分析長途轉運114例機械通氣患者人工氣道管理

廖亞莎

(成都市急救指揮中心，四川 成都 610041)

分析長途轉運114例機械通氣患者人工氣道管理

廖亞莎

(成都市急救指揮中心，四川 成都 610041)

目的：探討機械通氣患者在長途轉運途中人工氣道管理特點，指導長途轉運工作。方法：回顧性分析我中心轉運的114例機械通氣患者的臨床資料，比較患者在院內和長途轉運途中氣道管理特點。結果：轉運途中第1小時內吸痰次數明顯增加，P<0.05,差異有統計學意義；第2～3小時吸痰次數有增加，P>0.05，差異無統計學意義；第4小時及以上吸痰次數明顯減少，P<0.05差異有統計學意義；院內和轉運途中氣管導管移位頻率比較，P<0.05，差異有統計學意義；開始轉運前和轉運結束時痰液粘稠度比較，P>0.05，差異無統計學意義。結論：對機械通氣患者在長途轉運途中有效的氣道管理能保障長途轉運安全。

長途轉運；人工氣道管理；護理

危重急救患者的長途轉運是急救醫療體系的重要組成部分，轉運途中呼吸道管理是其中非常重要的環節，及時有效護理干預是保障呼吸道通暢的關鍵。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2013年8月至2015年8月成都市急救指揮中心急救站轉運的114例機械通氣患者，年齡25～82歲，平均(67.8±15.1)歲；男性84例，女性30例；慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭43例，顱腦外傷伴肺部感染、呼吸衰竭9例，腦卒中30例，溺水心肺復蘇術后2例，多器官衰竭8例，肺癌7例，重癥肺炎3例，重癥胰腺炎7例，重癥肝炎肝昏迷2例，白血病伴感染、呼吸衰竭3例；在院內已行氣管插管88例(77.19%)，已行氣管切開26例(22.81%)，均使用呼吸機輔助通氣。所有患者均為單程轉運，轉運距離80～526 km，平均(284.1±145.8)km，耗時超過1.5 h。

1.2 轉運救護車配置

1.3 方法

1.3.1 評估需要吸痰的指征 (1)在床旁或肺部聽診有痰鳴音或導管口有痰液溢出； (2)清醒患者主動示意“吸痰”； (3)患者出現頻繁嗆咳、發紺； (4)指脈血氧飽和度(SPO2)下降，排除因患者病情變化導致的下降； (5)車載呼吸機參數變化：氣道壓力升高，自主呼吸頻率加快，排除其他原因時；(6) 綜合評估，按需吸痰。

1.3.2 人工氣道吸痰法 (1)嚴格按照無菌操作程序進行；(2)準備無菌生理鹽水2瓶，(3)吸痰前調整呼吸機給予吸入100%純氧1～2 min；(4)將一次性吸痰管與吸痰器相連，開啟吸引器調整吸引壓力(80～120 mmHg)，吸痰管前端以生理鹽水潤滑插入氣管套管內；(5)插入深度以氣管插管的長度再延長1～2 cm；(6)吸痰方式：吸痰管正壓進入至所標記的深度，間斷負壓上提并旋轉退出；(7)每次持續吸引時間<15 s；(8)吸痰完畢，給予純氧吸入2 min。

1.3.3 人工氣道濕化方法[1]院內采用呼吸機恒溫濕化器，轉運途中采用一次性無菌注射器抽取0.45%氯化鈉溶液，間隔30～60 min向導管內滴注3～5 mL，間隔時間及滴注量根據患者痰液的粘稠程度適當調整。準確測量和記錄氣管導管外露長度，密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力。(1)所有患者分別記錄院內及轉運途中每小時吸痰次數(吸痰頻率)，院內吸痰次數從患者開始行機械通氣開始記錄；(2)氣管導管移位例次，分別記錄在院內及轉運途中氣管導管移位的例次；(3)痰液粘稠度評分，評分標準為：0分，痰液稀薄，吸痰管內無結痂，易吸出；1分，痰液較為稀薄，吸痰管內無結痂，易吸出；2分，痰液有一定粘稠度，吸痰管內無結痂，易吸出；3分，痰液濃稠，吸痰管內有結痂或痰塊，吸引困難。分別在開始轉運前和轉運結束時對患者痰液粘稠度進行評分。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 院內和轉運途中吸痰頻率比較

由表1可見，第1小時內吸痰次數轉運途中較院內明顯增加，P<0.05差異有統計學意義；第2～3小時吸痰次數兩組差異無統計學意義；第4小時及以上轉運途中較院內吸痰次數減少，P<0.05差異有統計學意義。

而Ductibor?相比Usibor?具備更高的延展性，通過激光拼焊板技術將Usibor? 2000和Ductibor? 1000結合，制造成一體成形零件，使得兩種材料的性能可以有效互補。這一技術使得汽車廠商能進一步優化車輛設計，將不同牌號的鋼材應用到適當的零件部位，在有效提高車輛安全性的同時顯著降低車身重量，并且能節約材料成本、優化制造流程從而減少綜合成本。

表1 吸痰頻率比較(n=114)

2.2 院內和轉運途中氣管導管移位例次比較

由表2可見，院內和轉運途中氣管導管移位頻率比較，P<0.05，差異有統計學意義，轉運途中移位率高于院內。

表2 氣管導管移位例次比較[n(%),n=114]

2.3 開始轉運前和轉運結束時痰液粘稠度比較

由表3可見，開始轉運前和轉運結束時痰液粘稠度評分比較，差異無統計學意義。

表3 痰粘稠度評分比較[n(%),n=114]

3 討論

隨著經濟、社會和交通的不斷發展，危急重癥患者在同一城市不同醫院以及不同城市醫院之間轉運的需求日益增加，危急重癥院間轉運已經成為急救醫學重要組成部分，它是急診醫療服務的延展，在搶救患者的過程中起著越來越重要的作用[2]。在轉運有呼吸衰竭的急危重癥患者時，長途轉運途中應用車載呼吸機進行輔助呼吸，可糾正呼吸衰竭降低能量消耗、控制過度通氣，保障患者的轉運安全[3]。

人工氣道的管理直接影響患者的機械通氣治療效果，是呼吸治療的核心部分。主要包括氣管導管的位置及固定、導管通暢的保持和導管氣囊壓力的管理。非計劃性拔管和氣管導管位置改變常會導致如氣壓傷、窒息、氣道損傷甚至死亡等嚴重的后果[4]。

轉運途中的氣道管理和病房的氣道管理相比較，有著自己的特點，主要需要我們從以下三個方面來處理：(1)吸痰管理。是保障氣道通暢和減少相關并發癥的重要部分，氣管導管內吸痰有可能帶來一系列的不良反應或并發癥，而吸痰技術和吸痰頻率是發生相關并發癥的重要因素[5]，鑒于以上考慮，我們應盡可能減少吸痰次數，避免常規吸痰[6]。我們主張“按需吸痰”，根據患者外周血氧飽和度變化，通過聽診或觀察患者的呼吸情況來選擇吸痰的時機；(2)氣管導管的管理。氣管導管的固定，目前國內使用較多的是自制膠布帶固定法，該方法在轉運途中特別容易出現導管位置改變。轉運前準確測量和記錄氣管導管外露長度，轉運途中密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力，了解導管位置情況，如有變化，及時調整；(3)氣道的濕化。患者在建立了人工氣道后，失去了上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕和過濾作用，鑒于特殊的治療環境，車載便攜式呼吸機沒有濕化功能，我們可以選擇間斷氣道內滴入濕化液來處理。

我們通過對114例危重患者在轉運途中的對吸痰次數變化的觀察，患者在上車后前1 h痰量明顯增加，吸痰次數較上車前在病房內增加。分析原因可能是：患者在病情穩定的情況下，吸痰次數增加與搬動和車輛在運行中震動所致呼吸道分泌物物理學分布增加有關。時長超過4 h以上者，吸痰次數明顯減少，甚至少于院內吸痰次數。

通過對氣管導管移位的頻率分析，轉運途中導管的移位頻率要高于院內，可以看出，對患者的搬動、途中的顛簸震動和途中患者不適的增加等容易導致導管的移位，要求我們在長途轉運途中密切觀察并每小時測量外露長度和檢測氣囊的壓力，了解導管位置情況。

因為車載便攜式呼吸機沒有濕化功能，而人工氣道建立后完全喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫和濕化作用，加之人工氣道病人自主咳嗽能力減弱，呼吸道失水增加，未經濕化的氣體直接經氣管導管進入下呼吸道，因此也就失去了上呼吸道的加溫和濕化作用[7]，長時間可造成水分蒸發使痰液變干、稠，形成痰痂不易吸出。要求我們采取相應的措施，加強氣道濕化，以利呼吸道分泌物的排出。氣道的濕化，需要根據患者的痰液特點選擇不同的濕化液，如果患者分泌物粘稠、量大，建議選擇蒸餾水，利用其稀釋痰液的作用；如果目的是讓呼吸道處于濕潤狀態，可以選擇濃度為0.45%的低滲鹽水[8]。本研究濕化的方法，根據患者所處的實際環境特點，院內采用呼吸機的恒溫濕化器，轉運途中選擇間斷導管內滴注0.45%氯化鈉溶液，后者通常會引起患者咳嗽，更有助于痰液排除[9]，最后我們分析，患者在院內和院外痰液粘稠度評分沒有明顯差別。

本研究通過對長途轉運的114例機械通氣患者的觀察分析，對長途轉運病人使用呼吸機時的氣道管理有了更深入的認識，對存在人工氣道的危重患者轉運工作具有指導意義。

[1] 武淑萍,陳京立.輸液泵控制氣道濕化對減少人工氣道并發癥的作用[J].中華護理雜志，2003,38(3)：369-371.

[2] 宋成珍.院前陸地遠程轉運危重患者的臨床探討[J].中國醫藥,2011,6(8):994-995.

[3] 錢洪津，唐紹輝，秦偉毅，等.呼吸機在重型顱腦損傷病人長途轉運中的應用[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(9):550-551.

[4] Da Silva PS,Fonseca MC.Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit[J].Anesth Analg,2012,114(5):1003-1014.

[5] Maggiore SM,Lellouche F,Pignataro C,etal.Decreasing the adverse effects of endotracheal suctioning during mechanical ventilation by changing practice[J].Respir Care,2013,58(10):1588-1597.

[6] American Association for Respiratory Care.AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010[J].Respir Care,2010,55(6):758-764.

[7] 廖常菊,林清芳.機械通氣患者人工氣道內吸痰的研究進展[J].中國醫學創新,2012,2(9):154-155.

[8] 趙禾欣.氣囊測壓表在機械通氣時的應用及護理[J].護士進修雜志，2010,12(10)：39-40.

[9] Branson RD,Davis K Jr,Campbell RS,etal.Humidification in the intensive care unit:prospective study of a new protocol utilizing heated humidification and a hygroscopic condenser humidifier[J].Chest,1993,104(6):1800-1805.

(學術編輯：周會蘭)

Management of the artificial airway in patients with mechanical ventilation in the long-distance transport:a clinical analysis of 114 adult patients

LIAO Ya-sha

(Chengdu120EmergencyCommandCenter,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：To investigate the management points in critically ill patients in the artificial airway in the long-distance transport,guide long-distance transport work.Methods：We retrospectively analyzed the clinical data of 114 adult critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance to find the difference between pre-transport and during the transport on airway management.Results:The suction frequency was significantly higher on the than in the ward within one hour (P<0.05),the difference was significant.2-3 hours suctioning frequency (P>0.05),the difference was not obviously.Transit time more than four hours,the suctioning frequency was significantly reduced (P<0.05),the difference was significant.The difference of the endotracheal tube migration frequency between in the ward and on the Ambulance was significant(P<0.05).There was no statistical difference in sputum viscosity score between pre-transport and arrived at the destination(P>0.05).Conclusion:Effective management of the artificial airway can guarantee the safety of critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance transport.

Long-distance transport;Artificial airway management;Nursing intervention

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.042

2016-09-01

廖亞莎(1975-)，女，主管護師。E-mail：931068906@qq.com

時間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.084.html

1005-3697(2017)02-0303-03

R459.7

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