PiCCO監測在急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應用*

楊國輝,劉 益

(貴陽醫學院附屬醫院內科ICU,貴陽 550004)

·經驗交流·

PiCCO監測在急性呼吸窘迫綜合征患者中的臨床應用*

楊國輝,劉 益

(貴陽醫學院附屬醫院內科ICU,貴陽 550004)

目的 探討脈搏指示連續心輸出量(PiCCO)監測對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者預后的預測價值，及其對ARDS液體管理的指導價值。方法 選擇該院內科ICU ARDS患者38例，使用PiCCO監測儀監測所有患者第1、3、5天的肺血管通透性指數(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒張末期容積指數(GEDVI)、胸腔內血容量指數(ITBVI)等血流動力學指標的變化及氧合指數(PaO2/FiO2)，觀察急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分及患者預后，根據患者預后分為存活組及死亡組。比較EVLW、PVPI、GEDVI、ITBVI第1、3、5天的差異及其與PaO2/FiO2的關系。結果 (1)存活組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸降低，PiCCO監測第5天PVPI、EVLW與第1天比較明顯降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸升高，第5天GEDVI、ITBVI較第1天明顯升高(P<0.05)；(2)死亡組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸升高，PiCCO監測第5天PVPI、EVLW與第1天比較明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸降低，第5天較第1天明顯降低(P<0.05)；(3)與存活組比較，死亡組在PiCCO監測第3、5天 PVPI和EVLW明顯增高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明顯降低(P<0.05)，第1天時差異無統計學意義(P>0.05)；(4)PiCCO監測第5天時存活組的PVPI、EVLW與PaO2/FiO2呈負相關(r=-0.743、-0.672，P<0.05)；存活組的GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2呈正相關(r=0.632、0.724，P<0.05)。結論 EVLW及PVPI有助于ARDS預后判斷；容量指標可更好地指導ARDS患者前負荷的評價；EVLW、GEDVI、ITBVI等容量指標可指導ARDS患者的液體管理。

呼吸窘迫綜合征；成人；PiCCO監測技術；血流動力學

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是指由心源性以外的各種肺內、外因素導致的急性進行性呼吸衰竭。其病理生理改變主要表現為肺內容積減少、肺順應性下降及嚴重通氣/血流比失衡。臨床表現為呼吸困難及頑固性的低氧血癥，肺部影像學表現為非均一、滲出性改變。ARDS早期體征常無異常，胸部X線片、動脈血氣分析、床旁肺功能監測、心臟超聲缺乏特異性、敏感性。以往用Swan-Ganz導管測肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)來反映左心房壓力是較可靠的指標。而通過采用Swan-Ganz導管測定PAWP、CO、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等指標后發現，通過用壓力指標來評定血管容量和心臟前負荷情況，其檢測結果往往容易受到胸腔內壓力、血管壁順應性等因素的影響，尤其在ARDS患者接受呼吸機正壓通氣情況下，常導致檢測結果不能準確反映患者實際病情[1]。且Swan-Ganz導管對技術要求較高，創傷大，并發癥多，操作也復雜。本研究旨在評價通過用脈搏指示連續心輸出量(PiCCO)監測技術測得的肺血管通透性指數(pulmonary vascular permeability index，PVPI)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、全心舒張末期容積指數(global end-diastolic volume index，GEDVI)及胸腔內血容量指數(intrathoracic blood volume index，ITBVI)作為ARDS患者評估預后及指導液體管理指標的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院內科ICU 2013年2月至2014年3月用PiCCO技術監測ARDS的患者38例。其中男32例，女6例，年齡33～89歲，平均(61.3±28.2)歲；其中多發傷12例，重癥肺炎9例，腦梗死6例，膿毒癥6例，多器官衰竭5例，所有患者在治療期間均給予機械通氣，部分患者行連續性血液凈化治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

1．2 入選標準 符合2012年提出的ARDS新的診斷標準柏林標準[2]，且所有患者均無嚴重的基礎心臟疾病及肺部疾病。

1.3 排除標準 (1)主動脈瘤、大動脈炎；(2)動脈狹窄、肢體有栓塞史；(3)肺葉切除、肺栓塞、胸內巨大占位性病變；(4)體外循環期間；(5)體溫或血壓短時間變化過大；(6)心功能不全，血漿腦利鈉肽前體(brain natriuretic peptide,BNP)≥400 pg/mL；(7)嚴重心律失常；(8)嚴重氣胸、心肺壓縮性疾病、心腔腫瘤、心內分流、出血性疾??；(9)妊娠、存在股動脈置管的禁忌證，年齡小于18歲；(10)操作未得到患者或家屬同意、不合作及終末期多臟器衰竭者；住院10 d內死亡、臨床資料不全的患者。

1.4 分組及處理 根據患者接受PiCCO監測下治療7 d內評價臨床癥狀、體征、影像學改變及住院28 d的轉歸情況，分為(1)存活組：ARDS患者的臨床癥狀、體征、X射線檢查較入選時明顯改善，氧合指數(PaO2/FiO2)≥300 mm Hg；(2)死亡組：ARDS患者的病情無明顯好轉，臨床癥狀、體征、X射線檢查無明顯改善或無任何變化甚至惡化而最終死亡。

1.5 方法 所有患者入選時即進行持續生命體征監護，給予液體管理治療，進行深靜脈置管(鎖骨下靜脈或頸內靜脈)，經股動脈置入PiCCO導管，導管電極連接到帶PiCCO模塊的監護儀，深靜脈監測中心靜脈壓端接PiCCO溫度傳感器，將帶有溫度感應的專用動脈導管放置其中。使用檢測儀實時監測CVP、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)，同時根據操作流程，每6小時使用0 ℃～8 ℃的0.9%氯化鈉注射溶液15 mL經深靜脈置管注射(10 s內注射完畢)，通過經肺熱稀釋法測定心排量，每次連續測2次，取平均值，記錄ITBVI、GEDVI、EVLW、PVPI。記錄行PiCCO監測時的一般血流動力學情況(包括心率、CVP)以及PaO2/FiO2。持續評價PiCCO監測血流動力學參數，預測ARDS患者住院28 d內的轉歸(存活或死亡)、機械通氣時間及入住ICU時間。

表1 ARDS患者不同時間點APACHEⅡ評分及PaO2/FiO2比較

a：P<0.05，與本組第1天比較；b：P<0.05，與本組第3天比較；c：P<0.05，與存活組同期比較。

表2 不同組別不同時間點ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的測量結果

a：P<0.05，與本組第1天比較；b：P<0.05，與死亡組第3天、第5天比較。

2 結 果

2.1 患者的基本情況 存活組與死亡組患者年齡、性別、主要疾病分布等差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。兩組急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、PaO2/FiO2比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1；所有患者接受抗生素治療及機械通氣治療，存活組治療時間為(12.8±3.6)d，死亡組(16.4±3.8)d。

圖1 第5天存活組患者ELWI、PVPI與PaO2/FiO2的相關性離散圖

圖2 第5天存活組患者GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2的相關性離散圖

2.2 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI的測量結果 存活組患者PVPI和EVLW逐漸降低，PiCCO監測第5天與第1天比較明顯降低(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸升高，第5天較第1天明顯升高(P<0.05)；死亡組ARDS患者PVPI和EVLW逐漸升高，PiCCO監測第5天與第1天比較明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI逐漸降低，第5天較第1天明顯降低(P<0.05)；與存活組比較，死亡組在PiCCO監測第3、5天PVPI和EVLW明顯升高(P<0.05)，而GEDVI和ITBVI明顯降低(P<0.05)，第1天時差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 ELWI、PVPI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2的相關性分析 存活組患者PiCCO監測第5天時PVPI、EVLW與PaO2/FiO2呈負相關(r=-0.743、-0.672，P<0.05)，存活組患者的GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2呈正相關(r=0.632、0.724，P<0.05)；而在PiCCO監測第1、3天時，PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2無相關性(P>0.05)；死亡組在PiCCO監測第1、3、5天時PVPI、ELWI、GEDVI、ITBVI與PaO2/FiO2無相關性(P>0.05)，見圖1、2。

3 討 論

ARDS的重要特征及基礎改變是肺泡毛細血管屏障功能受損，ARDS時的肺泡液體增多的主要始發因素是內皮屏障受損。內皮細胞受損導致大量炎性介質釋放，引起炎癥擴大效應，出現ARDS肺水腫與肺血管內皮細胞屏障損傷后通透性明顯增高。因此測定肺微血管受損情況，了解肺水腫程度及前負荷狀態，對于評價肺損傷程度、判斷預后具有重要意義。PiCCO監測技術可以對血管外肺水及肺毛細血管通透性進行量化反映[3]。而肺血管通透性可以反映肺損傷的程度，并且能評價危重病患者的預后狀況[4-5]。Monnet等[6]研究發現，以PVPI≥3作為ARDS的診斷標準，其靈敏度為85%，而特異度高達100%，提示PVPI升高可作為反映ARDS是一種高通透性肺水腫的特征性指標。在ARDS的病程中，隨著PVPI增加，肺PaO2/FiO2和順應性明顯下降。本研究顯示PiCCO監測第5天時存活組PVPI與第1天比較明顯降低，呈動態下降趨勢；PiCCO監測第5天時死亡組PVPI較第1天明顯升高，呈動態升高趨勢；本研究顯示PiCCO監測第3天死亡組的PVPI值較存活組明顯升高；這與Szakmany等[5]的研究基本一致。提示對ARDS患者早期行PiCCO監測，觀察PVPI動態變化，有助于對ARDS患者預后作出判斷。本研究顯示ARDS發展過程中，隨著PaO2/FiO2的降低，PVPI也顯著升高(P<0.05)，與國內相關研究[7]一致，提示PVPI可作為診斷ARDS的一項良好指標。

ARDS進展過程中的肺血管通透性高低、肺水腫程度與患者預后也有相關性。EVLW是指肺血管腔以外的肺組織含水，是研究肺水腫的定量監測指標,可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發生、發展及演變的病理過程,有助于指導治療及預后的評估,并且間接評估各個臟器和系統的功能。因此,監測EVLW是危重患者管理的重要部分。根據胸部X線片及動脈血氣分析估計EVLW是不精確的,傳統的雙指示劑法可定量研究肺水腫,但可引起很多嚴重的并發癥,限制了其在臨床上的應用。有文獻報道EVLW與ARDS的嚴重程度、患者的機械通氣時間、入住ICU時間及病死率有關。用PiCCO對ARDS/ALI患者的肺水進行動態監測發現，感染性休克的ARDS/ALI患者EVLW和PaO2/FiO2呈負相關。Sakka等[8]回顧研究了373例危重患者,發現EVLW是病死率的獨立預測因子，EVLW與預后有明顯相關性，死亡組EVLW要明顯高于生存組。Kuzkov等[9]總結38例膿毒癥誘導的急性肺損傷病例病程,結果顯示在監測第1天存活組EVLW和死亡組無明顯差異,但隨后存活組患者EVLW下降,而死亡組EVLW上升,到病程第3天存活組與死亡組比較差異有統計學意義。本研究結果顯示，死亡組PiCCO監測第3、5天時EVLWI明顯高于存活組,與文獻報道相似。本研究監測第5天時隨著PaO2/FiO2的降低，EVLW也顯著增加，提示隨著ARDS病情的加重，內皮屏障的破壞加劇，從而出現肺水腫加重；而EVLW的變化也有助于判斷ARDS肺水腫和肺損傷的嚴重程度。

容量管理在ARDS治療中十分重要，其目的一是補充并維持有效循環血量，同時又要防止容量過多導致的肺水腫，所以，容量的監測顯得十分重要。有研究指出EVLW是液體療法管理中的重要參數，在膿毒癥患者表現出明顯肺水腫臨床癥狀之前,EVLW有助于指導液體的輸入和縮血管活性藥物的使用，當膿毒癥患者表現為進行性的EVLW增加時，是限制液體輸入和增加縮血管活性藥物使用的指征[10]。ARDS患者血管通透性增加，如過多補液可能導致液體正平衡，加重組織的水腫。因此維持最佳容量狀態是保證良好的器官灌注、防治多臟器功能失常綜合征(MODS)、影響患者預后的重要因素，其前提是對容量狀態進行準確的評價。有研究發現GEDV、ITBV與液體容量相關，并且不受胸內壓的變化影響，較心臟充盈壓(如CVP、PCWP)更能直接反映心前負荷的變化[11]。一項對45例重癥患者的前瞻性研究證明ITBVI較PAWP更適合在臨床上評價心臟容量[7]。有關冠狀動脈搭橋和肺移植手術中應用PiCCO監測心臟前負荷的研究發現ITBVI比CVP和PAWP能更可靠地反映心臟前負荷變化。本研究結果表明ARDS作為高通透性肺水腫而非高靜水壓性肺水腫，PVPI增高，EVLW高，前容量負荷參數如GEDVI及ITBVI降低，與國內研究報道一致[12]。楊群等[13]研究分析36例膿毒癥休克患者，比較存活病例和死亡病例的首次PiCCO指標，研究表明心臟前負荷的升高，反映為ITBVI升高。方明等[14]通過研究運用PiCCO技術對ARDS患者撤機前后血流動力學參數的監測發現，撤機拔管患者的ITBVI、GEDVI等容量指標逐步增高。一些研究認為ARDS早期存在，降低肺毛細血管通透性可以減少肺間質液體的生成，促進間質液的回吸收，使ARDS的肺順應性和低氧血癥得以改善[15]。本研究結果顯示PiCCO監測存活組的GEDVI和ITBVI值呈動態增高趨勢，與相關研究相符。本研究顯示前負荷指標GEDVI、ITBVI和PaO2/FiO2之間存在較好相關性，可更好地指導ARDS患者前負荷的評價，在GEDVI和ITBVI的指導下進行液體治療，是改善氧合，保持適當前負荷的重要手段。而將GEDVI、ITBVI與EVLW綜合考慮，可判斷肺血容量及肺滲透性變化，對于判斷是容量超負荷還是通透性改變導致肺水腫有輔助作用，可更好地指導ARDS患者前負荷的評價。

[1]徐向輝，常業恬，李李，等．PiCCO與Swan-Ganz導管監測的比較與思考[J]．醫學與哲學，2007，28(8)：52-53,55．

[2]Ferguson ND,Fan E,Camporota L,et al.The Berlin definition of ARDS:an expanded rationale,justification,and supplementary material[J].Intensive Care Med,2012,38(10):1573-1582.

[3]Pillops CP,Chesnul MS.Extra vascular lung water in sepsis associated acute respiratory distress syndrome:index with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival[J].Crit Care Med,2008,36(1):69-73.

[4]盛恒煒，郭銳，施沖．血管外肺水和肺血管通透性的監測與臨床應用[J]．實用醫學雜志，2008，24(3)：482-484．

[5] Szakmany T，Heigl P，Molnar Z．Correlation between extravascular lung water and oxygenation in ALI/ARDS patients in septic shock：possible role in the development of atelectasis[J].Anaesth Intensive Care，2004(32)：196-201.

[6]Monnet X,Anguel N,Osman D,et al.Assessing pulmonary permeability by transpulmonary thermodilution allows differentiation of hydrostatic pulmonary edema from ALI/ARDS[J].Intensive Care Med,2007,33(3):448-453.

[7]嚴正，嚴潔，王秋卉．肺血管通透性指數用于急性呼吸窘迫綜合征患者的預后評估[J]．中國臨床保健雜志，2013，16(4)：404-406．

[8]Sakka SG,Klein M,Reinhart K,et al.Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients[J].Chest,2002,122(6):2080-2086.

[9]Kuzkov VV,Kirov MY,Sovershaev MA,et al.Extravascular lung waterdetermined with single transpulmonary thermodilution correlates withseverity of sepsis-induced acute lung injury[J].Crit Care Med,2006,34(6):1647-1653.

[10]Roch A,Guervilly C,Papazian L,et al.Fluid management in acute lung injury and ards[J].Ann Intensive Care,2011,1(1):16-17.

[11]鄭暉，蘇躍，司建洛，等．急性高容量血液稀釋對OLV(單肺通氣)犬血管外肺水的影響——溫度稀釋法與重量分析法的比較[J]．中華麻醉學雜志，2004，24(9)：661-664．

[12]韓鳳英，楊洪莉，張惠明，等．血管外肺水的臨床研究[J]．中國現代藥物應用，2012，6(22)：37-38．

[13]楊群，許兆軍，楊素華，等．PiCCO監測指標與老年膿毒性休克患者預后的相關性研究[J]．中國現代醫生，2012，50(18)：20-22．

[14]方明，胡北，陳淼，等．從PiCCO監測指標分析急性呼吸窘迫綜合征患者撤機失敗的因素[J]．中華急診醫學雜志，2013，22(7)：765-769．

[15]毛克江，李軼男，強新華．ARDS患者機械通氣時液體管理方法的臨床研究[J]．內蒙古中醫藥，2007，26(8)：34-35．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.025

貴州省科技支撐計劃基金項目[黔合字LG(2012)034號]。 作者簡介：楊國輝(1966-)，本科，主任醫師，主要從事急危重癥方面的研究。

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1671-8348(2017)13-1807-03

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2017-02-01)