應用錐形束CT和全景片預測下頜阻生磨牙拔除后下齒槽神經損傷的比較

彭 敏

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都 610072)

應用錐形束CT和全景片預測下頜阻生磨牙拔除后下齒槽神經損傷的比較

彭 敏

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院口腔科，四川 成都 610072)

目的 比較錐形束CT(CBCT)和口腔全景片對下頜阻生磨牙拔除后下齒槽神經損傷的預測效果和對術中神經管暴露的預測效果。方法 選取下頜第三磨牙阻生患者86例(牙)，均為全景片顯示阻生牙與下頜神經管接近，有中度下頜神經管損傷風險，隨機分為兩組各43例(牙)，分別依據CBCT和全景片圖像預測下齒槽神經術后損傷情況和在拔牙術中的暴露情況。結果 CBCT組和全景片組各有1例患者出現術后感覺異常，兩組之間差異無統計學意義。CBCT組的神經暴露預測準確率為56%，全景片組為35%，差異有統計學意義(P=0.029)。結論 對于有“中度”神經損傷風險的下頜第三磨牙拔除術，CBCT在預測術后神經損傷方面的效果并不優于全景片，但對術中神經管暴露的預測效果較好。

錐形束CT；全景片；下齒槽神經

下頜第三磨牙拔除作為口腔頜面外科常規手術，可能導致下齒槽神經(IAN)和舌神經損傷而致神經功能紊亂或麻木。文獻報道，永久IAN損傷率為0.4%～13.4%[1]，舌神經損傷率為0% ～11%[2]。有研究[3]就此定義過下齒槽神經管和下頜第三阻生磨牙的解剖關系和X射線片指征。但是出現X射線片指征并不表示牙根和神經管解剖關系密切[4]。有研究認為運用CBCT獲得下齒槽神經的三維圖像信息更利于降低神經損傷風險[5]。Tantanapornkul等[6]發現CBCT比全景片能更準確預測下齒槽神經的術中暴露。而Ghaeminia 等[7]結論相反。此外，術中神經管暴露并非術后神經損傷的必然條件。因此，本試驗的主要目的是評價CBCT的術前預測神經損傷效果和觀察者基于CBCT和全景片預測神經管術中暴露風險的準確率的比較，以期為臨床CBCT的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3～6月于我院門診口腔科就診，有1～2顆下頜第三阻生磨牙需要拔的除患牙86例，均為全景片顯示為“中度”下齒槽神經損傷風險牙。所有患者年齡≥ 18歲，均經口腔全景片牙片進行風險評估：無風險指放射片上根尖與神經管完全無關聯，高風險指放射片上有明顯下齒槽神經束損傷指征，中度風險包括所有排除無風險和高風險的第三磨牙。隨機選擇其中43例進行CBCT拍照。

1.2 方法 所有患者分別于術前和術后7天接受拔牙側唇部和頦部神經感覺功能的評價，通過Semmes-Weinstein 觸痛測試儀來測定：患者在試驗中閉眼，感知到測試刺激時舉手。記錄8個最大值和8個最小值并計算平均分值。在5和11后進行2次空白對照測試。如果被測試對象在空白測試中無感覺，則繼續測試。如有感覺，停止測試并詢問是哪種刺激，然后重新測試。所有測試由2名標準化測試者進行。術前由2名觀察者對阻生牙的CBCT、全景片圖像進行兩次評估，根據第三磨牙和神經管的位置關系進行評分，預測下齒槽神經會否出現術中暴露。出現其中一項圖像指征：牙根變黑、神經管的皮質邊緣中斷或神經管分叉為1分，出現兩項為2分，出現三項為3分；無指征為0分。1分及以上認為有神經暴露可能[8]。由另一名口腔外科醫師常規拔除第三磨牙，醫師通過術中直接觀察牙槽窩來判斷并記錄下齒槽神經管暴露情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。用Cohen’sκ值檢驗觀察者自身前后對照一致性和觀察者間對照一致性。

2 結果

2.1 術后7天唇和頦部的感覺異常情況比較 兩組術后感覺評分差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。CBCT組患者出現術后感覺紊亂1例，全景片組出現1例，均于3個月內好轉。此外，CBCT組還有1例出現術后味覺減退，于1周內好轉。

表1 兩組術前與術后感覺評分比較(分)

2.2 觀察者基于CBCT和全景片圖像預測下齒槽神經術中暴露的準確率 表2顯示，觀察者2的自身前后對照一致性百分比(87%)高于觀察者1(67%)，且Cohen’s κ(0.7)表明其客觀可信度高。對該名觀察者，CBCT組的神經暴露預測準確率為56%，靈敏度95%，特異度35%。全景片組預測準確率為35%，靈敏度93%，特異度7%。如表3所示。參考標準為拔牙醫師在術中實際所見。

表2 觀察者自身前后對照一致性比較

3 討論

據報道下頜第三阻生磨牙拔除時神經管暴露導致術后感覺異常的風險可以通過術前圖像預測來降低。在本試驗中，有2例患者出現術后感覺異常。1例在全景片組，1例在CBCT組。但在輕觸感覺測試中并沒有發現其測試前后有明顯差異。可能2例患者雖然出現術后神經紊亂，但并沒有完全失去知覺。或神經紊亂的程度較大，但不在輕觸測試法的可測試范圍之內。另有研究報道，術后觸覺缺失不一定會顯示在測試結果中。

由于費用和放射劑量原因，CT通常不作為阻生第三磨牙的放射檢查方式[9]。Sanmartí-Garcia等[10]報道CT不能降低低位第三磨牙拔除時的下齒槽神經損傷風險。Tantanapornkul 等[6]指出CBCT用于拔牙術中神經管暴露的診斷準確性顯著優于全景片。Ghaeminia等[7]結論相反。需要注意的是這兩個試驗的納入患者都是神經損傷的高風險患者。本試驗選擇了中度風險的病例，因為對于有明顯神經管關聯的病例再采用CBCT成像不僅經濟浪費且對高風險的病例拔牙，臨床上很難獲得患者的知情同意。基于本試驗，CBCT在中度神經損傷風險的患者中對于神經管暴露的預測準確率偏低，但仍然顯著高于全景片。

本試驗僅局限于第三磨牙拔除的一個較為特殊的指征：唇部或頦部的神經異常，因為該癥狀對患者和醫生而言是最嚴重的拔牙并發癥。在進一步試驗中還應包括其他指征，如術后疼痛、腫脹、三叉神經痛等。

基于本試驗可知，CBCT在預測術后神經損傷方面的效果并不優于全景片。但兩種方法對于術中神經管暴露的準確預測有顯著差異，CBCT預測術中神經暴露的效果優于全景片。這提示我們，第三磨牙的外科拔除作為外科常規操作，外科操作技術是影響最終結果的主要因素。

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Comparison of prediction effect of inferior alveolar nerve sensory disturbance between cone beam computed tomography and panoramic radiography

PENG Min

(Department of Oral Medicine，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To compare the predictive effects of the sensory disturbances of inferior alveolar nerve(IAN) after removal of impacted mandibular third molars and IAN exposure during surgery between cone beam computed tomography(CBCT) and panoramic radiography(PAN).Methods Eighty-six patients with impacted third molars in close relation to the IAN as determined by PAN and judged as a “moderate” risk of IAN damage were divided into CBCT and PAN groups.The sensory disturbances of the IAN after teeth removal and the IAN exposure at surgery were evaluated with CBCT and PAN，respectively.Results Postoperative sensory disturbances occurred in one patient in the CBCT group and one patient in the PAN group.There were no significant differences between the two groups.However，correct diagnostic rates of neurovascular bundle exposure at the extraction of impacted teeth were 56% and 35% by CBCT and PAN，respectively.The differences were statistically significant(P=0.029).Conclusion CBCT was not superior to PAN in predicting postoperative sensory disturbances but was superior in predicting IAN exposure during third molar removal in cases judged as having “moderate” risk.

Cone beam computed tomography(CBCT)； Panoramic radiography； Inferior alveolar nerve

R782.11；R445.4

A

1672-6170(2017)01-0095-03

2016-04-26；

2016-08-13)