兩種方式治療大腦中動脈狹窄的療效與安全性比較

胡曉露，高 飛，陳康寧

(第三軍醫大學西南醫院神經內科，重慶 400038)

論著·臨床研究

兩種方式治療大腦中動脈狹窄的療效與安全性比較

胡曉露，高 飛，陳康寧△

(第三軍醫大學西南醫院神經內科，重慶 400038)

目的 比較血管內支架成形術與內科方式治療青年嚴重癥狀性大腦中動脈狹窄患者腦卒中二級預防的療效及安全性。方法 收集該院2011年1月至2015年6月經全腦血管造影術明確的嚴重癥狀性大腦中動脈狹窄(狹窄率大于或等于70%)患者77例，分為血管內支架成形術組和內科治療組，評估入院時改良Rankin評分(mRS評分)、美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分及入組后1年內mRS評分和缺血性卒中復發、死亡、腦出血事件。結果 血管內支架成形術組與內科治療組30 d內主要終點事件發生率分別為0%、5.77%，1年內卒中復發率分別為4.35%、13.46%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無死亡、腦出血發生。血管內支架成形術組與內科治療組隨訪1年時mRS≤1分患者比例分別為91.30%、69.23%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；mRS≤2分的患者分別為95.65%、84.62%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 血管內支架成形術在嚴重癥狀性大腦中動脈狹窄是安全的，對降低青年再發卒中風險比內科治療更有效。

梗死，大腦中動脈；腦缺血；支架；卒中；大腦中動脈狹窄；血管內支架成形術；抗血小板聚集；青年

缺血性卒中是臨床常見病、多發病，其發病率、致殘率和病死率均高，顱內動脈狹窄是導致缺血性卒中發生和復發的重要原因[1-4]，大腦中動脈更易受累[5-7]。伴有顱內動脈狹窄的卒中患者再發卒中風險高，有文獻報道嚴重動脈狹窄的卒中患者1年卒中復發率為23%[8]。支架與強化內科治療對顱內動脈狹窄的對比研究發現，對顱內動脈狹窄的卒中二級預防強化內科治療優于血管內支架成形術[8]，而該研究納入的患者年齡較大，有研究表明年齡與再發卒中有一定的關聯性[9]。目前，青年卒中患者的數量呈上升趨勢，青年卒中患者對家庭和社會有更大的影響[10]。然而針對青年癥狀性顱內動脈狹窄治療與預后研究，尤其是藥物治療與支架治療的比較研究十分有限[11]。本研究采用單中心回顧性研究的方法，觀察本院2011年1月至2015年6月經全腦血管造影術(DSA)明確的嚴重(直徑狹窄率大于或等于70%)癥狀性大腦中動脈狹窄的青年患者，比較血管內支架成形術與內科治療在治療嚴重癥狀性顱內動脈狹窄青年患者中的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2011年1月至2015年6月行DSA檢查的患者2 680例，所有患者術前均簽署DSA知情同意書，支架植入患者簽署支架植入同意書，根據納入、排除標準最終篩選出77例經影像學檢查、DSA檢查及臨床表現確診的癥狀性大腦中動脈狹窄的缺血性卒中患者。納入標準：(1)經臨床及影像學檢查確診為缺血性卒中；(2)經DSA檢查明確大腦中動脈狹窄率為70%～99%；(3)發病時年齡為18～45歲；(4)入組時發病時間小于或等于90 d。排除標準：(1)口服阿司匹林或氯吡格雷不能配合(過敏或胃腸道不耐受)或對碘劑過敏；(2)經CT或磁共振成像(MRI)證實為癥狀性腦出血；(3)入組時患有嚴重的肝、腎疾病；(4)入組時血小板計數小于100×109/L。本研究獲得西南醫院倫理委員會批準(批準號：BA2013040)。

1.2 方法

1.2.1 分組與治療 根據患者治療選擇意愿分為血管內支架成形術組和內科治療組。(1)血管內支架成形術組：術前3～5 d開始使用阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)，支架手術均在全身麻醉下進行，支架術后低分子肝素鈉皮下注射抗凝3 d，3 d后阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)聯合使用90 d，之后長期口服阿司匹林(100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)。根據患者的血管病變形態及血管路徑，選擇球擴式阿波羅支架或者自膨式的Wingspan支架。(2)內科治療組：入組后使用阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷(75 mg/d)聯合治療90 d，90 d后單用阿司匹林(100 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)治療。所有患者入組時按腦卒中二級預防指南使用20～40 mg阿托伐他汀鈣。同時，住院期間控制血壓、血脂、血糖，修正吸煙等不良生活方式。

1.2.2 觀察指標 評估卒中患者入院時的改良Rankin評分量表(mRS)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及入組后1年內mRS評分，NIHSS評分評估卒中的神經功能缺損情況。

1.2.3 隨訪 主要終點事件：入組后30 d內責任血管同側的卒中復發、死亡。次要終點事件：入組后1年內任何卒中發生、復發和死亡，隨訪1年內腦出血和心肌梗死的發生情況，1年時mRS≤1分和mRS≤2分患者的比例。

2 結 果

2.1 臨床資料 研究納入77例患者，2例因失訪被排除，研究最終納入75例患者，血管內支架成形術組23例，1例患者由于血管路徑差，未植入支架，予以單純球囊擴張治療，支架植入成功率95.65%，內科治療組52例患者。(1)血管內支架成形術組：患者年齡34～45歲，平均(41.26±3.49)歲，平均大腦中動脈狹窄率(79.57±8.25)%。(2)內科治療組：患者年齡24～45歲，平均(38.63±6.03)歲，平均大腦中動脈狹窄率為(76.83±7.80)%，兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 主要終點事件和次要終點事件 血管內支架成形術組與內科治療組30 d內主要終點事件發生率分別為0%、5.77%，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均無死亡發生。兩組1年內卒中發生率分別為4.35%、13.46%，差異無統計學意義(P>0.05)。在1年隨訪期內兩組均無腦出血、心肌梗死發生，見表2。

2.3 神經功能評價 血管內支架成形術組與內科治療組隨訪1年時mRS≤1分患者比例分別為91.30%、69.23%，差異有統計學意義(P<0.05)；mRS≤2分的患者分別為95.65%、84.62%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3。

表1 臨床資料比較

表2 主要終點事件和次要終點事件[n(%)]

表3 入院和隨訪1年mRS評分

2.4 血管內支架成形術的手術并發癥 血管內支架成形術組23例，1例支架術后患者出現言語不清、嘔吐，神經系統查體一側肢體肌力下降，急查頭顱CT未見出血，考慮為支架術后降壓導致低灌注所致，給予補液、調整降壓方案后患者癥狀在24 h內恢復到術前水平；1例支架術后復查頭顱CT發現新鮮梗死灶，考慮術中栓子脫落所致，無相應臨床表現；1例支架術后頭顱磁共振提示滲血，無臨床癥狀加重的表現。

3 討 論

顱內動脈狹窄是缺血性卒中的重要病因[1-4]，癥狀性顱內動脈狹窄的雙盲前瞻性研究始于華法令與阿司匹林在癥狀性顱內動脈狹窄的對比研究(WASID)[2]，提出阿司匹林應當用于顱內動脈狹窄。2011年SAMMPRIS研究發表，結果顯示對于顱內動脈狹窄患者強化內科治療優于血管內支架成形術[8]。2015年SAMMPRIS亞組分析提示內科治療組某些亞組仍有較高的卒中復發風險[9]，癥狀性顱內動脈狹窄尚無最佳治療方案[12]。

本研究以青年患者為研究對象，納入嚴重大腦中動脈狹窄患者，血管內支架成形術組與內科治療組30 d內主要終點事件發生率分別為0%、5.77%(P>0.05)，1年卒中復發率分別為4.35%、13.46%(P>0.05)，兩組均無死亡病例。中國人群卒中的支架治療30 d療效及安全性研究，支架治療是可以接受的[13]。血管內支架成形術組30 d內狹窄動脈同側卒中復發率為0%，提示血管內支架成形術是安全的，低于SAMMPRIS主要終點事件發生率，可能原因為：(1)SAMMPRIS納入的研究對象平均年齡較大，研究表明動脈硬化的進展在不同年齡具有差異[14]；(2)SAMMPRIS納入了基底動脈狹窄，基底動脈支架成形術有更高的風險[14]；(3)SAMMPRIS納入發病30 d以內的患者，其卒中復發風險更高；(4)本研究血管內支架成形術組患者術前均接受灌注成像檢查，提示狹窄動脈供血區灌注失代償，支架治療更能獲益。本研究與Miao等[6]發表在《Stroke》的研究結果接近，原因可能有：(1)納入的狹窄動脈均為大腦中動脈；(2)研究對象平均年齡較SAMMPRIS小，發病時間較SAMMPRIS長；(3)研究對象都為中國人；(4)血管內支架成形術皆由經驗豐富的神經介入專家操作；(5)根據患者的病變形態及血管路徑選擇球擴式阿波羅支架或者自膨式的Wingspan支架。

本研究隨訪1年時血管內支架成形術組與內科治療組mRS≤2分的比例分別為95.65%、84.62%，mRS≤1分的比例分別為91.30%、69.23%，提示血管內支架成形術使患者獲得更好的神經功能恢復，優于內科治療。

3例手術并發癥，1例為術后低灌注導致言語不清、肌力下降，1例無癥狀腦梗死，1例術后頭顱磁共振提示滲血，無臨床癥狀加重的表現，癥狀性腦出血的發生率為0%，有研究報道其發生率為7.5%[15]。SAMMPRIS研究中血管內支架成形術組腦出血發生率明顯高于內科治療組。

本研究發現血管內支架成形術對嚴重癥狀性大腦中動脈狹窄的青年卒中患者是安全的，且在降低卒中復發風險上有優于內科治療的趨勢，對促進患者更好的神經功能恢復明顯優于內科治療。本研究采用回顧性研究方法，還需要前瞻性對照研究來證實，以期為嚴重癥狀性大腦中動脈狹窄的青年卒中的治療提供更好的策略。

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Comparison of the efficiency and safety of two different treatments in middle cerebral artery stenosis

Hu Xiaolu，Gao Fei，Chen Kangning△

(Department of Neurology,Southwest Hospital Affiliated of Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous transluminal angioplasty and stenting of intravascular stenting (PTAS) and internal medicine in the treatment of secondary severe stroke in young patients with severe symptomatic middle cerebral artery stenosis.Methods The clinical data of 77 cases with severe symptomatic middle cerebral artery stenosis(stenosis rate≥70%)confirmed by digital subtraction angiography(DSA) were collected retrospectively in our hospital from January 2011 to June 2015.The patients were divided into PTAS group and medical treatment group,and the data were collected including the modified Rankin Score (mRS score) at admission,the US National Institutes of Health Stroke volume neurological impairments score (NIHSS score)at admission,as well as mRS score,the recurrence of ischemic stroke,death and intracerebral hemorrhage within 1 year.Results The primary end-point rates within 30 days after enrollment in PTAS group and medical treatment group were 0% and 5.77% respectively,and the stroke recurrence rates within 1 year were 4.35% and 13.46% respectively,The difference was not statistically significant(P>0.05).Meanwhile,there was no death and intracerebral hemorrhage in both two groups.The rates of mRS≤1 were 91.30% and 69.23% respectively in PTAS group and medical treatment group,and the difference was statistically significant (P<0.05).The rates of mRS≤2 were 95.65% and 84.62% respectively in PTAS group and medical treatment group,and the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion PTAS is safe for the severe symptomatic middle cerebral artery stenosis,and is more efficient in dectasing the risk of recurrent stroke in young population compared with medical treatment.

infarction,middle cerebral artery;cerebral ischemia;stents;ischemic stroke;middle cerebral artery stenosis;percutaneous transluminal angioplasty and stenting;antiplatelet agents;young

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.019

胡曉露(1990-)，在讀碩士，主要從事腦血管病研究。△

，E-mail:ckn_640827@126.com。

R743；R543.5

A

1671-8348(2017)13-1786-03

2016-11-29

2017-01-17)