電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌療效及安全性評價

闞奇偉(四川省眉山市人民醫院胸外科，四川 眉山 100142)

電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌療效及安全性評價

闞奇偉
(四川省眉山市人民醫院胸外科，四川 眉山 100142)

目的 探討電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(Video-assisted thoracicsurgery，VATS)治療早期非小細胞肺癌(NSCLC)的療效及安全性。方法 118例早期NSCLC患者，按照手術方式分為VATS組64例和常規開胸術組54例，觀察兩組術中及術后情況、術后化療情況、并發癥發生情況及生存率。結果 VATS組手術時間長于常規開胸術組，出血量及引流量均少于常規開胸術組，引流時間及住院時間均短于常規開胸術組，止痛藥使用率低于常規開胸術組(P< 0.05)。兩組術后化療情況、并發癥發生情況及生存率比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。結論 VATS手術治療早期NSCLC住院時間短，術后恢復快，療效確切、安全，值得臨床推廣應用。

電視胸腔鏡；肺葉切除術；非小細胞肺癌；療效

肺癌是肺部常見的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)所占比例高達80%[1]。手術治療NSCLC包括清除病變的肺葉及肺門縱隔淋巴結清掃[2]。常規的開胸手術清除肺葉及清掃淋巴結療效可靠，但也給患者造成很大的創傷，術后疼痛感十分明顯，恢復較慢。上世紀90年代中期，我國開展電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(video-assisted thoracicsurgery，VATS)治療早期NSCLC，經過20多年的發展，VATS技術逐漸成熟，有效地改善了患者的生活質量[3]。2009年1月至2011年6月我院采用VATS技術治療Ⅰ～Ⅱ期 NSCLC患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2011年6月收治的118例早期NSCLC患者，均經臨床病理學確診，未合并其它重大疾病，臨床分期參考1997年國際抗癌聯盟關于NSCLC的相關標準[4]。按照手術方式分為VATS組64例和常規開胸術組54例，VATS組男43例，女21例，年齡41～79歲[(58.7±6.8)歲]；鱗癌24例，腺癌28例，腺鱗癌12例；ⅠA期11例，ⅠB期24例，ⅡA期18例，ⅡB期11例。常規開胸術組男39例，女15例，年齡43～78歲[(56.41±5.9)歲]；鱗癌19例，腺癌25例，腺鱗癌10例；ⅠA期9例，ⅠB期21例，ⅡA期16例，ⅡB期8例，兩組患者年齡、性別、肺癌種類及TNM分期比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者術前均充分知情自愿，并簽署知情同意書。

1.2 方法 VATS組由熟練掌握電視胸腔鏡手術的醫師進行手術，患者全身麻醉、雙腔氣管插管、健側肺通氣，于患側第7肋間腋中線作1 cm切口為胸腔鏡觀察孔，并置入套管，插入30°胸腔鏡，探查腫瘤部位及大小、胸腔粘連情況、胸膜有無轉移及肺門縱隔淋巴結是否腫大等。操作孔選擇為患側第4肋間腋前線位置，均由該孔進行手術操作，并選擇第5、6肋間腋后線附近作為輔助操作孔，腫瘤切除操作順序為先游離動脈，將動脈阻斷后處理靜脈及支氣管，術中切除腫瘤后用標本袋取出，后進行常規清掃肺癌患者的肺門及縱隔淋巴結。常規開胸術組采用腋下弧形切口，切口沿肋間起于背闊肌前緣，后斜行向下止于腋前線進行小斜切口，逐層切開皮膚及皮下組織，于背闊肌前緣向上、下游離，并將切開的皮膚及皮下組織與前鋸肌之間的疏松組織分開，背闊肌向后牽開，將前鋸肌后側部分顯露，并與骨性胸壁游離。若進行上葉切除則經由第4肋間進胸，而中、下葉切除則由第5肋間進胸，切口長度為8～10 cm，術中均行肺葉切除，并進行系統淋巴結清掃。

1.3 觀察指標 ①兩組手術時間、出血量、引流時間、引流量、住院時間及使用止痛藥情況；②兩組術后化療情況；③兩組術后并發癥發生情況；④術后對患者進行隨訪，比較兩組生存率情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后情況 VATS組手術時間長于常規開胸術組，出血量及引流量均少于常規開胸術組，引流時間及住院時間均短于常規開胸術組(P< 0.05)。術后所有患者切口均有一定疼痛感，VATS組2例使用鹽酸哌替啶止痛，常規開胸組10例使用鹽酸哌替啶止痛，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組術中及術后情況比較

2.2 兩組術后化療情況 兩組術后化療人數及化療方案比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術后化療情況比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況 VATS組術后出現肺漏氣2例，心房顫動1例，術后嚴重滲液1例(胸腔引流>1000 ml)，肺炎1例，并發癥發生率為7.8%；常規開胸術組術后出現肺漏氣2例，重度低氧血癥1例，心肌梗死1例，并發癥發生率為7.4%。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

2.4 兩組患者生存率比較 VATS組患者的3年生存率為95.3%，常規開胸術組患者的3年生存率為92.6%，兩組差異無統計學意義(P> 0.05)。VATS組患者的5年生存率為90.6%，常規開胸術組患者的5年生存率為87.0%，兩組差異無統計學意義(P> 0.05)。VATS組患者中，2例死于心血管意外，死亡時間分別為術后11月和26月；1例死于呼吸衰竭，死亡時間為術后26月；2例死于肺轉移癌，死亡時間分別為術后31月和38月；1例死因不明，死亡時間為術后51月。常規開胸術組患者中，3例死于心血管意外，死亡時間分別為術后11月、14月和16月；2例死于第二原發癌，死亡時間分別為24月和36月；2例死于肺轉移癌，死亡時間分別為44月和50月。

3 討論

外科手術是治療NSCLC的首選方式，NSCLCⅠ～Ⅱ期患者治療后的5年生存率為70%～90%[4]。常規開胸手術是NSCLC治療的經典術式，可有效切除病變肺葉及清掃淋巴結，但存在患者術后疼痛明顯、持續時間長，并發癥多等缺點。電視胸腔鏡作為成熟的外科微創手術，已被廣泛應用于胸外科手術中。Sawada等[5]報道，VATS手術有效清掃淋巴結數、術后死亡及復發率與傳統開胸組比較，差異無統計學意義。有報道顯示[6]，VATS治療的中遠期療效及安全性與常規開胸手術相當。

3.1 VATS手術的優勢 VATS手術與常規開胸手術相比，優勢主要有:①創傷小、術后疼痛輕，術后恢復快。手術過程中切口長度明顯短于常規開胸手術，VATS手術過程中僅離斷肋間肌，不切斷肋骨，有效減少了手術創傷，術后患者的疼痛感輕，持續時間短，有利于患者術后咳嗽排痰，有效減少由于痰液積聚所增加的呼吸道感染的發生，使患者更快恢復。②減少患者術后的急性期反應。外科手術均會對患者造成一定的急性反應，嚴重損害患者的機體免疫力，造成機體抗腫瘤能力下降。VATS通過微創特點，可有效降低患者手術的急性反應，進而有效降低手術并發癥的發生。③提升術后生存率。VATS手術對肺功能的損害較輕，研究表明[7]，VATS手術患者的氧飽和度、氧分壓、最大肺活量及術后5年生存率均顯著高于常規開胸手術。Sawada等[5]對肺癌患者進行中遠期隨訪后發現VATS治療ⅠA期、ⅠB期肺癌5年生存率為93.5%及81.6%，顯著高于常規開胸手術組。

3.2 VATS手術的安全性 安全性是衡量外科手術可行性的重要標準。手術安全性的重要指標為手術并發癥，VATS圍手術期的并發癥主要有肺漏氣、出血、高碳酸血癥、低氧血癥、肺不張和肺炎、復張性肺水腫等。Boffa等[8]對743例VATS手術患者進行了15年的跟蹤隨訪，術后并發癥發生率為8.3%，因而認為對肺癌患者進行VATS手術具有良好的安全性。本研究中，VATS組的術后并發癥發生率為7.8%，與常規開胸手術的并發癥發生率相當，與文獻報道一致。現將術中或術后出現并發癥的處理方式總結如下:①肺漏氣:肺漏氣若發生于術中，可通過主操作口進行干紗布壁層胸膜摩擦或通過噴灑滑石粉促進胸膜粘連進行處理，而術后發生肺漏氣可通過經閉式引流管對胸腔進行持續性的負壓吸引后好轉，VATS組患者中肺漏氣1例出現于術中，1例出現于術后，均通過上述兩種方法進行處理；②出血:常見的術中出血原因有切口下肋間血管損傷、胸腔粘連增生血管或者病變血管損傷，術中胸腔器械造成胸壁出血。胸腔器械導致胸壁出血量較少，易處理，而肋間血管損傷，增生血管或病變血管損傷出血所導致的出血僅需通過壓迫出血點后近端結扎處理基本可得到有效控制；③高碳酸血癥:高碳酸血癥是胸腔鏡手術常見的術后并發癥，主要原因為肺泡通氣不足，通氣血流比例失調，處理方法主要有過度通氣及更改手術方案:④低氧血癥:低氧血癥的術后處理方法有保持呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、人工氣道、呼吸機輔助呼吸、氧療及一般性的支持治療；⑤肺不張和肺炎、復張性肺水腫:肺不張和肺炎是由于胸腔鏡手術引發的肺無氣或氣體量減少，引發的肺泡關閉或萎縮，最終引發肺不張和肺炎。肺不張和肺炎可經由纖維支氣管鏡吸痰、灌洗等方式進行處理[9]。復張性肺水腫是急性間質性肺水腫，多是由于肺萎陷的程度過大、時間過長，肺復張速度、胸腔引流(排氣、排液)速度過快、應用負壓吸引等為主要誘因，處理方式是盡快完成手術，減少術中膨肺次數，膨肺速度減慢，術后避免應用負壓吸引引流，采用高流量吸氧，如病情不能改善，則進行氣管插管和應用常規的藥物等輔助性治療。

[1] 朱小生，胡曉文，樂杰，等.化療聯合恩度治療非小細胞肺癌臨床觀察[J].臨床肺科雜志，2009，14(2):194-195.

[2] 楊學寧，陳剛.肺葉切除術仍是可切除早期非小細胞肺癌的標準[J].循證醫學，2004，4(1):26-33.

[3] 劉舒暢.多種肺轉移瘤的外科治療及預后療效的分析[D].湖南:中南大學，2012.

[4] 潘友民，潘鐵成，湯應雄.肺轉移性腫瘤的臨床診斷及外科治療[J].中國醫師雜志，2006，8(2):663-664.

[5] Sawada S，Watanabe Y，Moriyama S.Video-Assisted ThoracoscopicSurgery for Primary Spontaneous PneumothoraxEvaluation of Indications and Long-term Outcome Compared With Conservative Treatment and Open Thoracotomy[J].CHEST Journal，2005，127(6):2226-2230.

[6] 陳勝，胡衛建，谷電雷.全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌22例臨床報道[J].臨床肺科雜志，2013，17(3):499-500.

[7] 江賢亮，馬冬春，徐美青，等.全胸腔鏡肺葉切除與傳統開胸肺葉切除的臨床對比[J].臨床肺科雜志，2011，16 (2):230-232.

[8] Boffa DJ，Allen MS，Grab JD，et al.Data from The Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery database: the surgical management of primary lung tumors[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2008，135(2):247-254.

[9] 劉文輝，石桂葆.胸部手術后早期低氧血癥的危險因素分析[J].臨床肺科雜志，2011，16(1):106-107.

Clinical efficacy and safety evaluation of video-assisted thoracoscopic lobectomy for early stage non-small cell lung cancer

KANQi-wei
(DepartmentofThoracicSurgery，MeishanPeople’sHospital，Meishan100142，China)

Objective To evaluate the clinical effect and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy (VATS) in the treatment of early stage non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods One hundred and eighteen patients with early stage NSCLC were divided into VATS group (n= 64) and conventional thoracotomy group (n= 54) according to the operation approaches.The intraoperative and postoperative conditions，the postoperative chemotherapy，the complications occurrence and survival rate were compared between the two groups.Results the operation time in the VATS group was longer than that in the conventional thoracotomy group.However，the bleeding and drainage were less，and drainage time and hospitalization time were shorter than those in the conventional thoracotomy group.In addition，analgesic use rate in the VATS group was lower that in the conventional thoracotomy group (allP< 0.05).There was no significant difference in postoperative chemotherapy，complications and survival rate between the two groups (P> 0.05).Conclusion VATS operation in the treatment of early NSCLC is short，postoperative recovery is fast，and the effect is accurate and safe.It is worthy of clinical application.

Video-assisted thoracoscopic surgery； Lobectomy； Non small cell lung cancer； Curative effect

R655.3

A

1672-6170(2017)03-0061-03

2016-09-23；

2016-11-24)