基于參與觀察法的給藥護理中斷事件調查分析*

付愛麗,魯安康,鄭賀英,陳桂芝,吳 爽△

(1.河北省唐山市工人醫院 063015;2.華北理工大學，河北唐山 063000)

·臨床護理·

基于參與觀察法的給藥護理中斷事件調查分析*

付愛麗1,魯安康1,鄭賀英2,陳桂芝2,吳 爽2△

(1.河北省唐山市工人醫院 063015;2.華北理工大學，河北唐山 063000)

護理中斷事件(nursing iterruptions，NI)是指在規定的時間角色和環境中，護理人員在為患者提供符合倫理規范的護理服務過程中，所遇到的突然發生、打斷或延緩當前事務、分散接收者注意力的外來行為[1]。國內關于NI的研究處于剛起步階段，相關實證研究非常缺乏。本研究采用參與觀察法，對唐山市某三甲醫院在給藥護理服務過程中的NI進行調查，描述和分析NI的發生頻率、來源、性質和影響，并提出相應的干預措施，以期為國內其他醫院控制NI及其危害，保證患者安全提供經驗和啟示。

1 對象與方法

1.1 研究對象與調查對象 研究對象為唐山市某三甲醫院護士在給藥護理過程中發生的NI，其中給藥護理服務包括醫囑處理、藥物配置和給藥執行3個環節。調查對象為該院提供給藥護理服務的護士。根據護理部提供的護理績效考核結果，將全院各臨床科室分為3個等級，每個等級抽取2個臨床科室；每個樣本臨床科室隨機抽取醫囑處理、藥物配置和給藥執行護士各2人作為調查對象。

1.2 調查工具 調查工具為“給藥護理服務過程中的護理中斷事件發生情況登記表”，主要調查內容包括NI的來源、次數、性質和結局4部分。根據Linda等[2]提出的NI分類，將NI的來源分為7種類型，(1)環境：如辦公電話、電腦、打印機、儀器設備、呼叫器等；(2)患者：如患者不配合護理工作，對疾病、護理及費用存在疑問而進行反復咨詢；(3)家屬：如家屬的突發事件；(4)醫師：如醫師臨時增加醫囑；(5)護士同事：如護士之間的交接與交流；(6)護士自身：如私人電話、身體不適、喝水、如廁、焦慮；(7)其他人員：如朋友、領導、工勤人員及外來人員。根據Jett和George的分型方法，將NI的性質分為4種類型，(1)侵擾型：指由他人造成的不在預期之內的，妨礙或干擾護理工作連續性，最終導致護士停止護理工作的外來行為；(2)分心型：指NI主要給護士造成心理上的干擾，當收到與當前護理工作不相關的外部刺激或次要活動時，護士的注意力不能充分集中到主要工作上，或者完全離開當前應指向的事物而轉移到無關事物上；(3)矛盾型：指個人期望與當前相關任務及個人感知不一致性的行為，尤其發生在個人期望與外界環境明顯不一致時；(4)毀損型：指護理工作中有計劃或自發性發生的，打斷護理工作連續性，或毀壞主要護理工作流程的行為。

根據Linda等的研究，將NI的結局分為2種類型，(1)積極型結局：指對護理程序能產生正向影響，及時終止和避免不良事件的發生；(2)消極型結局：指可造成護理程序中斷，并至少滿足以下一項條件暫停當前的護理工作而轉移到其他事物；暫時性丟失關于應執行護理工作的短期記憶；增加護理人員工作負荷；造成用藥錯誤。

1.3 調查方法 采取參與觀察法收集本研究所需要的各種資料。由在該院各臨床科室實習的護理專業本科生擔任觀察員，并在觀察實施前進行統一培訓。采用一對一的形式，由觀察員對醫囑處理、藥物配置和給藥執行護士進行直接觀察，并填寫NI發生情況登記表。每個給藥護理環節連續觀察14 d。為了保障用藥安全，在觀察過程中，若觀察員發現給藥錯誤隱患，則給予及時提醒或糾正。

1.4 統計學處理 應用Epidata3.0軟件建立數據庫，將NI登記表中的數據錄入數據庫。采用SPSS19.0對資料進行統計描述和分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 給藥護理過程中NI的發生頻率 觀察員對本院6個科室36名護士的醫囑處理、藥物配置和給藥執行環節的觀察累計4 032人次，每名護士的平均觀察時長為112 h。調查結果發現，在給藥護理過程中，NI共發生27 821人次，平均每人每小時(6.9±1.9)次。其中，醫囑處理環節的NI發生12 786人次，平均每人每小時(9.5±2.3)次；藥物配置環節的NI發生4 972人次，平均每人每小時(3.7±1.2)次；給藥執行環節的NI發生10 063人次，平均每人每小時(7.5±2.1)次。經統計學檢驗，3個環節NI的發生次數差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.2 給藥護理過程中NI的來源 給藥護理過程中的NI主要來源于環境(占24%)、家屬(占24%)、護士同事(占16%)和醫師(占15%)，四者約占全部NI的80%。從給藥護理的三個環節來看，醫囑處理環節中最主要的NI來源是環境(占34%)，而藥物處置和給藥執行環節中最主要的NI來源均是家屬，分別占NI總數的32%和31%。3個環節NI來源的差異具有統計學意義(P<0.01)。

表1 給藥護理過程中NI的來源及構成差異[n(%)]

2.3 給藥護理過程中NI的性質 從NI的性質來看，給藥護理過程中的NI主要以侵擾型(占45%)和分心型(占27%)為主。醫囑處理、藥物配置和給藥執行環節中均是以侵擾型NI為主，分別占NI總數的44%、61%和37%。3個環節NI性質構成的差異具有統計學意義(P<0.01)。

表2 給藥護理過程中NI的性質及構成差異[n(%)]

2.4 給藥護理過程中NI的結局 從NI導致的結局來看，給藥護理過程中NI產生的結局以消極型為主(占90%)，醫囑處理、藥物配置和給藥執行環節中NI產生的結局也均以消極型為主，分別占NI總數的87%、88%和96%。3個環節NI結局的差異具有統計學意義(P<0.01)。

表3 給藥護理過程中NI的結局及構成差異[n(%)]

2.5 給藥護理過程中NI的消極型結局 進一步調查發現，在25 159次消極型結局中，最主要的類型是增加工作量(占63%)，其次是暫停當前工作(28%)。3個環節NI消極型結局類型的差異具有統計學意義(P<0.01)。進一步調查發現，給藥錯誤隱患共發生296次，由于觀察者的及時提醒和糾正，給藥錯誤事件并未真正發生。發生給藥錯誤隱患時，護士正在執行的主要護理任務分別是醫囑處理、給藥執行和藥物配置。給藥錯誤隱患的主要來源分別是患者(占42%)、醫生(占25%)和家屬(占17%)。

表4 消極型NI的類型及構成差異[n(%)]

3 討 論

3.1 給藥護理過程中NI的發生頻率較高，來源較多 Alain等[3]通過對14項護理工作的回顧研究發現，NI的發生頻率為每小時6.7次。Freeman等[4]通過對護士用藥過程的觀察研究發現，NI的發生頻率為每人每小時3.29次。本研究發現，該院給藥護理過程中，NI的發生頻率為每人每小時6.9次，處于較高水平。NI的發生頻率較高與護理站是開放性和綜合性的服務窗口有關[5]。護士在臨床實踐中扮演多種角色，除了處理醫囑外，護士還需要接受患者及家屬關于疾病和費用等方面的咨詢、接聽辦公電話和呼叫鈴、處理電腦和打印機等設備的故障、護士之間的交接與交流工作等，因此在給藥護理服務過程中易于發生NI。此外，醫生醫囑錄入錯誤和臨時變更用藥醫囑也是NI的重要來源。本研究發現，該院給藥護理過程中的NI主要來源是環境、家屬和護士同事。由于該院各科的病床使用率均超過100%，臨床科室護士配置相對不足，每名護士的工作量相對較大是NI發生頻率較高的原因。調查發現，三個給藥護理服務環節的NI發生頻率存在差異，其中藥物配置環節的NI發生率最低，這可能與治療室相對封閉和獨立相關，不容易受到外界的影響。

3.2 給藥護理過程中的NI以侵擾型為主 本研究發現，醫囑處理、藥物配置和給藥執行環節中的NI均是以侵擾型為主，分別占NI總數的44%、61%和37%，這與Linda等[2]的發現較為類似(侵擾型NI占59.3%)。由于NI的發生妨礙或干擾了護理工作的連續性，最終導致護士停止護理工作的外來行為。有研究表明，侵擾型NI的結局主要取決于NI的內容和性質、護士的心態、如何解決NI等因素。

3.3 給藥護理過程中的NI易造成消極型結局，甚至是給藥錯誤 本研究發現，給藥護理過程中的NI產生的結局以消極型為主(占90%)，且發生給藥錯誤隱患共296次。這與Lisa等[6]的發現較為類似(占88.9%)。美國醫學研究所發現，NI嚴重降低了護理人員的工作效率，并威脅到護理質量和患者安全[7]。NI會造成護士丟失部分護理步驟，導致護理操作錯誤。有研究發現，約50%的給藥錯誤是護理步驟丟失造成的，其中22%由NI引起。根據Mcdaniel等[8]的前瞻記憶理論，由于被突然出現的事情打斷，護士很容易忘記或很難恢復到從事和或即將從事的護理工作。即使能恢復，也會從已做過的某一步驟重新開始或跳過某一步驟，影響到正在從事或將要從事的護理工作。為了恢復到之前的狀態，護士需要非常努力重建中斷前的記憶，但可能會使錯誤、重復和省略的概率大大增加。總之，NI能影響護士的當前記憶，破壞工作流程的連續性，甚至會導致給藥錯誤。

3.4 給藥護理過程中NI的控制措施 為避免NI導致的護理不良事件，不僅要了解NI的發起者、接收者，還要挖掘系統方面原因，系統設計錯誤的防范機制，減少人犯錯誤的環境和機會。要加強護士及護理管理人員NI意識的培養，強化NI的防范和管理意識。給護士創造安靜的工作環境，規范護士的執業行為，加強護理管理，減少各種來源的NI。按照危害級別將NI進行分類，建立有效的信息溝通渠道和應急管理機制。通過多層次培訓平臺，提高護理人員對NI的理解和應對能力。健全護患之間的信息溝通機制，增強患者和家屬對NI的認識。完善NI的糾錯和善后機制，總結經驗教訓，有效預防NI的再次發生。

國內關于NI的研究處于剛起步階段，相關實證研究非常缺乏。今后應采用參與觀察法、問卷調查和深入訪談等方法，對醫院各科室的護理工作進行系統、全面調查，明確影響消極型結局的關鍵環節，并開展干預性研究，為提高護理質量，保證患者安全提供理論和現實依據。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.048

教育部人文社科基金項目(14YJAZH004)。 作者簡介：付愛麗(1978-)，本科，主管護師，主要從事護理管理方面的研究。△

，E-mail:wushuang198555@126.com。

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