內(nèi)鏡經(jīng)食管黏膜下隧道切除術(shù)預(yù)防性使用抗生素的研究*

包崇舉，許良璧

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，貴陽 550004)

內(nèi)鏡經(jīng)食管黏膜下隧道切除術(shù)預(yù)防性使用抗生素的研究*

包崇舉，許良璧△

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心，貴陽 550004)

目的 評價內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(STER)治療食管黏膜下腫瘤(SMT)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的臨床價值。方法 將確診為食管SMT行STER治療的19例患者分成試驗(yàn)組(n=9)和對照組(n=10)。試驗(yàn)組患者術(shù)前0.5 h預(yù)防性使用抗生素頭孢替安2 g，對照組不使用。記錄術(shù)前和術(shù)后48.0 h內(nèi)最高體溫；監(jiān)測術(shù)前，術(shù)后12、24、48 h血常規(guī)及術(shù)前、術(shù)后12 h C反應(yīng)蛋白和血清降鈣素原的變化情況。結(jié)果 兩組術(shù)后12 h白細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 STER手術(shù)治療食管SMT圍術(shù)期不預(yù)防性使用抗生素是安全的。

食管腫瘤；黏膜；內(nèi)窺鏡檢查；食管黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)；圍術(shù)期；抗生素

食管黏膜下腫瘤(submucosal tumor，SMT)是指來源于食管黏膜層以下各層組織的腫瘤，最為常見的是平滑肌瘤，其次是間質(zhì)瘤，較為少見的有平滑肌肉瘤。隨著胃鏡和超聲內(nèi)鏡的普及使用，其檢出率得到了明顯提升[1-2]。但對于其處理方式爭議較多，多數(shù)文獻(xiàn)報道傾向于早期切除，傳統(tǒng)的治療方法主要是外科手術(shù)[3-4]。切除良性食管SMT近年主要選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[5]和內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)等消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，但這些傳統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)一旦發(fā)生穿孔后果較嚴(yán)重[6-10]。2011年，Xu等[11]提出了內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)，并在國際上率先將其應(yīng)用于食管賁門部SMT的切除。目前對于STER的研究多數(shù)只局限于技術(shù)本身，圍術(shù)期是否應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的臨床研究。由于食道并非無菌管腔，大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于參照外科手術(shù)切口分類而預(yù)防性地使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。但是近年來，濫用抗生素使細(xì)菌耐藥情況形勢嚴(yán)峻，抗感染治療面臨著越來越大的難題。本研究旨在通過隨機(jī)對照的方法，評價食管SMT行STER手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的臨床價值，為STER手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年2月本院確診為食管SMT行STER手術(shù)的患者19例，分為兩組。試驗(yàn)組男5例，女4例，年齡(44.00±14.74)歲，腫瘤大小(2.22±0.47)cm，手術(shù)時間(70.33±14.85)min，術(shù)后住院時間(4.16±0.97)d。對照組男5例，女5例，年齡(44.80±12.87)歲，腫瘤大小(2.17±0.56)cm，手術(shù)時間(64.30±17.58)min，術(shù)后住院時間(4.34±1.18)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲；(2)術(shù)前均通過超聲內(nèi)鏡等檢查方法確診為SMT，具有內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證[12]；(3)無凝血功能異常及嚴(yán)重心、腦、肺疾病等內(nèi)鏡診療手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)前一周內(nèi)使用過抗生素治療；(2)在術(shù)前準(zhǔn)備的過程中出現(xiàn)院內(nèi)感染征象；(3)長期大量吸煙及患有慢性阻塞性肺病；(4)合并有如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征等疾病；(5)需要服用激素治療。本研究通過了本院倫理委員會審批，且術(shù)前所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 所有接受試驗(yàn)的患者按手術(shù)的先后排序，奇數(shù)患者分至試驗(yàn)組，偶數(shù)患者分至對照組。試驗(yàn)組術(shù)前30 min開始靜脈滴注2.0 g頭孢替安作為預(yù)防性使用抗生素，對照組則不使用，兩組患者術(shù)后如果沒有治療性使用抗生素明確指征均不使用抗生素治療。根據(jù)有可能影響STER術(shù)后感染發(fā)生的因素(腫瘤大小、手術(shù)時間、固有肌層完全破損)，對是否預(yù)防性使用抗生素的兩組患者再次進(jìn)行亞分組。統(tǒng)計分析試驗(yàn)組和對照組間體溫、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP) 和血清降鈣素原(PCT)的變化情況。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測點(diǎn) (1)體溫(腋溫)：每4小時測量1次體溫，記錄手術(shù)前、后48 h內(nèi)最高體溫,以體溫大于37.2 ℃為發(fā)熱。(2)血常規(guī)：手術(shù)前、后12、24、48 h白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例。(3)手術(shù)前、后12 h CRP(>10 mg/L)、PCT(>0.5 μg/L)的患者比例。

1.2.3 研究步驟 (1)患者入院前12 h開始禁食，記錄受試者體溫，采集靜脈血，用于檢測血常規(guī)、CRP和PCT。(2)手術(shù)方法：患者全部采取左側(cè)臥位，氣管插管全身麻醉。手術(shù)操作步驟相關(guān)文獻(xiàn)已有報道[11]，主要包括：①黏膜切開；②建立黏膜下隧道暴露腫瘤；③完整切除腫瘤；④關(guān)閉隧道入口。內(nèi)鏡清洗消毒均按《衛(wèi)生部軟式內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范(2004版)》清洗、消毒，所有治療耗材均為一次性使用。(3)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時間、切除腫瘤大小，切除腫瘤全瘤送檢，追蹤記錄病理結(jié)果。(4)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征及并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)術(shù)后12、24、48 h再次采集受試者靜脈血，用于檢測血常規(guī)、CRP和PCT。(6)術(shù)后禁食2～3 d，行胸部CT檢查。術(shù)后第3～4天，若患者無發(fā)熱、胸腹痛、嘔血等情況，開始恢復(fù)冷流質(zhì)飲食，觀察患者無異常表現(xiàn)后給予出院。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 (1)出血：所有患者僅有少量出血或無出血，予止血鉗處理后出血停止，無1例出現(xiàn)遲發(fā)性出血。(2)術(shù)后感染：對照組1例患者因術(shù)后12 h白細(xì)胞計數(shù)為18.55×109/L，術(shù)后24 h內(nèi)最高體溫39.1 ℃，血培養(yǎng)陽性(為草綠色鏈球菌)，胸部CT檢查未見異常，對頭孢替安敏感，予頭孢替安2 g，3 d抗感染治療后體溫及白細(xì)胞降至正常，術(shù)后第7天觀察無異常后出院。術(shù)后24 h胸部CT檢查無一例發(fā)生肺炎、食管漏、縱隔或胸腔感染等并發(fā)癥。術(shù)后感染發(fā)生率為5.3%(1/19)。(3)氣腹：試驗(yàn)組1例患者腫瘤位于賁門部，因術(shù)中固有肌層缺損而出現(xiàn)氣腹，經(jīng)腹部穿刺放氣后保守治療，患者未出現(xiàn)明顯不適。發(fā)生率為5.3%(1/19)。(4)皮下氣腫：試驗(yàn)組和對照組各有1例發(fā)生縱隔和皮下氣腫，患者無明顯不適癥狀，經(jīng)保守治療2 d后完全吸收。發(fā)生率為10.52%(2/19)。

2.2 主要觀察指標(biāo)

2.2.1 體溫 兩組術(shù)前體溫均正常，術(shù)后所有患者均有發(fā)熱，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

2.2.2 血液白細(xì)胞計數(shù) 兩組術(shù)后白細(xì)胞均有不同程度升高，但12～48 h后逐漸恢復(fù)至正常或接近正常。兩組術(shù)后12 h白細(xì)胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血液白細(xì)胞計數(shù)比較

2.2.3 血液中性粒細(xì)胞百分比 兩組術(shù)前、術(shù)后血液中性粒細(xì)胞百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組中性粒細(xì)胞(>75%)比較結(jié)果[n(%)]

2.2.4 CRP 試驗(yàn)組CRP>10 mg/L患者術(shù)前1例(11.11%)，術(shù)后12 h 7例(77.78%)；對照組CRP>10 mg/L患者術(shù)前1例(10.00%)，術(shù)后12 h 8例(80.00%)。兩組間術(shù)前、后12 h CRP>10 mg/L的患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2.5 PCT 試驗(yàn)組PCT>0.5 μg/L患者術(shù)前0例，術(shù)后12 h 1例(11.11%)；對照組PCT>0.5 μg/L患者術(shù)前0例，術(shù)后12 h 1例(10.00%)。兩組間術(shù)前、后12 h PCT>0.5 μg/L的患者比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 亞分組 通過對比分析發(fā)現(xiàn)，在所有亞分組中，兩組間各觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 術(shù)后兩組間亞分組各觀察指標(biāo)比較結(jié)果(P值)

-:表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

多項研究報道STER手術(shù)對食管SMT的治療是安全有效的[13-15]。但圍術(shù)期是否該預(yù)防性使用抗生素國內(nèi)外尚缺乏相關(guān)的研究。有學(xué)者認(rèn)為在內(nèi)鏡手術(shù)治療中一旦暴露食管固有肌層，發(fā)生術(shù)后縱隔、皮下氣腫和術(shù)后感染的風(fēng)險就會明顯升高[16]。主要原因是：(1)口咽部及食道存在大量固有細(xì)菌，在胃鏡及器械反復(fù)進(jìn)出過程中會攜帶大量細(xì)菌進(jìn)入隧道；(2)內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范中胃鏡屬于非滅菌性醫(yī)療器械，對于有創(chuàng)性操作可能會引起感染；(3)在建立黏膜下隧道及腫瘤剝離過程中反復(fù)沖洗及充氣可能使細(xì)菌通過開放的血管斷端或組織進(jìn)入血液；(4)當(dāng)腫瘤起源于固有肌層向腔外生長時，腫瘤的完整切除可能導(dǎo)致固有肌層缺損而使胃鏡攜帶的細(xì)菌進(jìn)入縱隔。此外，由于食管SMT病變部位的特殊性，STER手術(shù)切口可參照外科手術(shù)切口分類而相當(dāng)于Ⅱ、Ⅲ類切口，而Ⅱ類切口及部分Ⅲ類切口是外科臨床上圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證。但在STER手術(shù)中針對參照外科的Ⅱ、Ⅲ類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素尚無任何指南和共識，也沒有大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。因此，在臨床治療過程中普遍主張STER手術(shù)及類似手術(shù)借鑒外科消化道相同部位的手術(shù)預(yù)防性使用抗生素，在預(yù)防性使用抗生素后，現(xiàn)有報道術(shù)后感染的發(fā)生率為0%～8%[11,13-14,17-18]。但是近年來，濫用抗生素使細(xì)菌耐藥情況形勢嚴(yán)峻，抗感染治療面臨著越來越大的難題。由于STER手術(shù)不是經(jīng)皮膚切口，相對外科而言，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，抗生素的預(yù)防性使用又不能完全參照外科手術(shù)的指南。因此，本研究以此為出發(fā)點(diǎn)，提出STER手術(shù)治療食管SMT圍術(shù)期是否該預(yù)防性使用抗生素的命題進(jìn)行研究。

本研究通過觀察術(shù)前及術(shù)后體溫、外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、CRP及PCT的變化，結(jié)合可能影響術(shù)后感染的危險因素如腫瘤大小、手術(shù)時間、固有肌層破損情況綜合分析，結(jié)果顯示STER手術(shù)治療食管SMT術(shù)前用與不用抗生素兩組間各觀察指標(biāo)變化沒有明顯差異。術(shù)后感染方面，僅對照組有1例患者出現(xiàn)感染征象，血培養(yǎng)陽性(為草綠色鏈球菌)，對頭孢替安敏感，經(jīng)靜脈滴注頭孢替安2 g治療3 d后體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常。所有患者術(shù)后24 h胸部CT檢查無一例發(fā)生肺炎、食管漏、縱隔或胸腔感染等并發(fā)癥。草綠色鏈球菌為人體內(nèi)重要的正常細(xì)菌，主要分布于口腔、咽喉部、食管等部位，該例患者術(shù)中出血相對較多(約30 mL)，腫瘤切除后固有肌層無破損，術(shù)中行隧道內(nèi)反復(fù)沖洗，考慮可能為細(xì)菌經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面血管斷端入血感染所致敗血癥。

體溫長期以來作為臨床上最簡便、最常用的預(yù)測可能發(fā)生感染的參考指標(biāo)之一，超過37.2 ℃可認(rèn)為有發(fā)熱，本研究對照組和試驗(yàn)組所有患者術(shù)后體溫均有升高，以低熱為主，除1例證實(shí)有術(shù)后感染的患者體溫為39.1℃外，其余所有患者體溫均在12～48 h內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常或接近正常。這與外科清潔手術(shù)術(shù)后一過性體溫升高的情形大體相似，與是否預(yù)防性使用抗生素?zé)o關(guān)。術(shù)后非感染性發(fā)熱在外科非常常見，多見于手術(shù)反應(yīng)熱和手術(shù)吸收熱，最高溫度一般不超過38 ℃，通常都能自行恢復(fù)，必要時給予患者物理降溫和補(bǔ)液治療即可。眾所周知，當(dāng)發(fā)生感染時，白細(xì)胞中所占比例最多的中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞會迅速聚集，表現(xiàn)為外周血液白細(xì)胞數(shù)量的升高。本試驗(yàn)中術(shù)后兩組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均有升高，但都在12～48 h后呈下降趨勢，可能是術(shù)后一過性菌血癥的原因，鑒于術(shù)后12 h對照組白細(xì)胞升高較試驗(yàn)組明顯，可能是術(shù)前預(yù)防性使用抗生素抑制了血中細(xì)菌數(shù)量。CRP主要由肝臟細(xì)胞合成，當(dāng)發(fā)生細(xì)菌性感染時，CRP值可升高，常用于細(xì)菌性感染的診斷及評估患者對于抗生素治療的療效。本研究中，兩組大多患者術(shù)后均有CRP升高，手術(shù)的創(chuàng)傷修復(fù)和一過性菌血癥也是使其升高的主要原因。在如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及食管靜脈曲張?zhí)自⒂不委煹认瘍?nèi)鏡治療中，術(shù)后均有報道存在程度不同的一過性菌血癥[19-22]，一過性菌血癥通常不會引起明顯的臨床癥狀，大多不需要抗生素干預(yù)治療，靠自身免疫系統(tǒng)很快就可將其清除。但STER術(shù)后目前沒有關(guān)于術(shù)后一過性菌血癥的研究報道，由于食道是有菌管腔，黏膜切口和隧道內(nèi)創(chuàng)面血管的暴露，都會為細(xì)菌提供入血的機(jī)會。

綜上所述，在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范操作的基礎(chǔ)上，STER手術(shù)治療食管SMT圍術(shù)期不預(yù)防性使用抗生素是安全的。術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可降低術(shù)后12 h白細(xì)胞的升高。但鑒于本研究為單中心研究，樣本量較少，如有條件和其他單位合作，釆取隨機(jī)、大樣本、前瞻性的研究，可提高結(jié)論的可靠性。

[1]陳廣俠，姜葵，王邦茂，等．超聲內(nèi)鏡對上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價值[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(1)：55-58．

[2]Landi B,Palazzo L.The role of endosonography in submucosal tumours[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2009,23(5):679-701.

[3]Rijeken E,Kersting CM,Senninger N,et al.Esophageal resection for giant leiomyonm:report of two cases and a review of the literature[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):623-629.

[4]Wang BY,Liu CC,Shih CS.Theoracosopic enucleation of a gastrointestinal stromal tumor of the esophagus[J].Thorac Cardiovasc Surg,2011,59(3):190-192.

[5]Shi Q,Zhong YS,Yao LQ,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of esophageal submucosal tumors originating from the muscularis propria layer[J].Gastrointest Endosc,2011,74(6):1194-1200.

[6]周平紅，姚禮慶，徐美東，等．消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療[J]．中國醫(yī)療器械信息，2008,14(10)：3-5.

[7]孫會會，陳瑩，許樹長，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在上消化道相關(guān)病變的應(yīng)用[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(8)：799-804．

[8]洪捷敏，林琪，尹雪，等．內(nèi)鏡黏膜下剝離或挖除術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤[J]．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25(3)：260-261．

[9]曾斌，戴勇，廖愛軍，等．超聲內(nèi)鏡診斷食管黏膜下腫瘤并行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的療效觀察[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2012，18(9)：942-945．

[10]楊維忠，溫必盛，賴雪珍，等．內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)治療食管固有肌層腫瘤12例[J]．世界華人消化雜志，2010，18(33)：3569-3571．

[11]Xu MD,Cai MY,Zhou PH,et al.Submucosal tunneling endoscopic resection:a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos)[J].Gastrointest Endosc,2012,75(1):195-199.

[12]Walsh RM,Ponsky J,Brody F,et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J].Gastrointest Surg,2003,7(3):386-392.

[13]閔寒，陳志榮，龔菲，等．內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)治療源于固有肌層食管黏膜下腫瘤的回顧性分析[J]．世界華人消化雜志，2014，22(7)：915-919．

[14]Gong W,Xiong Y,Zhi F,et al.Preliminary experience of endoscopic submucosal tunnel dissection for upper gastrointestinal submucosal tumors[J].Endoscopy,2012,44(3):231-235.

[15]焦春花，楊樹平，李學(xué)良，等．經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)治療食管中下段黏膜下腫瘤的初步探索[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(30)：2388-2391．

[16]Tamiya Y,Nakahara K,Serikawa O,et al.Pneumomediastinum a frequent but minor complication is during esophageal endoscopic submucosaldissection[J].Endoscopy,2010,42(1):8-14.

[17]Huang LY,Cui J,Wu CR,et al.Endoscopic full-thickness resection and laparoscopic surgery for treatment of gastric stromal tumors[J].World J Gastroenterol,2014,20(25):8253-8259.

[18]Ye LP,Zhang Y,Mao XL,et al.Submucosal tunneling endoscopic resection for small upper gastrointestinal subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer[J].Surg Endosc,2014,28(2):524-530.

[19]王楠鈞，令狐恩強(qiáng)，翟亞奇，等．經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)術(shù)后一過性菌血癥發(fā)生率的臨床研究[J/CD]．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2013，6(6)：430-435．

[20]Itaba S,Iboshi Y,Nakamura K,et al.Low-frequency of bacteremia after endoscopic submucosal dissection of the stomach[J].Dig Endosc,2011,23(1):69-72.

[21]Kato M,Kaise M,Obata T,et al.Bacteremia and endotoxemia after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasia:pilot study[J].Gastric Cancer,2012,15(1):15-20.

[22]Bonilha DQ,Correia LM,Monaghan M,et al.Prospective study of bacteremia rate after elective band ligation and sclerotherapy with cyanoacrylate for esophageal varices in patients with advanced liver disease[J].Arq Gastroenterol,2011,48(4):248-251.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.031

貴州省科技支撐計劃(黔科合SY字[2013]3009號)。 作者簡介：包崇舉，(1985-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事消化內(nèi)鏡診斷與治療方面研究。△

，E-mail:gzxlb@sina.com。

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1671-8348(2017)15-2110-04

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