局部應用氨甲環酸對全髖關節置換術失血量及安全性療效研究

王 建，李業海，徐俊杰

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院骨二科，安徽巢湖 238000)

局部應用氨甲環酸對全髖關節置換術失血量及安全性療效研究

王 建，李業海△，徐俊杰

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院骨二科，安徽巢湖 238000)

目的 研究局部應用氨甲環酸(TXA)對減少全髖關節置換術(THA)失血量及安全性療效。方法 選取2014年11月至2016年3月該院骨科收治的63例初次行單側THA患者為研究對象，隨機分為2組，A組37例，B組26例。A組于手術縫皮結束后關節腔引流管內注入2.0 g TXA(溶于10 mL生理鹽水)。B組于手術縫皮結束后關節腔引流管內注入同等量的生理鹽水。比較兩組患者置換前和置換后24、48、72 h血紅蛋白、紅細胞壓積，術后失血量，輸血量，輸血人數，以及置換前和置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間、下肢深靜脈彩超。結果 A組患者置換后24、48、72 h血紅蛋白、紅細胞壓積、術后失血量、輸血量、輸血人數均明顯優于B組，比較差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組置換前和置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間、下肢深靜脈彩超比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 局部應用TXA可以明顯減少THA圍術期的失血量且不增加下肢深靜脈血栓形成風險。

氨甲環酸；關節成形術，置換，髖；出血；全髖關節置換；失血量；安全性

全髖關節置換術(THA)是髖關節外科疾病的有效治療方案，但術后出血量較大，且手術患者大多是老年患者，手術后常出現皮下淤血，感染率增高，這將降低手術滿意度。即便可用止血藥物降低圍術期出血量，但應用止血藥物同時會增加深靜脈血栓形成風險，這將間接引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)或腦梗死風險急劇增加，甚至導致死亡。THA被認為是圍術期失血量大，輸血率較高的手術，對機體易帶來不利影響，加重身體多器官功能負擔[1]。即使術后可通過輸血來補充血容量，但目前國內血源緊張，且輸血后可能出現一系列并發癥。因此，如何控制輸血率，解決患者術后失血量大，且不增加深靜脈血栓形成風險成為亟待解決的問題。因靜脈應用氨甲環酸(TXA)僅部分藥物能夠到達髖關節關節腔，而且會激活全身纖溶系統，增加了深靜脈血栓形成風險。而局部應用TXA，可理論上避免靜脈應用可能帶來的全身并發癥。且席少華等[2]研究局部與靜脈應用TXA對全膝關節置換術(TKA)圍術期失血量比較中得出：局部應用TXA能明顯減少手術出血量及降低輸血量。而吳科榮等[3]發現TKA關節腔內注射TXA可有效減少術后出血量及輸血率,同時并不增加深靜脈血栓形成風險。基于這種優勢，本研究通過關節腔內局部打入TXA對減少THA出血量的作用，研究觀察TXA止血的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2016年3月本院骨科收治的股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死行THA患者63例，用隨機數字法將其分為TXA組(A組)和生理鹽水組(B組)。A組37例，男12例，女25例，年齡(64.38±5.21)歲；B組36例，男10例，女26例，年齡(63.24±4.69)歲。納入標準：股骨頸骨折或股骨頭無菌性壞死并行初次單側THA患者。排除標準：行雙側全髖關節置換、THA后翻修、類風濕關節炎行全髖關節置換者；患有糖尿病、腦梗死、PE、惡性腫瘤、感染性疾病、周圍神經血管疾病者；術前應用抗凝劑、血小板(<150×109/L)、血紅蛋白(<90 g/L)者；有其他嚴重內科疾病。兩組患者置換前年齡、男女比例、BMI、血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積、纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及下肢深靜脈彩超是否形成血栓，比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者手術均由同一組醫師完成，均采用后外側切口入路，逐步切皮，分離筋膜，打開肌肉，切開關節囊，直至暴露髖關節。擺鋸截去股骨頸，取頭器取下股骨頭，清除髖臼內和周圍殘存及增生組織，髖臼挫逐步加深髖臼，選擇合適假體安裝。繼而擴髓，安柄，檢查松緊度滿意。沖洗，用愛昔邦線采用Kessler縫合方法加強縫合后關節囊及軟組織。置引流管后，逐層縫合傷口。所有手術均在90 min內完成。A組于手術結束縫皮后，將2 g TXA溶于10 mL生理鹽水注射液打入關節腔引流管中；B組打入10 mL生理鹽水。兩組置換后均夾閉引流管，于2 h后放開。于術后48 h拔除，術后6 h均行肝素抗凝(每晚1次)至出院。術后24、48、72 h均行血常規及血凝檢查，術后48 h行雙下肢深靜脈彩超檢查。

1.2.2 測量指標 (1)分別記錄兩組術后24、48、72 h血紅蛋白量、紅細胞壓積，失血量、輸血人數(血紅蛋白低于80 g/L患者予以輸血，男性患者血紅蛋白糾正至110 g/L以上，女性患者糾正至90 g/L以上)，輸血量，置換前及置換后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，置換前及置換48 h后對比下肢深靜脈彩超是否形成深靜脈血栓。 (2)記錄術中切開用生理鹽水的沖洗量，吸引器吸引液體量，術中使用紗布前后增加的質量。(3)記錄術后返回病房后引流瓶引流量。

1.2.3 失血量計算方法 總失血量=術中吸引器吸引液體量-使用生理鹽水沖洗量+術中使用紗布增加的質量+術后引流瓶引流量。顯性失血量=術中失血量+術后引流瓶引流量+術中使用紗布增加的質量。隱性失血量=總失血量-顯性失血量。

2 結 果

所有患者手術順利。A組術后血紅蛋白值、紅細胞壓積明顯高于B組(P<0.01)，見表1。A組術后總失血量、引流瓶引流量、隱性失血量、輸血量、輸血人數均明顯少于B組(P<0.05)，見表2。兩組術后24、48、72 h纖維蛋白原、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間及術后是否形成下肢深靜脈血栓比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。A組2例發生無癥狀下肢深靜脈血栓，1例發生有癥狀下肢深靜脈血栓。B組2例發生無癥狀下肢深靜脈血栓，0例發生有癥狀下肢深靜脈血栓，均經嚴格溶栓治療，未發生嚴重并發癥。所有患者手術切口均Ⅰ期愈合，術后10 d拆線后出院。

表1 兩組術后血紅蛋白及紅細胞壓積比較

表2 兩組術后失血量比較

表3 兩組術后血凝狀態相關指標比較

續表3 兩組術后血凝狀態相關指標比較

3 討 論

3.1 TXA的作用機制及特點 TXA是一種人工合成的抗纖溶藥物，其化學名稱是反式對氨甲基環己甲酸，相對分子質量為157.2。其藥代動力學研究表明，它在人體組織內的排泄器官是腎臟，在健康人體內單次注射1 000 mg血漿峰濃度可達60 μg/μL，藥物半衰期為1.9 h，3 h后的排泄為55%，24 h排泄90%，血清抗纖溶性可保持7～8 h。在組織內維持高達17 h的時間。現已被廣泛應用臨床治療和臨床實踐。Alshryda等[4]分析及研究表明，TXA能顯著降低圍術期輸血率及輸血量。Georgiadis 等[5]對414例患者回顧性研究中發現，TXA明顯減少輸血量的同時并不增加血栓形成的風險。Gill等[6]的研究表明，術前應用TXA能夠平均減少術中出血104 mL，術后出血172 mL，總失血量289 mL。抑肽酶停用之后的替代藥物即為TXA，在國內已被廣泛用于臨床減少手術出血。因其分子結構與賴氨酸相似，可競爭性阻抑纖溶酶在纖維蛋白上的吸附，阻止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，從而達到止血目的。而局部應用TXA可有效減少圍術期失血量且理論上避免了可能的全身并發癥。同時，局部應用更加便捷且可減輕患者經濟負擔。

3.2 TXA的安全性及止血效果 TXA理論上最可能發生的不良反應是發生深靜脈血栓形成。這也是骨科髖部及下肢大手術是否應用抗纖溶藥物廣泛討論的話題。但目前根據其作用機制，并未明顯增加纖維蛋白的合成，也未導致使用TXA的患者出現血液高凝狀態。Yang等[7]分析表明，使用TXA組與安慰劑組患者發生深靜脈血栓及PE的可能性比較差異無統計學意義(P>0.05)。TXA在臨床上有很好的耐受性，試驗中沒有發現血流動力學的改變、凝血、感染和過敏反應等。經查閱國內外大量文獻后，發現應用TXA止血的安全性很高，并未發現重大并發癥，其中這些報道支持其安全有效[8-11]。TXA作為抑肽酶停用之后的替代藥物，在國內臨床手術止血中越來越多地被應用。

3.3 術后出血的影響因素

3.3.1 隱性失血 有文獻顯示，隱性失血量為總失血量與顯性失血量及術后引流瓶的差值，占總失血量的一半以上[12]。通過試驗，使用放射性標記紅細胞的方法來檢測手術失血紅細胞去向，結果發現術后大部分標記的紅細胞進入了組織間隙，并沒有參加機體體液循環進入血液，進而引起患者血紅蛋白的持續降低，導致術后貧血。THA術后患者皮膚及皮下組織常出現淤青，可累及髖部周圍，甚至大腿下段及腰部。這其實就是淤積在關節腔內的血液通過肌肉組織深入皮膚及皮下組織。

3.3.2 術中致使紅細胞破壞 術中不可避免地會使手術區域組織損傷，而損傷的組織可產生的毒性氧自由基而致使紅細胞損傷。究其原因，主要是由氧自由基影響紅細胞的Na+-K+-ATP酶，進而使紅細胞膜的通透性改變，Na+、水分子進出紅細胞膜致使紅細胞腫脹、破碎。另外，一些患者使用術中自體血回輸，這些回輸的紅細胞中很多是破碎的紅細胞，輸入人體后是無效輸血。從而增加隱性失血，這也是THA術后患者貧血的一個原因。

3.3.3 年齡 行THA的患者大多為老年患者，其各種功能差，圍術期失血風險高。而老年患者由于其細胞老化，當面臨骨科大手術出血量急劇增加時。因其造血系統代償能力差，機體大量失血后將不能有效代償。術后血液淤積在組織間隙中不能進入體液循環，此時的隱性出血將誘發術后貧血。而術后常規使用低分子肝素抗凝，這又將加重隱性失血量。

3.3.4 截骨面滲血 由于THA創傷大，致使截骨面增加，而術中很少對截骨面滲血處理，這樣也在一定程度上增加術后出血量。

3.3.5 假體類型 在THA中，使用生物型人工關節時，在使用髖臼銼磨銼髖臼中髖臼會出現活動性出血，而應用骨水泥假體時可減少手術出血。但應用骨水泥假體時需等待骨水泥變硬，增加手術時間，也可能增加手術出血。因此，假體類型對手術出血量產生一定影響。

基于上述理論，本設計研究兩方面問題，即TXA的止血有效性及其藥用安全性，應用TXA止血的用量及其應用的安全性需找到一個最佳平衡點。現已有大量文獻報道，在髖、膝關節置換術中廣泛使用TXA止血，使用方法有靜脈滴注、關節腔灌注、肌內注射等。Wong等[13]建議把1.5 g或3.0 g TXA溶于100 mL生理鹽水中于術后5 min靜脈滴注。而Molloy等[14]把TKA(TKA)患者進行了使用TXA對照，一組進行靜脈給藥，另一組進行術中創面局部用藥。研究發現，兩組TKA患者應用TXA減少術后出血方面無差異。基于國內外研究情況，本院骨科采用的是將2.0 TXA溶于10 mL生理鹽水于術后局部打入關節腔。本方法取得了很好的止血效果，且安全性很高，對患者術后康復取得了重要保障。因而證實了局部應用TXA能明顯有效減少THA的圍術期失血量，也證實了其應用的安全性。

本研究尚存在不足：(1)為小樣本臨床研究，仍需大量臨床樣本證實。(2)本研究為局部應用TXA，理論上避免了靜脈應用可能帶來的全身并發癥，但未與靜脈應用比較，需得到臨床證實。

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Effect of topical application of tranexamic acid on blood loss and safety of total hip arthroplasty

WangJian,LiYehai△,XuJunjie

(SecondDepartmentofOrthopaedicsChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Chaohu,Anhui238000,China)

Objective To study the effect of topical application of tranexamic acid (TXA) in total hip arthroplasty (THA).Methods A total of 63 patients with unilateral THA were enrolled in this study from November 2014 to March 2016.All patients were randomly divided into group A(n=37) and group B(n=26).Group A was injected with 2.0 g TXA (dissolved in 10 mL saline) in the joint cavity tube after the end of the surgical dressing.Group B injected the same amount of saline.The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion,blood transfusion and replacement of 24,48,72 h after the replacement,24,48 and 72 h after fibrinogen,prothrombin time and activation of part of the thromboplastin time,lower extremity deep vein ultrasound between the two groups were compared.Results The hemoglobin,hematocrit,postoperative blood loss,blood transfusion and blood transfusion were significantly better in group A than those in group B at 24,48 and 72 h after replacement(P<0.05).There was no significant difference in fibrinogen,prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups before and after replacement for 24,48,72 h(P>0.05).Conclusion The local application of TXA group can significantly reduce the THA perioperative blood loss without the increase of the risk of deep vein thrombosis.

tranexamic acid;arthroplasty,replacement,hip;hemorrhage;total hip replacement;blood loss;security

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.016

王建(1990-)，在讀碩士，主要從事創傷與關節方面研究。△

，E-mail:13805656090@163.com。

R687.4

A

1671-8348(2017)15-2063-03

2016-11-20

2017-01-08)