半導體激光與等離子電切術治療淺表性膀胱腫瘤的療效比較*

楊茂林，余閆宏，章卓睿，肖民輝，張寧南

(云南省第一人民醫院泌尿外科，昆明 650100)

論著·臨床研究

半導體激光與等離子電切術治療淺表性膀胱腫瘤的療效比較*

楊茂林，余閆宏，章卓睿，肖民輝，張寧南△

(云南省第一人民醫院泌尿外科，昆明 650100)

目的 探討1 470 nm半導體激光治療淺表性膀胱腫瘤的臨床療效。方法 將2012年1月至2014年1月收治的淺表性膀胱腫瘤患者216例，分為激光組和電切組，分別行1 470 nm半導體激光和等離子電切術治療，比較兩組患者的療效。結果 激光組的手術時間、術中出血量、留置尿管時間及術后住院時間均明顯小于電切組，且激光組術中和術后6 h的血腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ水平均明顯低于電切組(P<0.05)。激光組未發生閉孔神經反射和膀胱穿孔，總并發癥發生率為5.1%，術后24個月膀胱腫瘤復發率為7.1%；電切組閉孔神經反射發生率為7.6%，膀胱穿孔發生率為1.7%，總并發癥發生率為15.3%，術后24個月膀胱腫瘤復發率為17.8%；激光組的上述指標均明顯低于電切組(P<0.05)。結論 1 470 nm半導體激光手術治療非浸潤性膀胱腫瘤臨床療效確切，操作簡單，術后并發癥發生率低，安全性高，中遠期復發率低，且對患者應激水平影響小。

膀胱腫瘤；1 470 nm半導體激光；等離子電切術；臨床療效

膀胱腫瘤為最常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，大多數為淺表性膀胱腫瘤，易局部轉移，且術后易于復發。膀胱腫瘤的治療方式主要是手術治療，尋找微創高效、安全易行的治療方法是提高療效的關鍵措施，其主要治療方法包括經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和等離子電切術(plasma kinetic resection，PKRBT)[1]。然而，由于電切術式自身不足明顯，影響其臨床應用。與電切術式相比，激光治療膀胱腫瘤具有無閉孔神經反射，不易引起膀胱穿孔，術后并發癥發生率低等優點，且激光在汽化、切割腫瘤時，可封閉、阻斷其淋巴管，從而使癌細胞擴散明顯減少，從而降低術后復發率[2]。1 470 nm半導體激光為新型手術激光，與鈥激光、綠激光等相比，其具有血紅蛋白吸收性及水吸收性雙重特性，同時具有良好止血效果及強大的汽化切割功能，可精確地切割組織，正常組織損傷小，為治療膀胱腫瘤提供了一種新型選擇[3]。本文通過納入本院2012年1月至2014年1月收治的淺表性膀胱腫瘤患者216例，行1 470 nm半導體激光或PKRBT治療，旨在探討兩種術式治療淺表性膀胱腫瘤的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2014年1月收治的216例淺表性膀胱腫瘤患者的臨床資料，所有患者術前均經泌尿系彩超、盆腔CT及膀胱鏡下鏡檢聯合活檢，病理明確診斷為淺表性膀胱腫瘤，且為移行細胞癌。216例患者根據不同手術方式分為激光組和電切組，其中激光組98例，行1 470 nm半導體激光術治療；電切組118例，行PKRBT治療。兩組患者年齡、體質量指數(BMI)、性別、病程、腫瘤大小、腫瘤數目、腫瘤位置、原發腫瘤、腫瘤基底、腫瘤分級及二次電切等比較，組間差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)明確診斷為移行細胞癌，且為淺表性膀胱腫瘤；(2)病歷資料完整；(3)與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)不符合納入標準；(2)全身一般狀況差，如心、肺、肝、腎等臟器障礙，嚴重高血壓，全身出血性疾病；(3)乙型肝炎、結核等傳染病活動期；(4)患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 患者行腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，取截石體位，經尿道置入操作鏡，觀察膀胱腫瘤的形態、大小、數目、位置。激光組：應用國產ML-DD01F半導體激光系統，波長1 470 nm，額定輸出功率為40 W，直射光纖傳輸能量，配套應用F23回流式電切鏡(德國Storz公司)。灌注液為生理鹽水，沖洗壓力為50 cm H2O。采用40 W能量，半導體激光接觸式汽化、切割腫瘤及其周圍2 cm范圍內膀胱黏膜，切割至膀胱壁肌層；電切組：應用等離子雙極內窺鏡系統(英國佳樂)，對基底部細、體積小的腫瘤組織，直接電切基底組織至淺肌層，而對體積較大腫瘤，一般從腫瘤表面由遠至近電切，逐漸電切至淺肌層，并切取基底組織單獨送病理檢查，電灼腫瘤基底周圍2 cm范圍的膀胱黏膜。所有患者術后均留置三腔F20 Foley′s導尿管，并給予膀胱沖洗，視情況拔除導尿管。

1.3.2 術后治療及隨訪 術后常規行吡柔比星30 mg膀胱灌洗化療，每周1次，8周后改為每個月1次，持續8個月。術后病理提示 T1期腫瘤、高級別腫瘤(原位癌除外)患者，術后4周行二次手術，術式與首次電切相同。每3個月門診復查尿常規、泌尿系B超或盆腔CT增強(必要時)，并行膀胱鏡檢查，持續1年，第2年改為每半年1次膀胱鏡檢查。隨訪時間為24個月或有膀胱腫瘤復發終止。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、留置尿管時間、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間、術后并發癥發生率，并通過隨訪了解術后6個月、術后12個月及術后24個月膀胱腫瘤復發率。兩組患者在術中及術后6 h均采集患者外周靜脈血5 mL，離心10 min取上清液后檢測應激反應指標，包括腎上腺素(adrenaline，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)以及血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，ATⅡ)。術中出血量采用以下公式計算：術中出血量(mL)=沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×沖洗液量(L)/術前血紅蛋白濃度(g/L)×1 000。

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料比較 兩組患者的基本資料比較，組間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 激光組手術時間[(18.9±9.1)min]、術中出血量[(7.3±4.6)mL]、留置尿管時間[(2.7±0.7)d]及術后住院時間[(2.9±1.0)d]均顯著低于電切組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組患者在術后膀胱沖洗時間方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 激光組和電切組患者基本資料比較

表2 激光組和電切組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者圍術期應激反應比較 激光組患者術中E[(82.3±11.7)pg/mL]、NE[(93.1±13.2)ng/mL]及ATⅡ[(25.6±7.2)pg/mL]均顯著低于電切組，且術后6 h E[(56.1±7.8)pg/mL]、NE[(73.2±11.8)ng/mL]及ATⅡ[(23.2±6.4)pg/mL]亦顯著低于電切組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 激光組和電切組患者圍術期應激反應比較

2.4 兩組患者術后并發癥及復發率比較 激光組患者總并發癥發生率(5.1%)顯著低于電切組(15.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。激光組98例患者均未發生閉孔神經反射和膀胱穿孔，而電切組118例患者中有9例患者發生閉孔神經反射，2例患者發生膀胱穿孔，電切組閉孔神經反射和膀胱穿孔發生率明顯高于激光組(P<0.05)。216例患者均術后隨訪3～24個月，平均隨訪時間(13.2±4.3)個月，激光組患者術后24個月膀胱腫瘤復發率(7.1%)明顯低于電切組(17.8%)差異有統計學意義(P<0.05)，而術后6個月及術后12個月兩組患者的腫瘤復發率差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。激光組7例復發患者中有5例再次行1 470 nm半導體激光手術，2例因廣泛多發或侵犯肌層而行膀胱癌根治術；電切組21例復發患者中有15例再次行PKRBT，6例因廣泛多發或侵犯肌層而行膀胱癌根治術。

表4 激光組和電切組患者術后并發癥及復發率比較

3 討 論

膀胱腫瘤有90%以上的病理學檢查結果為尿路上皮癌，其中淺表性膀胱腫瘤約占原發膀胱腫瘤的70%[4]，其發病率呈逐年增高的趨勢，若膀胱腫瘤得不到有效的治療，腫瘤會進一步發展為浸潤性膀胱癌，癌細胞擴散轉移而導致遠處轉移，患者的生命健康受到嚴重威脅[5]。因此，選用有效且安全的術式是提高膀胱腫瘤臨床療效和改善患者預后的關鍵措施。目前，較常用的術式有TURBT、PKRBT及激光手術治療。PKRBT是在1999年在TURBT基礎上開展的微創新技術，其工作原理是通過電極激發遞質，從而形成動態等離子體，并應用高頻電流作用于組織，從而產生組織電氣化切割和電凝效果，PKRBT在切割時組織表面的溫度僅40～70 ℃，而且周圍組織影響較小，熱輻射較低，切割過程精確且不黏刀[6]，在臨床應用中取得了較滿意的療效。然而，該術式由于術中無法避免閉孔神經反射的發生，導致術中膀胱穿孔，影響其在臨床的廣泛應用。激光治療為近年來發展的新型膀胱腫瘤治療方式，其中1 470 nm半導體激光的發展及應用，為膀胱腫瘤的治療提供了新的選擇，國內相關報道證實半導體激光治療淺表性膀胱腫瘤療效可靠，安全性高，創傷小，操作簡單，術中及術后均無嚴重并發癥發生，為膀胱淺表性腫瘤的治療提供一種新的理想方法[7]。

目前臨床中，1 470 nm半導體激光與PKRBT均有應用。本研究比較分析了1 470 nm半導體激光術及PKRBT兩種術式治療淺表性膀胱腫瘤的療效，并通過隨訪以了解術后并發癥及復發率。1 470 nm半導體激光能量可選擇性被血紅蛋白和水同時吸收，僅能穿透2～3 mm組織，能量比較集中，具有較好的止血功能，尤其是應用連續波模式汽化切割，以接觸方式汽化切割軟組織，可快速地將軟組織切下，并于深層組織中形成1個0.4～0.6 mm凝固帶，對周圍正常組織熱損傷小[8]。同時，半導體激光術中可通過頭端擺動，控制切割深度和范圍，使操作穩定性和切割精確性增加，降低了周圍組織損傷風險，術后形成的瘢痕組織也較少[9]。由于1 470 nm半導體激光具有對機體損傷小、腫物切除精確的物理特性，因此，與PKRBT相比，該術式的術中出血量、留置尿管時間及術后住院時間明顯更少。另外，本研究結果顯示激光組的手術時間明顯小于電切組。手術時間主要是與術者手術熟練程度、腫瘤大小及激光的功率相關。本研究應用的50 W半導體激光的汽化效率較低，約為80 W綠激光的1/6[10]，然而，同一治療組手術者及腫瘤大小具有可比性前提下，1 470 nm半導體激光切除膀胱腫瘤的手術時間仍比PKRBT短，提示半導體激光具有手術效率更高的優勢。因此，可以推測提高半導體激光的額定功率，在保證手術安全性的前提下，可縮短手術時間，進一步提高手術效率，當然，需要長期、多中心及大樣本的研究結果證實。

PKRBT易誘發閉孔神經反射，尤其是腫物位于兩側壁，從而易使患者出現膀胱穿孔等嚴重并發癥[11]，嚴重影響患者臨床療效、術后恢復及生活質量。而1 470 nm半導體激光能量由于無電磁場效應，在切除膀胱兩側壁腫瘤時，不會導致閉孔神經反射，從而降低膀胱穿孔發生率以及穿孔導致尿外滲和腫瘤種植轉移的風險。本研究中激光組無患者發生閉孔神經反射，而PKRBT組則有9例患者出現閉孔神經反射，有2例患者膀胱穿孔。腫瘤術后復發率為評價臨床療效的重要指標，本研究中術后6個月和術后12個月兩組患者的膀胱腫瘤復發率無顯著差異，而術后24個月激光組患者的復發率明顯低于PKRBT組(P<0.05)，提示1 470 nm半導體激光可有效降低淺表性膀胱腫瘤患者的中遠期復發率，考慮主要原因可能是激光在切割、汽化腫瘤組織時，可封閉、阻斷其淋巴管，從而使癌細胞的擴散減少。

患者術中均處于應激狀態，應激水平高低又可最終影響患者的術后康復進度及治療[12]。本研究結果顯示：與PKRBT治療患者相比，激光組患者的術中、術后的血E、NE及ATⅡ明顯更低(P<0.05)，提示激光治療對患者應激水平影響更小，有利于患者的術后康復及治療。另外，1 470 nm半導體激光的手術適應證較寬，手術禁忌證較少，對心肺功能差、年老體弱、有心臟支架或起搏器置入的患者，亦可行該術式治療。由于半導體激光的光纖消毒后可反復使用，手術耗材成本較低，可一定程度減輕患者的經濟負擔。相關學者指出，對于直徑較大的腫瘤患者，可聯合1 470 nm半導體激光和PKRBT兩種術式進行治療，首先應用PKRBT切除大部分瘤體，后應用半導體激光處理瘤蒂，可取得較滿意的療效[13]。然而，1 470 nm半導體激光治療膀胱腫瘤有一定局限性，主要體現在處理位置特殊的腫瘤，如膀胱頸口附近，由于腫瘤位置較隱蔽，操作較困難，必要時須切開膀胱頸，從而使膀胱頸穿孔、尿外滲的風險增加，因此，操作中應特別注意避免上述并發癥的發生。

綜上所述，1 470 nm半導體激光手術治療非浸潤性膀胱腫瘤臨床療效確切，操作簡單，術后并發癥發生率低，安全性高，中遠期復發率低，且對患者應激水平影響小，值得臨床進一步推廣應用。

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Comparative study of diode laser and plasma kinetic resection for treating superficial bladder tumor*

Yang Maolin,Yu Yanhong,Zhang Zhuorui,Xiao Minhui,Zhang Ningnan△

(Department of Urology,Yunnan Provincial First People′s Hospital,Kunming,Yunnan 650100，China)

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of the 1 470 nm diode laser for the treatment of superficial bladder tumor.Methods Two hundreds and sixteen patients diagnosed with superficial bladder tumor were treated in our hospital from January 2012 to January 2014 and divided into the laser group and electric cutting group.The two groups were treated by 1 470 nm diode laser and transurethral plasma kinetic resection respectively.The basic data and the observation indexes were compared between the two groups.Results The operation time,intraoperative bleeding volume,indwelling catheter time and hospital stay time in the laser group were significantly less than those in the electric cutting group.The levels of epinephrine,norepinephrine and angiotensin Ⅱ in operation and at postoperative 6 h in the laser group were significantly lower than those in the electric cutting group(P<0.05).The obturator nerve reflex and bladder perforation did not occur in the laser group,and the total complications occurrence rate was 5.1%,the bladder tumor recurrence rate in postoperative 24 months was 7.1%.The obturator nerve reflex occurrence rate was 7.6%,the vesical perforation rate was 1.7%,the total complications occurrence rate was 15.3%,the bladder tumor recurrence rate in postoperative 24 months was 17.8% in the electric cutting group.The above indexes of the laser group were significantly lower than those of the electric cut group(P<0.05).Conclusion The 1 470 nm diode laser for the treatment of noninvasive superficial bladder tumor has definitely curative effect,is easy to operate with low postoperative complication occurrence rate,high safety and low middle and long term recurrence rate,moreover has little influence on patient′s stress level.

urinary bladder neoplasms;1 470 nm diode laser;plasma kinetic resection;superficial bladder tumor;clinical effect

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.011

國家自然科學基金地區基金項目(81260375)。 作者簡介：楊茂林(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事泌尿系腫瘤微創治療研究。△

，E-mail:znn3298348732@qq.com。

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A

1671-8348(2017)13-1762-03

2016-12-04

2017-01-22)