純磨玻璃密度浸潤前病變與浸潤性肺腺癌的臨床及CT鑒別

左玉強，孟慶春，田云霞，左曉玲，喬曉慧，喬 青，趙 亮

(河北省石家莊市第一醫院放射科 050011)

論著·臨床研究

純磨玻璃密度浸潤前病變與浸潤性肺腺癌的臨床及CT鑒別

左玉強，孟慶春，田云霞，左曉玲，喬曉慧，喬 青，趙 亮

(河北省石家莊市第一醫院放射科 050011)

目的 探討CT對表現為純磨玻璃密度結節(pGGN)的浸潤前病變與浸潤性肺腺癌(包括微浸潤性肺腺癌和浸潤性肺腺癌)的鑒別診斷價值。方法 回顧性分析經手術病理證實的CT影像表現為pGGN的病灶156例，其中浸潤前病變組58例，浸潤性肺腺癌(TNM分期為T1N0M0)組98例，比較兩組病灶的CT征象及患者的性別并進行統計學處理；對CT征象及患者性別之間的差異進行χ2檢驗，對兩組病灶大小做ROC曲線。結果 病灶形態、空泡征、空氣支氣管征、血管穿行征、瘤-肺界面清晰及血管集束征在兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；ROC曲線顯示當病灶大于15.35 mm時，浸潤性肺腺癌的準確率為75.0%。結論 pGGN的病灶大小、形態、空泡征、空氣支氣管征、血管穿行征、瘤-肺界面及血管集束征有一定預測價值。

肺腫瘤；腺癌；磨玻璃密度；體層攝影術，X線計算機

肺部純磨玻璃密度結節(pure ground-glass opacity nodules,pGGN)在以往多被認為是炎性結節、出血或不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)等非侵襲性結節[1-2]。而根據2011年國際多學科肺腺癌分類新標準(IASLC/ATS/ERS分類)，pGGN病理結果可以是浸潤前病變，如AAH和原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)，也可以是微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)和浸潤性腺癌[2-3]。浸潤前病變與浸潤性肺腺癌的臨床治療方式存在一定的差異，AAH可以進行CT隨訪而不必手術，AIS可以短期內隨訪而不急于手術以排除AAH及其他良性病變，而浸潤性肺腺癌則需及時手術切除[4]，故二者的鑒別診斷顯得尤為重要。本文回顧性分析CT影像表現為pGGN的浸潤前病變58例與浸潤性肺腺癌(TNM分期為T1N0M0)98例，重點觀察其CT影像特征及臨床資料，以提高二者的鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集石家莊市第一醫院(石家莊市腫瘤醫院)2011年10月至2015年9月間經手術病理證實的CT表現為pGGN的病例156例，病灶最大徑均小于或等于30 mm。其中浸潤前病變組58例，男14例，女44例，年齡28～74歲，平均(56.17±10.96)歲；病灶大小5.6～21.4 mm，平均(11.78±3.24)mm。浸潤性肺腺癌組98例，男34例，女64例，年齡32～77歲，平均(58.96±8.87)歲；病灶大小8.7～27.8 mm，平均(16.90±4.17)mm。臨床表現：咳嗽22例，胸痛16例，發熱12例，體檢發現106例。病理結果顯示浸潤前病變組58例，其中AAH 16例，AIS 42例。浸潤性肺腺癌組中MIA 32例；浸潤性肺腺癌66例。

1.2 設備及掃描方法 采用美國GE公司生產的Lightspeed VCT 64排螺旋CT進行肺部掃描，患者取仰臥位，雙手上舉過頭，掃描范圍自雙肺尖至膈下(包括雙側腎上腺)。掃描參數：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距0.984，掃描層厚和層間隔為2.5 mm。掃描完成后對病灶區采用0.625 mm層厚和層間隔進行薄層掃描，并用高分辨率算法進行圖像多平面重組(multi-planar reformation,MPR)。圖像觀察條件如下，肺窗：窗寬1 600 HU，窗位-600～-400 HU；縱隔窗：窗寬400 HU，窗位50 HU。

1.3 圖像分析 所有圖像處理結束后，由兩名熟悉胸部疾病影像診斷的副主任醫師對所有患者CT圖像進行雙盲觀察，重點觀察：病灶形態(圓/類圓形、不規則形)、大小(取病灶橫斷面最大截面的最大徑)、密度[感興趣區面積(region of interest,ROI)=10 mm，在病灶內3個不同位置分別測量，然后取三者平均值]、病灶內部結構(局部密度增高、空泡征、空氣支氣管征、血管穿行征)、病灶瘤-肺界面清晰與否以及病灶周圍是否伴有血管集束征。兩名影像診斷醫師對CT征象評價意見不統一時需協商一致或找高一級專家分析評定并最終達成一致意見方可采用。

1.4 病理分型 依據2011年國際多學科肺腺癌分類(IASLC/ATS/ERS分類)[2-3]，將病變分為浸潤前病變組(包括AAH和AIS)和浸潤性肺腺癌組(包括MIA和浸潤性肺腺癌)。

1.5 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統計學處理，患者性別及CT征象等計數資料采用χ2檢驗分析；患者年齡及病灶大小等計量資料采用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CT影像結果 此次研究中156例病例均為單發病灶，病灶圓形/類圓形64例(圖1A、1B)、不規則形92例(圖2A、2B)；局部密度增高47例、空泡征35例(圖1A)、空氣支氣管征39例(圖2A)、血管穿行征68例(圖2A)；病灶瘤-肺界面清晰91例(圖3A、3B)；病灶周圍伴有血管集束征56例(圖3A)。

將浸潤前病變組與浸潤性肺腺癌組病灶的CT征象進行χ2檢驗，結果顯示病灶形態、空泡征、空氣支氣管征、血管穿行征、瘤-肺界面清晰及血管集束征在兩組間差異有統計學意義(P<0.05),見表1。病灶大小測量時取病灶橫斷面圖像中最大截面的最大徑。浸潤前病變組病灶5.6～21.4 mm，平均(11.78±3.24)mm；浸潤性肺腺癌組病灶8.7～27.8 mm，平均(16.90±4.17)mm。將兩組的病灶大小進行t檢驗，檢驗結果顯示組間差異有統計學意義(t=8.540,P<0.001)，見表2。病灶密度：分別在病灶內不同位置測量3次，取3者的平均值，測量時ROI=10 mm2。浸潤前組病灶密度-730～-321HU,平均-(543.62±88.48)HU；浸潤性肺腺癌組病灶密度-808～-307 HU,平均-(522.84±106.29)HU。將兩組的病灶密度進行t檢驗，檢驗結果顯示組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別n男圓形/類圓形局部密度增高空泡征空氣支氣管征血管穿行征瘤-肺界面清晰血管集束征浸潤前病變組581435168418256浸潤性腺癌組983429312735537850P>0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 浸潤前病變組和浸潤性肺腺癌組年齡、大小、CT值差異比較

a:P<0.01，與浸潤前病變組比較。

對兩組病灶大小做ROC曲線，結果顯示閾值大小為15.35 mm(圖2)，靈敏度為67.3%；特異度為87.9%；陽性率為90.4%；陰性率為61.4%；正確率為75.0%；當病變大于15.35 mm時，75.0%可診斷為浸潤性肺腺癌。

2.2 臨床資料分析結果 對兩組患者的臨床資料進行統計學分析，發現兩組病例在患者的性別和發病年齡方面差異無統計學意義(P>0.05)。

圖2 病灶大小對浸潤前病變與浸潤性肺腺癌鑒別診斷的ROC曲線

3 討 論

2011年國際多學科肺腺癌分類中將肺腺癌分為浸潤前病變、MIA、浸潤性腺癌和浸潤性腺癌變異型三大類[2-3]。浸潤前病變主要包括AAH和AIS，肺腺癌則包括MIA、浸潤性腺癌和浸潤性腺癌變異型。MIA指直徑小于或等于30 mm以貼壁生長為主型腫瘤，并且腫瘤病灶在各方向的浸潤范圍小于或等于5 mm，此外MIA的確診必須是整個腫瘤病灶全部取材。浸潤性肺腺癌包括貼壁為主、腺泡為主、乳頭為主、實性為主和微乳頭為主5個類型[3,5]。

部分學者[6-8]研究結果顯示肺腺癌的CT征象與其病理機制和生物學行為關系密切，且對其治療方式的選擇、治療效果及預后有重要的提示作用。此次研究發現瘤-肺界面清晰在浸潤前病變組和浸潤性肺腺癌組差異有統計學意義，浸潤性肺腺癌組的瘤-肺界面清晰的發生率較浸潤前病變組高。金鑫等[9]曾報道表現為pGGN的浸潤性肺腺癌的瘤-肺界面清晰的顯示率高達86.84%，此次研究中浸潤性肺腺癌組瘤-肺界面清晰的顯示率為79.59%，略低于文獻報道，可能與兩次研究的樣本量均較小、統計結果存在一定偏差有關，或者與瘤-肺界面清晰的界定標準存在一定差異有關。目前國內外關于瘤-肺界面清晰的病理機制的報道較少，主要是缺乏影像學與相應的大體組織標本的對照研究。金鑫等[9]認為由于浸潤性病變時，病變區域的正常肺組織被腫瘤細胞占據，腫瘤細胞在肺泡壁的排列較緊密所致；也有學者[10-11]認為導致瘤-肺界面清晰的病理機制是腫瘤細胞沿肺泡壁生長導致肺泡壁厚度的增加或腫瘤組織的浸潤導致肺泡壁厚度的突然變化所致。筆者結合以上研究結果認為腫瘤細胞沿肺泡壁生長時，細胞排列比較緊密使得肺泡壁組織結構更加致密和(或)肺泡壁厚度增加，從而導致瘤-肺界面清晰。

此次研究發現空氣支氣管征在浸潤前病變組與浸潤性肺腺癌組差異有統計學意義，浸潤性肺腺癌組空氣支氣管征的發生率更高，此結果與部分學者[9，12-13]研究結果基本一致。陳天忠等[12]認為空氣支氣管征發生的病理機制有以下3種可能：(1) 腫瘤細胞直接通過肺泡孔、淋巴道、小氣道以直接浸潤方式向周圍擴展，而支氣管不受累而形成；(2) 腫瘤組織對支氣管的浸潤以及腫瘤內纖維化反應的牽拉導致支氣管擴張、扭曲而形成； (3)腫瘤組織本身產生一定量的黏液阻塞支氣管導致阻塞近端的支氣管擴張而形成。高豐等[13]研究發現浸潤前病變的組織病理顯示異形細胞或腫瘤細胞沿肺泡壁或呼吸性細支氣管壁呈貼壁式生長，但其對周圍無浸潤，亦不會導致肺泡塌陷，故其多不影響支氣管。結合此次研究結果，筆者認為腫瘤組織對周圍基質的浸潤以及腫瘤內纖維化反應對支氣管的牽拉是導致浸潤性肺腺癌組空氣支氣管征發生率高的主要原因。浸潤前病變由于不受腫瘤組織的浸潤，亦無纖維化牽拉的作用，走行于病灶邊緣的支氣管可自然通過，所以空氣支氣管征的發生率較低。

此次研究發現浸潤前病變組病灶形態多呈圓形/類圓形，其發生比例明顯高于浸潤性肺腺癌組，且兩組間差異有統計學意義。導致該征象的病理機制為浸潤前病變多沿肺泡壁呈伏壁式生長，其對周圍基質無浸潤或浸潤較小，故多呈圓/類圓形。而浸潤性病灶則對周圍基質浸潤較明顯，同時由于腫瘤邊緣向各方向生長速度不同，導致其邊緣多呈不規則形。

血管集束征在CT圖像上表現為病灶邊緣聚攏的擴張的動、靜脈分支，這些血管分支主要反映腫瘤的血供較為豐富。此次研究中發現浸潤性腺癌組中血管集束征的發生率明顯高于浸潤前病變組，且兩組間有顯著差異，說明浸潤性腺癌組較浸潤前病變組的病灶血供更加豐富，更加容易引發周圍側枝血管的增生或直接侵犯周圍血管，此結果與Gao等[14]研究結果基本一致。另外，此次研究發現浸潤性肺腺癌組血管穿行征的發生率明顯高于浸潤前病變組，此結果與Gao等[14]研究結果亦較為一致。究其病理機制可能為浸潤性腺癌對鄰近血管的浸潤或牽拉所導致。

空泡征指CT影像上pGGN內大小1～2 mm的小圓形或不規則形的小透亮區。范麗等[15]認為其病理學基礎為：(1)未受腫瘤組織侵犯的正常含氣的肺組織；(2)局部擴張的終末細支氣管；(3)受腫瘤組織侵犯、破壞而擴張的肺泡腔。此次研究發現浸潤性肺腺癌組空泡征的發生率明顯高于浸潤前病變組，且組間差異有統計學意義。導致該征象的病理機制可能與腫瘤細胞呈伏壁式生長有關，因腫瘤細胞沿肺泡壁呈伏壁式生長導致肺泡腔未被完全填充故而形成空泡。

Nitadori 等[16]研究報道pGGN病灶大小也是選擇治療方案時需要參考的重要指標之一。盡管此次研究顯示浸潤性肺腺癌組病灶平均直徑較浸潤前病變組大，且兩組間差異有統計學意義，但部分浸潤性肺腺癌的病灶直徑小于浸潤前病變的平均直徑，提示臨床工作中應對較小pGGN進行密切隨訪觀察。

此次研究的不足之處在于病例的選擇存在偏差，研究中病例僅選自外科手術病例作為研究對象，不能反映pGGN的整體情況；此外，此次研究中，未將浸潤前病變與微浸潤腺癌、微浸潤腺癌與浸潤性腺癌分別進行對比分析，有待以后工作中進一步探討。

總之，此次研究發現表現為pGGN的病灶中，浸潤性肺腺癌所占比例較高，浸潤前病變與浸潤性肺腺癌的病灶大小臨界值為15.35 mm，當病灶大于15.35 mm時診斷浸潤性肺腺癌的準確率為75.0%；浸潤性肺腺癌的病灶多呈不規則形，病灶內空泡征、空氣支氣管征、血管穿行征，瘤-肺界面清晰及血管集束征出現的概率較高。

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Clinical and CT identification between preinvasive and invasive lung adenocarcinoma presented as pure ground-glass opacity

Zuo Yuqiang,Meng Qingchun,Tian Yunxia,Qiao Xiaohui,Qiao Qing,Zhao Liang

(Department of Radiology,Shijiazhuang Municipal No.1 Hospital,Shijiazhuang,Hebei 050011,China)

[Abstract] Objective To investigate the diffevential diagnostic value of preinvasive and invasive lung adenocarcinoma (including minimally invasive adenocarcinoma and invasive adenocarcinoma) presented as pure ground-glass nodules(pGGN) by CT.Methods One hundred and fifty-six cases of pGGN verified by operative pathology were retrospectively analyzed,including 58 cases of preinvasive adenocarcinoma and 98 cases of invasive adenocarcinoma(TNM staging were T1N0M0).The CT features and sex were statistically processed.The difference between the CT features and sex were performed by theχ2test.The ROC curve of lesion focus size was drawn.Results Statistically significant differences were found in the lesion shape,vacuole sign,air bronchogram,blood vessel through,tumor-lung interface and vascular cluster sign between the two groups(allP<0.05).The ROC curve showed that the accuracy rate of invasive adenocarcinoma was 75.0% when the size of the pGGN lesions was larger than 15.35 mm.Conclusion The lesion size,shape,vacuole sign,air bronchogram,blood vessels through and vascular cluster sign have some predictive value.

lung neoplasms;adenocarcinoma;ground-glass opacity;tomography,X-ray computed

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.018

左玉強(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事胸部疾病影像診斷方面的研究。

R445.3

A

1671-8348(2017)13-1782-04

2016-12-08

2017-01-26)