權衡利弊，謹慎選擇。

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The clinical analysis of laparoscopic myomectomy for patients with multiple uterine myomas

HUTing，WANGYu-he，SHIGang
(DepartmentofObstetricsandGynecologic，KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren，MinistryofEducation，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

SHIGang

Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic myomectomy (LM) for women with multiple uterine myomas.Methods We retrospectively analyzed 476 patients with multiple uterine myomas in our hospital from January 2013 to December 2014.Of these patients，297 patients were treated with LM while another 179 patients were treated with transabdominal myomectomy (TAM).A series of intraoperative and postoperative data were compared between the two groups.Results The LM group had less operation time，less intraopertaive blood loss，lower ratio of analgesia use，quicker recovery of bowel function，shorter hospital stay and less complications when compared to the TAM group (P<0.05).There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups within 12 months after operation (P> 0.05).However，the recurrence rate in LM group were higher than TAM group within 24 months after operation (P< 0.05).Conclusion Compared with TAM，LM has obvious advantage such as less iatrogenicinjury，less bleeding，less complications and quicker recovery.It is worthy of clinical promotion.However，the long-term recurrence rate in LM was higher than that in TAM.Therefore，LM should be applied with caution，especially when the patients have birth request.

Multiple uterine myomas； Myomectomy； Laparoscopy； Laparotomy

石 鋼

R713.4

A

1672-6170(2017)03-0071-03

2017-01-05；

2017-01-23)