損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理中的應用

廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨輝，余建英，楊 柳

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所關節四肢外科 400042)

·經驗交流·

損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理中的應用

廖淑梅，路星辰，熊 雁，董晨輝，余建英，楊 柳

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所關節四肢外科 400042)

目的 探討損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理中的可行性與效果。方法 對2010年1月至2014年12月該科收治的53例90歲以上髖部骨折患者實施手術損害控制(DCS)。采用改良生理學和手術嚴重性評分系統及大坪醫院骨科老年患者手術風險評分系統術前對患者進行風險評估，患者均接受了1～4次風險評估。評估后35例患者72 h內手術，為早期手術組； 18例患者5～10 d手術，為延遲手術組。對兩組患者進行分組護理，早期手術組采用第一時間的疼痛控制，醫護一體化的期望值管理，快速康復理念的功能鍛煉；延遲手術組采用多學科模式營養支持，積極的心肺功能鍛煉，力所能及的功能鍛煉。比較兩組患者術后住院時間、ICU住院時間、住院期間并發癥發生率，觀察分組護理的效果。結果 兩組術后住院時間、術后ICU住院時間、住院期間并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。53例患者均達到了手術目的，出院前能借助助行器下床行走。結論 對90歲以上髖部骨折患者在圍術期護理中實施手術損害控制是有效的。

髖骨折；90歲以上；手術損害控制；分組護理

損害控制理論最初主要用于治療嚴重多發傷患者且具有降低術后不良事件發生的風險等優點，現被外科醫師廣泛承認并應用[1-2]。近年來，本科王愛民等[2]在損害控制基礎上提出，高齡、年幼或原有嚴重基礎疾病者應選擇損害控制技術。為確保骨科高齡老年患者手術的順利進行，本科室提出了“手術損害控制(damage control of surgery，DCS)”的理念。即指需要手術治療的老年患者因其臟器儲備功能差，對常規手術的耐受能力不足，圍術期易出現并發癥甚至有死亡危險，為此而采取的一種相對安全、可以接受的治療措施。2010年1月至2014年12月本科室應用手術損害控制技術救治90歲以上髖部骨折患者53例，筆者根據手術損害控制的結果將患者實施分組護理，取得很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年12月本科室收治的90歲以上髖部骨折患者共53例，年齡(92.43±2.70)歲(90～102歲)。男16例，女37例，男女比例1∶2.3。受傷原因：平地行走時摔傷35例，高處跌落(座椅、床鋪等)12例，如廁時摔傷6例。股骨頸骨折48例，假體周圍骨折4例，股骨轉子下骨折1例。傷前生活能力評分(Activities of Daily Living,ADL)(65.58±8.96)分(45～90分)，60分及以下(生活能力中度以上功能障礙)者18例；基礎疾病(3.85±1.97)種(0～6種)，3種以上基礎疾病患者38例(71.7%)，5種以上原發病患者16例(30.2%)，高血壓患者23例(43.4%)，呼吸系統疾病患者20例(37.7%)，心源性疾病患者18例(33.9%)，糖尿病患者12例(22.6%)。

1.2 手術損害控制方法 患者入院后用改良生理學和手術嚴重性評分系統[3](P-POSSUM)及大坪醫院骨科老年患者手術風險評分系統(DORSSSP)術前對患者不斷進行手術風險評估，根據評估結果決定手術時機。本科室王愛民等利用生理學和手術嚴重性評分系統[4](POSSUM)、P-POSSUM、DORSSSP自行研發了一個軟件系統，將患者術前生理因素相關數據輸入后即得出并發癥率和病死率。符合以下條件者可行手術治療：(1)ORSSSP預計病死率均小于20%；(2)POSSUM預計并發癥率小于80%；(3)OSSUM預計病死率小于15%。根據評估結果一部分患者在72 h內手術；一部分行支持治療，每2天評估1次，5～10 d手術。在采取以上措施的同時，制訂個性化的手術及護理方案，若能夠耐受手術打擊則一期手術，若不能則分期手術(先用石膏或牽引的方式穩定髖部骨折，避免疼痛刺激加重應激反應，待病情平穩后再給予二期“確定性手術”[5])，根本目的為簡化手術，降低大手術所致的“二次打擊”[6]；術后根據具體情況決定是否進入ICU復蘇，最后進入下一階段的康復訓練或治療。該組患者在不同階段均接受了1～4次風險評估。首次評估可以手術4例，剩余49例給予全身支持治療。第2次風險評估49例，可以手術18例，剩余31例繼續給予全身支持治療。第3次風險評估31例，可以手術13例，剩余18例繼續給予全身支持治療。第4次風險評估18例，可以手術18例。 72 h內手術35例，為早期手術組；5～10 d手術18例，為延遲手術組。麻醉方式以神經阻滯麻醉或硬腰聯合麻醉為主。手術方式均為人工髖關節置換。

1.3 護理方法 根據損害控制的不同階段采取分組護理。

1.3.1 早期手術組

1.3.1.1 第一時間的疼痛控制 疼痛是骨科疾病的首發及共有癥狀，采用0～10級計量制數字評定量表評估骨折引起的疼痛，該組患者靜息痛一般為5～7分，為重度疼痛，運動痛達到9～10分，為疼痛無法忍受，并伴有其他癥狀。病房開展疼痛規范化管理，制訂了相應的鎮痛方案，根據患者病情不同有個性化鎮痛方案。該組患者入院后因做各種檢查需要搬動，所以在入院第一時間進行疼痛控制非常重要。對患者進行全面評估后根據疼痛評分與經管醫生一起，實施疼痛干預措施。實施非藥物治療，幫助患者采取舒適臥位，根據骨折類型做皮牽引；合理安排集中檢查，盡可能減少搬動；小便失禁的患者留置尿管。同時實施藥物治療，入院第一天檢查集中，予帕瑞昔布40 mg，每日2次；第二天術前準備，搬動少，疼痛減輕，患者心理也逐漸放松，給予口服止痛藥，每日2～3次，使疼痛評分小于或等于3分。

1.3.1.2 醫護一體化的期望值管理 患者期望值是指患者在就診前對醫療機構寄予的期待和愿望的程度。入院后，筆者通過評估工具對患者的手術風險、術后并發癥的發生及預后情況進行評估，從而獲得客觀科學的數據，再與家屬溝通，讓家屬做到心中有數，決定是否做手術，是否接受手術存在的風險；同時醫護人員也了解患者及家屬的期望值。在整個診療期間，醫護勤溝通，了解每一步的治療、護理目的和效果，避免醫護不一致的現象發生。因為每個因素的變化都會引起患者期望值的浮動，從而導致患者期望值的不確定性。通過醫務人員的有效引導，使患者的期望值趨于合理，得到患者及家屬的理解和配合，創造能夠兌現的患者及家屬的期望值，提高患者及家屬的滿意度，同時使患者及家屬主動積極地配合治療、護理，從而調動患者的主觀能動性，提高患者對治療、護理的依從性，促進康復。

表1 53例90歲以上髖部骨折手術患者術后并發癥發生率[n(%)]

1.3.1.3 快速康復理念的功能鍛煉 髖部骨折的老年患者做手術的目的是使患者盡快恢復站立或行走，改善患者全身機能，減少或消除長期臥床的并發癥，降低1年期病死率。早期手術組的患者全身情況相對較好，具備早期下床的身體條件。快速康復外科理念已經應用于許多領域，也將此理念用于髖、膝關節置換術圍術期的管理[7]，最重要的是讓患者及家屬了解和接受，從而配合。筆者從營養、麻醉、功能鍛煉等各個方面制訂快速康復的治療計劃，由主管醫生和責任護士做患者及家屬的健康教育，讓他們積極地參與計劃的實施，同時根據患者自身的耐受力調整運動強度。該組患者術后24～48 h內拔除引流管、拔除尿管，術后2～3 d做下床前的適應性訓練，術后2～4 d下地行走。

1.3.2 延遲手術組

1.3.2.1 多學科模式營養支持 根據評估結果，該組患者必須積極治療基礎疾病，糾正各種生理紊亂。由醫院的營養科的營養師對患者進行全面的營養評估。采用中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的營養風險篩查工具NRS 2002 進行篩查[8]，結合各項檢驗指標、患者基礎疾病、患者飲食習慣制訂詳細的個性化營養治療方案，患者家屬積極參與。該組患者均采用腸內營養，使用營養液和自制飲食結合的方式，少食多餐的原則進行機體營養調整。

1.3.2.2 積極的心肺功能鍛煉 積極鍛煉患者的心肺功能，提高手術的耐受性。制訂計劃，家屬參與監督執行。指導患者利用牽引床的吊環做引體向上，每天4～6次，每次1～20個；指導患者吹氣球(不能吹氣球的吹礦泉水瓶)，訓練縮唇式呼吸。在整個過程中，讓患者循序漸進，逐漸適應，從被動活動到主動活動。

1.3.2.3 力所能及的功能鍛煉 該組患者因為自身機體的原因，功能鍛煉不能操之過急，不能求快，只能求穩。功能鍛煉貫穿整個圍術期，制訂患者力所能及的功能鍛煉計劃，精簡的符合運動生理學、自身需求的康復措施。在每一次功能鍛煉前要對全身情況進行評估，詢問患者自我感覺，結合主觀意愿，在計劃的基礎上隨時調整。在鍛煉過程中出現任何疲憊和不適應立即停止。

1.4 觀察指標 統計術后住院時間、術后ICU住院時間、術后并發癥發生率及病死率。并發癥主要統計肺部并發癥(如肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等)、心源性并發癥(如心肌梗死、心律失常、心力衰竭等)、泌尿系并發癥(如尿潴留、尿路感染等)、消化系統并發癥(如應激性潰瘍、腹瀉等)、腦血管意外(如腦出血、腦梗死、意識障礙等)、壓瘡、深靜脈血栓、腦血管意外。以上并發癥都可以根據相應的癥狀體征結合輔助檢查確診。

2 結 果

2.1 術后住院時間和術后ICU住院時間 早期手術組術后住院時間(10.88±5.87)d，術后ICU住院時間(1.45±4.48)d；延遲手術組術后住院時間(12.67±6.73)d，術后ICU住院時間(1.10±2.07)d。術后住院時間和ICU住院時間兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 并發癥發生率 該組53例手術患者中，有23例(44.3%)住院期間發生了并發癥，其中7例(13.2%)發生了2種以上并發癥。兩組患者均未發生下肢深靜脈血栓和腦血管意外。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，90歲以上超高齡髖部骨折的患者人數不斷增長[2]，患者常常合并高血壓、冠心病、肝功能不全、慢性阻塞性肺疾病及腦血管疾病等嚴重基礎疾病，耐受創傷和手術打擊能力嚴重不足，但目前普遍認為手術治療是安全有效的[9]，圍術期管理及手術難度均較大，手術風險、術后并發癥發生率極高，所以術前對此類患者進行詳盡的風險評估顯得尤為重要。Egol等[10]建議對大多數老年髖部骨折患者，在48 h內完成手術可以降低術后并發癥及死亡風險，但是對于并發3種以上內科疾病的患者應該積極調整好生理狀態后再探尋合適的手術時機。

Mclaughliln等[11]對571例髖部骨折患者進行研究，認為術前綜合評估患者的全身狀態非常重要，是決定手術成敗的關鍵。對于本組患者來說，在手術損害控制下首先對其進行充分的風險評估，如果風險評估較低，則可早期行手術治療，如果風險高，合并基礎疾病種類較多，則首先對其進行基礎治療，而后再次評估手術風險，循環一邊評估一邊基礎治療的過程，直到手術風險在可控范圍內，最后決定手術時機。患者手術時機不同，對護理的要求也不盡相同。本研究中筆者對不同手術時期的患者采取分組護理。35例患者72 h內手術，說明其全身情況較好，患者是可以主動參與到護理中的，一般這類患者及家屬對疾病預后的期望值高，筆者就通過他們對疾病預后樂觀、積極的心態來調動患者的主觀能動性達到快速康復。 18例患者5～10 d手術，說明基礎疾病多，需要其他科協同治療，這個階段主要是幫助患者及家屬樹立信心，指導患者心肺功能的鍛煉，提高對手術的耐受力。

吳暉等[12]認為超高齡髖關節置換患者術后應按照合理的計劃開展肢體功能的康復訓練，使患者肢體功能恢復至最佳狀態。在該研究中延期手術組術前最長臥床時間有10 d,在這期間如果患者不運動，肌肉會很快萎縮。對此，筆者制訂患者力所能及的功能鍛煉措施與計劃，在術前達到有效的功能鍛煉，為術后功能恢復起到很大的幫助。

臨床護理各專家[13-14]為高齡患者髖關節置換圍術期的管理是影響其治療效果的關鍵 ，其中疼痛規范化管理被醫護人員高度關注，尤其是術后鎮痛最被重視，術前疼痛管理反而被忽略。筆者在損害控制早期即進行疼痛管理，有效緩解患者的焦慮及對手術的恐懼情緒，預防了痛覺敏化。

本研究顯示，損害控制在90歲以上超高齡患者髖部骨折圍術期護理是可行而有效的。兩組患者通過損害控制選擇不同的手術時機，經過分組護理，兩組患者術后住院時間、術后ICU住院時間、住院期間并發癥發生率的差異無統計學意義。53例患者均達到了手術目的，出院前能借助助行器下床行走。

分組護理是個性化護理的體現，將患者整個圍術期的護理重點分階段管控以達到全程管理。高齡患者護理的各個環節不能一概而論，雖然現在快速康復理念已涉及臨床各領域，但對高齡患者卻要適量而行，根據病情可能還需要調慢治療、護理的節奏。同時對護理人員的要求更高，不僅是單純的專科護理，而是全科護理，對以后專科護士的培養提出了更高的要求。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.038

廖淑梅(1972-)，本科，副主任護師，主要從事高齡患者圍術期管理方面的研究。

R274.1

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1671-8348(2017)13-1840-03

2016-12-13

2017-01-31)