氬氣刀聯合冷凍術治療肺部惡性腫瘤中央氣道狹窄的療效觀察*

梁永鋒，丘新才

(廣東省佛山市南海區人民醫院呼吸內科 528200)

·經驗交流·

氬氣刀聯合冷凍術治療肺部惡性腫瘤中央氣道狹窄的療效觀察*

梁永鋒，丘新才

(廣東省佛山市南海區人民醫院呼吸內科 528200)

目的 分析支氣管鏡引導下氬氣刀聯合冷凍術治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床效果。方法 選擇該院腫瘤科收治的肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的患者100例，運用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組50例，對照組患者采用支氣管鏡引導下高頻電刀治療，觀察組患者采用支氣管鏡引導下氬氣刀聯合冷凍術治療，觀察兩組患者的治療效果。結果 治療前兩組患者氣促指數、氣道直徑、Karnofsky評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后明顯改善，觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評分高于對照組，氣促指數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療總有效率(96.00%)高于對照組(92.00%)，但差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者缺氧發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者均未出現氣道內大出血、氣胸、心律失常等并發癥。結論 針對肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者，支氣管鏡引導下氬氣刀聯合冷凍術療法和支氣管鏡引導下高頻電刀療法均可實現不錯的治療效果，但聯合療法在改善臨床癥狀、減少并發癥方面更具優勢。

肺腫瘤；中央氣道狹窄；支氣管鏡；氬氣刀；冷凍術

近年來，我國環境污染、大氣污染日益惡化，肺癌作為臨床常見肺部惡性腫瘤，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。肺癌所致的中央氣道狹窄在支氣管鏡下越來越多見，患者多因劇烈咳嗽、呼吸困難、咯血等癥狀就診，確診時往往為中晚期，失去外科手術的最佳時機，全身化療也無法達到滿意的效果。隨著激光、冷凍、氬氣刀、高頻電刀、球囊擴張、支架植入術等技術水平不斷提高，使肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者看到了新的希望，其中氬等離子體凝固術(氬氣刀)與冷凍術聯合治療，對中央氣道惡性腫瘤實施電切、電凝、凍切、凍融等操作，可清除腫瘤，改善臨床癥狀，加快氣道恢復通暢，減少氣道腫瘤及氣道狹窄復發，提高治療效果[2-5]。本文研究分析支氣管鏡引導下“氬氣刀”聯合“冷凍術”治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院腫瘤科2013年1月至2016年7月收治的100例肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄的患者。納入標準[1]：就診時表現為不同程度的咳嗽、胸痛、發熱、咯血、呼吸困難，通過電子支氣管鏡、病理檢查，符合肺癌診斷標準；Ⅲb～Ⅳ期，無法實施外科手術切除；患者愿意接受放化療；腫瘤為管腔內生長，存在不同程度管腔狹窄；無藥物過敏史；患者及家屬了解研究信息，自愿簽署入組協議。排除標準：心、肝、腎、腦等臟器功能嚴重不全者；合并凝血功能障礙、出血傾向者；塵肺、支氣管擴張及肺限制性通氣功能障礙者；支氣管鏡檢查禁忌證者；不同意入組者。將100例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各50例，觀察組：男30例，女20例，年齡35～82歲，平均(60.32±3.41)歲，對照組：男28例，女22例，年齡34～80歲，平均(60.34±3.42)歲。兩組患者腫瘤類型、狹窄部位、狹窄程度分別見表1～3。兩組患者年齡、性別、腫瘤類型、中央氣道狹窄部位及狹窄程度等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器 儀器為日本奧林巴斯BF-P240電子支氣管鏡：外徑4.8 mm，活檢操作孔道直徑為2.0 mm。庫蘭K320型冷凍治療儀及軟式冷凍探針。愛博Erbeapc-300型氬等離子體凝固器，APC導管(德國Erbe公司)：為塔夫倫管，直徑1.5 mm，長度1 500 mm。高頻電刀：Olympus PSD-20型高頻電發生器及相關配套的電凝電極、電切電極、電凝活檢鉗、圈套器等。

表1 兩組患者腫瘤類型(n)

表2 兩組患者中央氣道狹窄部位(n)

表3 兩組患者氣道狹窄程度(%)

重度：狹窄程度超過2/3；中度：狹窄程度為1/3～2/3；輕度：狹窄程度在1/3以下。

1.3 方法

1.3.1 治療前準備 全部入組患者行胸部薄層增強CT檢查，幫助醫師掌握病灶部位形態，建立氣道三維重建。科學評估患者心肺功能，協助患者完善心電圖、血常規、血氣分析、出凝血時間等術前常規檢查。術前禁食4 h，術前半小時給予可待因30 mg口服預防咳嗽，術前5 min給予2%利多卡因5～10 mL氧氣霧化吸入，必要時可給予芬太尼25～50 μg或/和咪達唑侖1～2 mg靜脈注射鎮靜處理。手術開始前予患者鼻導管吸氧(吸氧流速為0.5～2.0 L/min)，動態監測患者心電、呼吸、指尖血氧飽和度的變化。

1.3.2 治療過程 觀察組患者采用支氣管鏡下氬氣刀與冷凍術聯合治療。根據患者情況，可以先冷凍后進行氬氣刀治療，也可以先氬氣刀后冷凍治療，也可以二者反復交替使用。氬氣刀治療：氬氣噴射導管沿著支氣管鏡活檢孔插入，導管伸入支氣管鏡前端1.0 cm以上，于支氣管鏡前端距離腫瘤0.5～1.0 cm時治療，根據病變范圍多點電切、電凝腫瘤病變組織，輸出功率為35～40 W，每次凝切時間控制在5 s內，治療深度2～3 mm，待腫瘤表面出現焦痂后，采用活檢鉗清理，病灶清除后，停止治療。冷凍術治療：在距離病灶上端0.5 cm處，置入電子支氣管鏡頭端，經電子支氣管鏡將軟式冷凍探針插入，采用探頭頂端或側壁對腫瘤病灶進行冷凍治療，探頭金屬末端應置于病灶表面或插入病灶中，每次冷凍30～120 s，溫度為-70～-50 ℃，冷凍治療時探針頂端或側壁迅速形成一個冰球，該冰球體積不斷增大，凍結探針周圍腫瘤組織，在腫瘤組織被凍結后未完全融解前退出探針，將凍結的腫瘤組織撕脫，從而達到切除腫瘤的目的。針對病灶較大的患者，可設置幾個冷凍點進行凍融凍切。對照組患者采用支氣管鏡下高頻電刀治療。高頻電刀治療：將圈套器或電灼頭沿著支氣管鏡活檢孔插入，其綠色標志超出支氣管鏡前端1 cm以上，同時打開高頻發生器電源開關，調電切功率25～40 W，電凝功率25～30 W。電切時將圈套器環繞腫物基底部，助手拉緊收縮圈套器，足踏開關通電時間5～10 s，切除腫物。對于腫物較大尤其是無蒂不能圈套時，可應用高頻電刀于腫物中心由淺入深自上而下分次電灼，每次深度4～5 mm，再應用活檢鉗或異物鉗鉗取清理焦痂和壞死組織，對于術中由于腫物血供豐富極易出血者，可局部應用腎上腺素止血。對于腫物較大一次不能全部電灼完成者，可每隔1周分次治療，間歇期給予抗炎治療。

1.4 評價指標 對患者治療前后進行Karnofsky功能狀態評分、氣道直徑測定、氣促指數評估等。氣道狹窄再通標準為，顯效：腔內病灶全部清除，肺功能恢復正常；有效：50%以上狹窄管腔重新開放，肺功能基本正常，臨床癥狀顯著緩解；好轉：狹窄改善小于50%，經引流后，狹窄遠端肺部炎癥消散；無效：未達到上述標準，臨床癥狀無明顯緩解，肺功能無改變[2]。顯效率+有效率+好轉率=治療總有效率。詳細統計兩組患者并發癥發生情況，包括氣胸、缺氧、氣道內大出血、心律失常等。

2 結 果

2.1 治療的總次數及每例平均治療所需時間比較 觀察組治療的總次數及每例平均治療所需時間均比對照組少，見表4。

表4 治療的總次數及每例平均治療所需時間比較

2.2 治療前后氣道直徑、氣促指數、Karnofsky評分比較 治療前兩組患者氣道直徑、氣促指數、Karnofsky評分比較無明顯差異(P>0.05)，治療后明顯改善，觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評分高于對照組，氣促指數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后氣道直徑、氣促指數、Karnofsky評分比較

#：P<0.05，與治療前比較；*：P<0.05，與對照組比較。

2.3 臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率96.0%，高于對照組的92.0%，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

2.4 并發癥 觀察組患者缺氧發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者均未發生氣道內大出血、氣胸、心律失常等并發癥。

2.5 治療總有效率隨訪觀察結果 兩組在治療結束后4、8、12周進行總有效率隨訪觀察。觀察組4、8周隨訪總有效率均為100%，12周總有效率為95.83%。對照組4周隨訪總有效率為95.65%，8周隨訪總有效率為91.30%，12周隨訪總有效率為86.96%。觀察組在隨訪觀察至12周中央氣道腫瘤復發導致氣道再次狹窄的患者有2例，對照組在隨訪觀察4、8、12周中央氣道發生再次狹窄的患者分別有2、4、6例，對照組引起中央氣道發生再次狹窄的原因為腫瘤復發及病灶瘢痕收縮，見表7。

表6 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

表7 治療總有效率隨訪觀察(n)

3 討 論

隨著臨床醫療技術的發展，介入治療在臨床廣泛應用，包括冷凍、氬氣刀、激光、高頻電刀、光動力學、支架置入、經皮擴張氣管造口術、經氣管氧氣導管植入術等，單一介入治療作用有限，難以取得滿意的效果[6-8]，聯合多種介入治療，可取長補短，提高治療效果。

高頻電刀治療主要是通過高頻電的熱效應使病變組織蛋白變性、凝固壞死[9]，能迅速解除氣道狹窄、緩解癥狀，但在操作過程中產生煙霧多、燒焦味明顯，影響視野清晰，增加對患者氣道刺激，同時探頭容易被壞死物堵塞，容易損傷氣道壁造成氣道水腫、穿孔等。

氬氣刀是一種非接觸式電極[10]，對氣道內惡性腫瘤切除效果非常不錯，其工作原理為熱效應，引起局部高溫凝固效應，使組織失活和止血，產生治療效果[11]。其具有切除面積大、穿透深度可靠、操作過程中煙霧少及無異味、能快速止血、能快速切除肺部中央氣道惡性病變，在短時間內解除氣道梗阻。其缺點為氬氣刀切除病灶后創面往往因瘢痕組織增生及瘢痕痙攣性收縮產生二次氣道阻塞，同時氬氣刀在操作過程中需不斷清除凝固壞死組織、手術時間較長，而且操作過程中消耗氧氣較多、同時患者又不宜吸入高濃度氧氣，所以患者極容易發生低氧血癥，因此往往需中斷操作。

冷凍術在肺部惡性腫瘤中應用廣泛[12]。冷凍術主要依靠極度低溫處理病變組織。低溫可將冷凍區細胞變性壞死，已冷凍組織、未冷凍組織間形成明顯的分界線，有利于醫師準確切除肺部惡性腫瘤病灶。冷凍術可以改變人體免疫水平，使冷凍后的組織創面光滑，抑制創面瘢痕組織增生，防止氣道狹窄復發。冷凍術無腔內燃燒和煙霧產生，無氣道火災風險，故可在吸入高濃度氧氣的條件下進行操作，減少患者在接受治療過程中低氧血癥發生。冷凍術通過凍融，可以吸附較大體積的組織，因此適合取出氣道內血凝塊及壞死物，能縮短氬氣刀操作時間[6，8，13]。但冷凍治療深度有限，腫瘤體積較大時，冷凍治療效果欠佳，一旦冷凍時間較長，患者將無法耐受，增加失敗風險。

氬氣刀與冷凍術聯合治療肺部中央氣道惡性腫瘤能互相彌補各自不足、發揮各自最大長處：(1)有利于醫師準確、最大程度切除肺部惡性腫瘤病灶，減少腫瘤病灶殘留；(2)減少氬氣刀治療過程中低氧血癥發生及減輕切除病灶周圍組織水腫；(3)縮短氬氣刀操作時間；(4)減少氬氣刀治療后瘢痕組織增生及瘢痕痙攣性收縮產生二次氣道阻塞。

本文研究結果顯示：觀察組治療總有效率(96.00%)，高于對照組(92.00%)，特別是觀察組顯效率(72.00%)較對照組(52.00%)有顯著提高；觀察組患者氣道直徑、Karnofsky評分高于對照組，氣促指數低于對照組；觀察組治療病例的總次數(36次)及每例平均治療所需時間(1.2 h)均比對照組(48次，1.5 h)少；觀察組治療后4、8、12周總有效率分別為100%、100%、95.83%，比對照組95.65%、91.30%、86.96%有不同程度提高。以上數據表明：在電子支氣管鏡引導下高頻電刀聯合冷凍術治療肺部惡性腫瘤引起中央氣道狹窄療效確切，可提高中央氣道狹窄的再通率、改善臨床癥狀、減少及縮短介入性治療肺部惡性腫瘤的次數和時間，減輕患者痛苦、有效預防中央氣道惡性腫瘤及氣道狹窄的復發[14-15]。與相關文獻研究得出的氬氣刀聯合冷凍治療惡性腫瘤引起中央氣道狹窄，可有效緩解癥狀，促進氣道狹窄再通等結論相符[16]。

在本文研究結果中：觀察組有效+好轉病例12例，這12例為高齡患者，平均年齡84.5歲，患者耐受性較差，因此治療效果未能達到顯效；對照組有效+好轉病例20例，這20例患者均為肺部上葉肺癌，由于角度問題，電子支氣管鏡引導下高頻電刀較難全方位接觸腫瘤病灶進行徹底的切割治療，因此未能達到顯效，由于氬氣刀可以作直向、側向、放射狀凝固治療，不存在治療死角，因此觀察組切除肺癌病灶較徹底，其顯效率較對照組明顯提高；觀察組失敗病例2例：主要為氬氣刀與冷凍術聯合治療過程中患者突發不省人事，當時終止治療，后證實患者為肺腺癌腦轉移并腦出血；對照組失敗病例4例：2例為高頻電刀治療時誘發患者氣道痙攣；2例為高頻電刀治療后6 h引起氣管腫瘤周圍組織充血水腫、造成氣管梗阻；由于氬氣刀操作過程中煙霧少及無異味，冷凍術可降低氣道病灶周圍神經感受器的敏感性，同時可減輕或消除氬氣刀所造成的病灶周圍組織充血水腫，因此觀察組無對照組上述不良事件發生。

綜上所述，針對肺部惡性腫瘤所致的中央氣道狹窄患者，實施支氣管鏡引導下氬氣刀聯合冷凍術治療，有利于幫助醫師更加客觀、清楚地觀察病灶情況，安全、有效、迅速解除氣道狹窄，有效預防中央氣道惡性腫瘤及氣道狹窄的復發，同樣支氣管鏡引導下高頻電刀治療，氣道狹窄再通率仍然較高，臨床可結合患者實際情況，選擇最佳的治療手段，以取得滿意的治療效果。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.029

廣東省佛山市科技局醫學類科技攻關立項課題(2015AB000102)。 作者簡介：梁永鋒(1976-)，主科，副主任醫師，主要從事其道疾病的治療。

R734.2

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1671-8348(2017)13-1817-04

2016-12-20

2017-02-07)