鼓膜置管或鼓膜穿刺對腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎的影響*

朱 珠，鄭國璽，李 琦，石秋蘭，周洪根，方如平

(1.南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科，南京 210008；2.西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外病院，西安 710004)

鼓膜置管或鼓膜穿刺對腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎的影響*

朱 珠1，鄭國璽2，李 琦1，石秋蘭1，周洪根1，方如平1

(1.南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科，南京 210008；2.西安交通大學第二附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外病院，西安 710004)

目的 探討耳內鏡下鼓膜穿刺或鼓膜置管聯合鼻內鏡下腺樣體切除對保守治療無效的兒童分泌性中耳炎的影響。方法 選取112 例南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻喉科2013 年7 月至2015 年 8 月經藥物保守治療無效的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒，分為 3 組，A組38例(68耳)行鼻內鏡下腺樣體切除術，B組37例(60耳)行鼻內鏡下腺樣體切除加鼓膜穿刺術，C組37例(59耳)行鼻內鏡下腺樣體切除加鼓膜切開置管術。觀察并比較3組患兒術后的臨床治療效果、中耳積液時間、術后復發情況及并發癥發生率。結果 3組術后3個月總有效率均較術后1周有所提高(P<0.05)，B、C兩組在術后1周及術后3個月其總有效率均高于A組(P<0.05)，而C組在術后3個月總有效率也明顯高于B組(P<0.05)。3組患兒術后1年聽覺腦干誘發電位(ABR)閾值及ABRⅠ波潛伏期均較術前有所降低(P<0.05)，B、C組術后1周及術后1年ABR 變化均低于A組(P<0.05)。術后C組中耳積液時間與復發率均小于A、B組(P<0.05)，A組并發癥發生率低于B、C組(P<0.05)。結論 鼓膜置管聯合鼻內鏡下腺樣體切除術能有效提高患兒聽力，不但能縮短中耳積液時間，還能有效減少復發率。

中耳炎，伴滲出液；腺樣體切除術；鼓膜；導管插入術；鼓膜置管；鼓膜穿刺；鼻內窺鏡

分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)是以中耳腔積液(非血液或腦脊液)為主要病理特征，并伴有聽力下降的非化膿性炎性疾病[1]。SOM在兒童中的發病率很高,治療不及時可能會嚴重地影響兒童言語能力和智力的發育[2-3]。其發病機制尚未完全明確，但腺樣體肥大目前被公認為是導致兒童SOM發病的主要原因之一[4-5]。本研究對南京醫科大學附屬兒童醫院耳鼻咽喉科收治的112例SOM，同時伴有腺樣體肥大患兒的不同治療方式進行研究，現報道如下。

表1 3組患兒一般資料比較

ABR：聽覺腦干誘發電位。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2015年8月在該科確診的數據完整的SOM伴腺樣體肥大患兒112例(187耳)，其中男62例，女50例；年齡2～8歲，平均(5.1±1.3)歲；平均病程(8.3±2.1)個月。納入標準：(1)臨床表現為鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸，伴有聽力下降、反復間斷性耳痛或耳閉塞感病史；(2)耳內鏡檢查見鼓膜呈粉紅色或琥珀色，鼓膜內陷(可見錘骨柄突出，光錐變短、變形或消失)或向外隆凸,部分可見液平面和(或)氣泡影,鼓氣耳鏡下見鼓膜的活動度消失或下降；(3)聲導抗檢查示“B”型或“C”型(負壓水平超過-200 0 Pa)，鐙骨肌反射未引出；(4)聽覺腦干誘發電位(ARB)檢查能引出Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波,但閾值升高,Ⅰ波潛伏期延長,Ⅰ～Ⅴ 波間期正常；(5)術前經電子鼻內鏡檢查，患兒伴有腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口或伴周圍黏膜腫脹，鼻咽側位片檢查證實存在腺樣體肥大[腺樣體/鼻咽腔(A/N)≥0.6%]。排除標準：(1)除鼻咽部腫瘤、腦膜腦膨出、頭部或中耳外傷引起的SOM；(2)有先天性唇腭裂，先天性纖毛功能障礙綜合征，先天性或后天性免疫缺陷疾病及特殊過敏體質；(3)有慢性化膿性中耳炎史、耳毒性藥物史、耳聾家族史、中內耳畸形史、噪音暴露史等其他耳部病史；(4)有精神病史，認知障礙、嚴重的肝腎功能障礙等。

全部入選病例在住院前均通過規范化治療(如鼻噴激素加口服黏液促排劑，或者急性期患兒加用短時間內抗生素治療) 3個月以上無效，術前向其家長講明病情及治療方案并簽訂知情同意書的前提下，分為3組：A組38例患兒(68耳)行鼻內鏡下腺樣體切除術；B組37例患兒(60耳)行鼻內鏡引導下腺樣體切除并同時行鼓膜穿刺術；C組37例患兒(59耳)行鼻內鏡監視下腺樣體切除并同時行鼓膜切開置管術。3組患兒在病程長短、病情、年齡組成及性別構成等方面相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 112例患兒均在氣管插管靜脈復合全身麻醉下行腺樣體切除。患兒取仰臥位，肩下墊簿枕使頭后仰，放置Davis開口器，經鼻放置吸痰管牽拉軟腭擴大鼻咽部，經口在70°鼻內鏡(Henke-Sass Wolf GmbH，德國)監視系統下充分顯露腺樣體、咽鼓管管口及圓枕、后鼻孔、鼻咽的頂壁及側壁。利用電動切割器(山東德州市新方向醫學光學醫療器械有限公司，中國)和同步吸引將腺樣體組織吸割切除并吸除，術中保持吸切鉆開口始終朝向腺體，自上而下逐步進行，將咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口周圍的腺樣體組織盡量切除干凈，并同時注意勿損傷正常組織，以免術后造成咽鼓管咽口瘢痕狹窄。創面予棉球壓迫止血，如有活動性出血予等離子止血。B組和C組患兒耳內鏡監視下分別行患耳鼓膜穿刺抽液和鼓膜置入中耳通氣管。

B組37例患兒(60耳)先行外耳道消毒，在耳內鏡(Wolf，德國)下用鼓膜切開刀于鼓膜前下象限作弧狀切口，以微型吸引器伸入鼓室吸出鼓室黏稠液體，并用糜蛋白酶加地塞米松沖洗鼓室腔。C組37例患兒(59耳)在B組手術程序上，原穿刺孔處用鼓膜置管器植入“T”型硅膠通氣管，乙醇棉球填塞外耳道口防止感染。術后1周內每天更換外耳道口棉球，1周后取出。

3組術后常規抗生素治療1周及稀化黏素口服治療兩周[6-7]，禁止外耳道滴水及滴藥。術后1個月內每周復查，2～6個月每月復查，鼓膜置管組患兒約6個月后拔管。電耳鏡檢查鼓膜恢復情況，觀察通氣管位置，檢查通氣管是否阻塞、移位或脫落，有無分泌物等，并復查ABR(GN 0tometrics A/S，丹麥)、聲導抗鼓室圖(Maico，德國)，以了解術后聽力恢復情況。6個月以上每3個月復查，術后隨訪1年。

1.2.2 療效評定標準[8]痊愈：患兒臨床癥狀消失(耳鳴消失，無耳悶塞感)，聽力基本恢復正常(聽閾值小于或等于25 dB)，鼓膜標志恢復正常，聲導抗鼓室圖恢復至A型，鐙骨肌反射正常引出。有效：患兒臨床癥狀較前減輕，聽閾值降低10～15 dB，鼓膜內陷不明顯，聲導抗鼓室圖由B型轉為C型，或由C型轉為A型或C型曲線鼓室峰壓值較術前增加，As型曲線聲順值較前增加；鐙骨肌反射可引出且反射閾較前減小但未達到正常。無效：臨床癥狀無明顯改善，聽力無提高(聽閾值無明顯降低或降低10 dB以下)，鼓膜明顯內陷，或鼓膜膨隆可見中耳腔內明顯積液，聲導抗鼓室圖無變化，鐙骨肌反射無法引出。總有效率=(痊愈+有效)/(痊愈+有效+無效)×100%。

2 結 果

2.1 3組患兒術后療效比較 121例患兒均成功完成手術。B組患兒鼓膜切開后均可見少許黏液樣液體流出，個別病例中耳積液為黏稠態；C組行負壓吸引中耳積液后均順利置管。術后1周，A、B、C組的總有效率分別為61.76%、78.33%、83.05%；術后3個月，3組有效率分別為73.53%、83.33%、98.31%。與A組相比，B、C兩組總有效率在術后1周(χ2=8.832、12.516，P<0.05)及術后3個月(χ2=18.712、22.861，P<0.05)均明顯高于A組；B組與C組相比，術后1周兩組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=1.712，P>0.05)，術后3個月C組總有效率高于B組(χ2=7.358，P<0.05)。3組術后3個月與術后1周相比，各組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=11.185，P<0.05)，見表2。

2.2 3組患兒術前、術后ABR結果比較 A、B、C組患兒術后1周的ABR 閾值及ABRⅠ波潛伏期分別與術前相比，比較差異無統計學意義(P>0.05)，3組患兒術后1年與術前相比，各組患兒ABR的變化均低于術前ABR 閾值及ABRⅠ波潛伏期，比較差異均有統計學意義 (ABR閾值t=-11.332、-12.679、-17.538,P<0.05；ABRⅠ波潛伏期t=-3.223、-4.121、-6.612,P<0.05)。與A組相比，B、C組術后1周ABR 閾值及Ⅰ波潛伏期均低于A組(ABR閾值t=-14.452、-18.276,P<0.05；ABRⅠ波潛伏期t=-5.261、-3.773,P<0.05) ，術后1年B、C組ABR變化與A組相比差異有統計學意義[(ABR閾值t=-23.525、-31.246,P<0.05；ABRⅠ波潛伏期t=-7.655、-6.251,P<0.05) ]，B組與C組ABR的變化相比，術后1周(ABR閾值t=-0.177,ABRⅠ波潛伏期t=-1.622)及術后1年(ABR閾值t=-0.881,ABRⅠ波潛伏期t=-1.972)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 各組術后1周與術后3個月治療效果比較

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與B組比較；c：P<0.05，與術后1周比較。

表3 3組手術患兒術前、后ABR變化

a：P<0.05，與同組術前比較；b：P<0.05，與A組比較。

表4 3組術后中耳積液時間、復發率及并發癥發生情況比較

a：P<0.05，與A組比較；b：P<0.05，與B組比較。

2.3 3組中耳積液時間、復發率及并發癥情況比較 A組中耳積液時間明顯大于B、C組(t=7.454、9.932,P<0.05)，其復發率也高于B、C組(χ2=4.572、12.086，P<0.05)；C組中耳積液時間及復發率均低于B組(P<0.05)。并發癥：3組主要體現在聽力下降、中耳繼發感染、鼓膜穿孔不愈及鼓室硬化，未出現咽鼓管損傷、出血、耳鳴、鼻咽反流、鼻咽狹窄、軟腭癱瘓、感音神經性耳聾、膽脂瘤等。 3組并發癥發生率分別為4.41%、11.67%、13.56%。A組并發癥發生率低于B、C組(χ2=5.578、7.532，P<0.05)，而B組與C組并發癥發生率之間差異無統計學意義(χ2=1.653，P>0.05)，見表4。

3 討 論

SOM伴腺樣體肥大是少兒的常見疾病，臨床表現以鼻塞、夜間打鼾、呼吸暫停并伴有聽力下降為主要特征，其在發病上存在著一定的因果聯系[9]。SOM其中耳積液(非血液或腦脊液)的產生，多是因為增生的腺樣體壓迫鼻咽兩側壁的咽鼓管咽口致使咽鼓管阻塞，另外增生的腺樣體中肥大細胞增多，炎癥介質引起的局部炎癥反應可影響咽鼓管黏膜，從而嚴重導致咽鼓管生理功能的紊亂。如若在并存炎癥的前提下，鼻咽部中含有的病原微生物或毒素的分泌物可逆流至中耳腔，引發SOM的產生，并導致耳痛、耳悶、耳鳴及聽力下降等癥狀[10]。因此，治療兒童SOM同時行腺樣體切除術，有助于咽鼓管功能的恢復，是一種有效的治療途徑，能夠有效地改善術后的復發率、感染率。

鼓膜置管是目前廣泛應用于中耳引流及平衡鼓室內外氣壓的方法，中耳通氣管不僅可以起到臨時咽鼓管的功能,還有助于咽鼓管功能的恢復[11]。但是作為一種有創治療手段，其術后可引起中耳感染、鼓室硬化、鼓膜穿孔不愈及聽力下降等并發癥[12]，臨床上對于SOM患兒是否需要置管尚未達成一致。2015 年谷麗等[13]研究結果表明，SOM患兒的生活質量在鼓膜置入通氣管后得到了顯著提高，尤其在聽力方面的改善表現的更加明顯。本研究的手術指征為SOM經上述保守治療3個月仍有聽力減退和其他癥狀。所有患兒均先行腺樣體切除術，本研究中采用經口鼻內鏡下腺樣體切除，手術視野清楚、操作性強，可避免擦傷鼻腔，減少鼻腔粘連的機會，直視下操作避免損傷咽鼓管咽口，徹底清除腺樣體組織，還可以減少因瘢痕引起的術后開放性鼻音，具有手術不良反應小，出血易止，術后反應輕，癥狀緩解徹底，復發概率小等特點[14]。本研究將手術患兒分為3組，結果顯示3組患兒術后3個月各組總有效率均高于術后1周，腺樣體切除聯合鼓膜穿刺患兒(B組)、腺樣體切除聯合鼓膜置管患兒(C組)在術后1周及術后3個月其總有效率均高于單純腺樣體切除患兒，術后1周B組、C組總有效率無明顯差異，術后3個月C組總有效率高于B組，說明術后1周至3個月患兒出現良性轉歸，分析其原因可能是腺樣體肥大合并SOM患兒切除肥大腺樣體后明顯促進了咽鼓管功能的恢復，術后3個月總有效率有所提高。但是，因為兒童咽鼓管本身的解剖特點，其咽鼓管周圍肌肉及附著于咽鼓管軟骨的肌肉長度均較成人短，其肌肉收縮力量也相對成人薄弱，可導致咽鼓管長期無效主動開放或管腔持續的塌陷狀態，即使行鼓膜穿刺術抽除積液，穿刺孔一般1周內愈合，中耳腔仍存在負壓，也是導致術后有效率低于置管組的原因。本研究結果顯示術后3個月鼻內鏡下腺樣體切除聯合鼓膜置管手術有效率明顯優于其他兩組，證明鼓膜植入中耳通氣管不僅能持續引流中耳腔內的積液，同時也能恢復中耳內、外氣壓的平衡，消除了中耳腔內負壓狀態，逐漸使咽鼓管及中耳功能恢復正常。

本研究ABR結果顯示，術后1年3組患兒術后聽力均有改善，腺樣體切除聯合置管或穿刺在術后提高患兒聽力方面與單純腺樣體切除術相比有明顯優勢。C組中耳積液時間、復發率均小于A、B組，B、C組其術后并發癥發生率相當，除術后感染因素外，鼓膜穿孔為最常見的并發癥，分析原因可能與鼓膜切開的位置、置入通氣管的類型、置管時間長短及患者本身體質有關。雖然單純腺樣體切除手術患兒耳部并發癥少，但中耳積液、復發率及聽力恢復等方面并沒有表現出明顯的優勢。在有效控制和避免并發癥發生的情況下，C組有效率、聽力恢復情況、復發率均優于A、B組。

綜上所述，SOM會損害患兒的聽力，影響兒童語言功能的發育，尤其嬰幼兒罹患中耳炎極可能直接影響聽力，給患兒帶來終身的影響，因此應當早期診斷，盡早采取治療措施，縮短病程。腺樣體切除聯合鼓膜置管術治療保守治療無效的兒童SOM，手術安全性高，能夠使患兒的聽力得到有效改善，對患兒的創傷小，手術治愈率高，中耳積液時間短，復發率低，值得臨床推廣和應用。

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Effect of tympanostomy tube insertion or tympanocentesis on transnasal endoscopic adenoidectomy in the treatment of pediatric patients with secretory otitis media*

ZhuZhu1,ZhengGuoxi2,LiQi1,ShiQiulan1,ZhouHonggen1,FangRuping1

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology,Children’sHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu210008,China;2.DepartmentofOtorhinolaryngology,SecondHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi710004,China)

Objective To discuss the tympanic membrane puncture or tympanostomy tube under endotoscope combined with adenoidectomy under nasal endoscopy on the influence of invalid conservative treatment of pediatric secretory otitis media.Methods A total of 112 cases of secretory otitis media with invalid conservative treatment were selected in the department of otorhinolaryngology of children′s hospital of Nanjing Medical University from July 2013 to August 2015．They were divided into three groups,the group A of 38 cases(68 ears)underwent transnasal endoscopic pure adenoidectomy;the group B of 37 cases(60 ears)underwent transnasal endoscopic adenoidectomy combined with tympanocentesis;the group C of 37 cases(59 ears)underwent tympanostomy tube insertion.The clinical treatment effect,the period of middle ear effusion,postoperative recurrence and complication were observed and compared.Results The total effective rate of the 3 groups was improved after 3 months (P<0.05);the total effective rate in group B and group C at one week and 3 months after operation were higher than those of group A(P<0.05);and the total effective rate in group C at 3 months after operation was significantly higher than that of group B (P<0.05).The level of auditory brainstem evoked potential (ABR) and the latency of ABR wave Ⅰ latency were decreased at 1 year after operation(P<0.05);the ABR changes in group B and group C at 1 week and 1 year after operation were lower than those in group A (P<0.05).The incidence of recurrence rate and the period of middle ear effusion in group C were lower than those in group A and B (P<0.05).The incidence of complication of group A was lower than those of group B and group C(P<0.05).Conclusion Using tympanostomy tube combined with adenoidectomy under endoscope can improve the children with hearing,which not only can shorten the time of the middle ear effusion,but also effectively reduce the recurrence rate.

otitis media with effusion；adenoidectomy；tympanic membrane；catheterization;tympanostomy tube insertion;tympanocentesis;nasal endoscopy

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.009

國家自然科學基金資助項目(81271068)；高等學校博士學科點專項科研基金資助項目(20120201110060)；南京市醫學科技發展專項資金資助項目(YKK13134);南京醫科大學科技發展基金資助項目(2012NJMU059)。 作者簡介：朱珠(1985-)，住院醫師，碩士，主要從事耳聾及聽力學基礎與臨床方面研究。

R764.2

A

1671-8348(2017)15-2041-04

2016-11-20

2017-01-08)