鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的療效及護理對策

侯怡，魏麗蓉，李秀春

(綿陽市中心醫(yī)院兒科，四川 綿陽 621000)

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒肺透明膜病的療效及護理對策

侯怡，魏麗蓉，李秀春

(綿陽市中心醫(yī)院兒科，四川 綿陽 621000)

目的：探討鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)治療新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)的臨床療效及護理措施。方法：將56例HMD新生患兒隨機分為觀察組(n=28)與對照組(n=28)，觀察組給予鼻塞式CPAP，對照組給予頭罩吸氧，對比兩組患兒臨床療效。結(jié)果：觀察組有效率(89.3%)顯著高于對照組(39.3%)(P<0.01)；治療后兩組PaO2、PaCO2顯著優(yōu)于治療前，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組肺出血、氣胸、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：鼻塞式CPAP治療加護理措施能有效提高HMD患兒呼吸系統(tǒng)防御水平，快速改善血氣指標(biāo)，減少并發(fā)癥，提高治愈率，值得臨床推廣。

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒肺透明膜病；護理措施

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)是新生兒疾病之一，發(fā)生于早產(chǎn)兒，胎齡越小發(fā)病率越高。其主要病因是患兒在出生時肺泡中肺表面活性物質(zhì)(PS)缺乏，導(dǎo)致肺泡表面張力平衡被破壞，繼而發(fā)生萎縮，最終出現(xiàn)塌陷[1]。HMD主要臨床表現(xiàn)為氣促、呼吸困難、呼氣呻吟、進(jìn)行性加重、低氧血癥，重者可出現(xiàn)發(fā)紺及呼吸暫停，甚至呼吸衰竭，主要治療方法包括使用PS替代物、輔助通氣等[2]。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)可幫助已經(jīng)發(fā)生萎縮塌陷的肺泡重新張開，在呼吸末端保持正壓，使非容量、殘氣量獲得一定程度的增加，提升氧分壓(PaO2)，糾正患兒因無氧狀態(tài)產(chǎn)生酸中毒癥狀[3]。本研究通過給予HMD患兒CPAP治療獲得理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月至2016年3月綿陽市中心醫(yī)院NICU收治的HMD患兒56例，其中男性26例，女性30例，胎齡28～35 周，平均(31.6±1.9)周；出生體重1 109～2 512 g，平均(1 329±223)g。所有患兒均在出生6 h內(nèi)被診斷為HMD，并給予本研究治療。排除合并出生時窒息使、肺出血、敗血癥、壞死性腸炎等。患兒家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各28例，兩組患兒在胎齡、性別、出生體重、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患兒均進(jìn)入NICU接受常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、抗感染治療、大劑量氨溴索給藥促進(jìn)肺成熟，清理患兒呼吸道，給予鼻導(dǎo)管吸氧，血氧飽和度、氧分壓仍無明顯改善給予下列治療。

1.2.1 觀察組 給予鼻塞式CPAP呼吸機進(jìn)行治療，根據(jù)患兒鼻腔大小，選擇合適規(guī)格鼻塞、鼻罩，妥善固定。通氣前，將60 mL蒸餾水加入濕化瓶，通電加溫，接氧氣源，檢查管道接通無誤，清除患兒鼻腔內(nèi)分泌物，開啟氧氣源并控制氧濃度在合理范圍，將鼻塞放置患兒鼻孔內(nèi)，固定，墊高患兒頸部，保持氣道始終處于開放狀態(tài)，根據(jù)患兒缺氧狀態(tài)嚴(yán)重程度逐步調(diào)節(jié)。在使用CPAP前與使用1 h后，采集患兒橈動脈，進(jìn)行血氣分析，觀察患兒呼吸困難癥狀緩解情況。血氣相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常可停用CPAP，改用鼻導(dǎo)管，給予小流量給氧，直到完全停止給氧。

1.2.2 對照組 給予頭罩吸氧，氧流量控制在4～6 L/min流速，如仍無法獲得改善，改器官插管、機械通氣治療。

1.3 護理措施

1.3.1 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化 每1～2 h進(jìn)行1次監(jiān)測，包括呼吸狀態(tài)、呼吸頻率、發(fā)紺情況、三凹征、反應(yīng)、呼氣性呻吟、心率、血氣分析、壓力計波動情況等，并做好記錄。根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸通氣各項參數(shù)。監(jiān)測血氧飽和度 每1～2 h監(jiān)測1次血氧飽和度，早產(chǎn)兒保持在90%～93%，足月新生兒為90%～95%，定時監(jiān)測血氣分析并及時調(diào)整CPAP各項參數(shù)。

1.3.2 給予呼吸管理 維持有效的呼吸道壓力，保持患兒閉口狀態(tài)，保持氣道密閉性，定時檢查管道有無漏氣，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。定時檢查鼻塞固定情況，避免過緊以防壓迫鼻部及臉部皮膚，防止發(fā)生皮膚局部壞死。及時清除氣道、鼻腔、口腔分泌物以保持呼吸道通暢。每2 h給予吸痰、拍背、翻身1次。各項操作動作應(yīng)輕柔敏捷，吸痰時間控制在10 s內(nèi)以防發(fā)生呼吸道黏膜受損。同時注意觀察痰液的性質(zhì)、顏色、總量，如痰液稀少可適當(dāng)減少吸痰次數(shù)，如痰液較多且粘稠可按醫(yī)囑給予合適霧化吸入治療，增加拍背與翻身次數(shù)。濕化罐氣體溫度控制在33～34 ℃以減少機體耗氧及保護氣道黏膜。為預(yù)防感染定時更換鼻塞、CPAP管道、濕化瓶內(nèi)蒸餾水，使用空氣凈化器，保持室內(nèi)陽光充足、空氣新鮮。

1.3.3 保暖護理 將患兒放置紅外線輻射臺上保暖，每2 h監(jiān)測1次體溫，防止散熱過快加重病情，加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.4 營養(yǎng)護理 必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)治療，使用微量泵，控制輸液速度。經(jīng)口喂養(yǎng)患兒遵循少量多次原則，細(xì)致喂養(yǎng)，觀察喂奶后患兒消化情況，并根據(jù)具體情況及時調(diào)整奶量。

1.4 觀察項目

療效判斷：有效為患兒呼吸困難癥狀、血氣指標(biāo)均顯著改善，臨床癥狀、體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生；無效為患兒呼吸困難癥狀、血氣指標(biāo)無改善或加重，臨床癥狀、體征無改變，出現(xiàn)氣胸、肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察兩組患兒治療前后血氣指標(biāo)變化，治療后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組患兒有效率89.3%，顯著高于對照組的39.3%，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n (%)，n=28]

2.2 兩組患兒治療前后血氣變化比較

兩組患兒治療前后pH值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患兒PaO2、PaCO2治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后各時間點均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒治療前后血氣變化比較±s)，n=28]

*P<0.05，與治療前比較； #P<0.05，與對照組同時間點比較。

2.3 兩組患兒并發(fā)癥比較

經(jīng)觀察患兒出現(xiàn)并發(fā)癥包括肺出血、氣胸、顱內(nèi)出血、肺炎、動脈導(dǎo)管未閉等，其中肺出血、氣胸、肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較[n(%),n=28]

3 討論

HMD主要是由缺乏肺表面活性物質(zhì)引發(fā)，肺泡與空氣的交接具有一定的表明張力，如缺乏表明活性物質(zhì)，肺泡因被壓縮而逐漸形成肺不張，范圍不斷增大，PaO2降低，氧合作用下降[4-5]。患兒可在出生后4～6 h內(nèi)發(fā)生呼吸困難，臨床表現(xiàn)為氣促、吸氣時可見三凹征、呼氣時有呻吟聲、發(fā)紺等。臨床中對HMD的常用救治方法為進(jìn)行有效的PS補充聯(lián)合機械通氣輔助呼吸治療，對降低圍生期新生兒病死率具有顯著的療效[6]。CPAP在防止肺泡發(fā)生塌陷的同時，可有效節(jié)省PS的使用量，在患兒血氧飽和度獲得改善后，可促使肺泡自我產(chǎn)生PS，對患兒病情的恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用，應(yīng)用時間越早，效果越明顯，且可一定程度降低患兒使用呼吸機時間，對降低并發(fā)癥發(fā)生率與控制病死率均有總要的意義[7-8]。值得注意的是因新生兒下頜較小，舌頭充滿口咽部，安靜時均通過鼻腔進(jìn)行呼吸，張口哭鬧時用口進(jìn)行呼吸，為新生兒采用鼻塞式CPAP呼吸機治療創(chuàng)造了非常有利的條件[9-10]。

早產(chǎn)HMD應(yīng)用鼻塞式CPAP治療需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，一旦確診后在常規(guī)處理與給氧后如無效，應(yīng)盡早采用鼻塞式CPAP治療[11]。盡早給予CPAP可在短時間給將患兒病情控制的理想的狀態(tài)，氣管插管幾率減少，較大程度的降低患兒發(fā)生院內(nèi)感染、氣漏等合并癥。在進(jìn)行鼻塞選擇時應(yīng)根據(jù)患兒的情況針對性選擇恰當(dāng)鼻塞，充分參考患兒的體質(zhì)量與胎齡，如過大可擠壓鼻中隔，導(dǎo)致鼻粘膜發(fā)生壞死、糜爛，過小則無法形成滿意正壓水平[12]。在患兒臨床癥狀穩(wěn)定、病情平穩(wěn)，血氣指標(biāo)恢復(fù)正常水平后，觀察2～4 h后方可撤離CPAP。如合理使用CPAP后仍無法緩解患兒的低氧血癥，應(yīng)果斷進(jìn)行氣管插管與呼吸機通氣治療。鼻塞式CPAP可更好的維護氣道黏膜上皮細(xì)胞、氣道生理完整性，致病微生物通過鼻道與口腔進(jìn)入呼吸道產(chǎn)生侵襲作用減小，此外對咳嗽反射、氣道黏膜纖毛運動具有抑制作用，提高了呼吸系統(tǒng)的防御水平[13]。鼻塞式CPAP具有安裝簡便，損傷小，機械通氣缺點少，并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時也存在一些不足，鼻塞較易被分泌物堵塞，咽下空氣可引發(fā)腹脹，鼻中隔損傷幾率增加，可出現(xiàn)一過性氧飽和度波動等，因此需要細(xì)致的綜合護理措施[14-15]。本研究中通過給予HMD患兒鼻塞式CPAP治療與綜合護理措施獲得理想療效，兩組患兒臨床療效比較，觀察組患兒治愈率(89.3%)，顯著高于對照組患兒治愈率(39.3%)，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒治療前后血氣變化比較，兩組患兒PaO2、PaCO2治療后各時間點均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒并發(fā)癥比較，經(jīng)觀察患兒出現(xiàn)并發(fā)癥包括肺出血、氣胸、顱內(nèi)出血、肺炎、動脈導(dǎo)管未閉等，其中肺出血、氣胸、肺炎發(fā)生率對照組顯著高于觀察組，兩組比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示HMD患兒給予鼻塞式CPAP具有理想療效，提高了患兒呼吸道防御能力，降低了患兒進(jìn)行氣管插管幾率與死亡率。

綜上所述，鼻塞式CPAP治療加護理措施能夠有效提高HMD患兒呼吸系統(tǒng)防御水平，快速改善血氣指標(biāo)，有利于早日撤離呼吸機，并減少并發(fā)癥，提高治愈率，值得臨床推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：張?zhí)煊?

Curative effect and nursing measures of nasal continuous positive airway pressure in treatment of hyaline membrane disease

HOU Yi,WEI Li-rong,LI Xiu-chun

(DepartmentofPediatrics,CentralHospitalofMianyang,Mianyang621000，Sichuan，China)

Objective：To discuss the curative effect and nursing measures of nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in treatment of hyaline membrane disease (HMD).Methods:56 cases of HMD were randomly divided into the observation group (n=28) and the control group (n=28),the observation group were treated with nasal CPAP,and the control group were treated oxygen with head hood,then the clinical effects were contrasted between the two groups.Results:The effective rate of the observation group(89.3%) was significantly higher than the control group(39.3%)(P<0.01).PaO2and PaCO2of the two groups after the treatment were significantly better than before,and the observation group significantly better than the control group after the treatment (P<0.05),incidence of complications such as pulmonary hemorrhage,pneumothorax,pneumonia were significantly lower in the observation group than these in the control group (P<0.05).Conclusion:Nasal CPAP and nursing measures can effectively improve the defense level of respiratory system in children with HMD,quickly improve the indicators of blood gas,reduce the complications,improve the cure rate,and it is worthy of promotion.

Nasal CPAP;Hyaline membrane disease;Nursing measures

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.033

四川省醫(yī)學(xué)會(醫(yī)學(xué)研究2014年022號)

2016-09-01

侯怡(1969-)，女，主管護師。E-mail：3042803695@qq.com

時間：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.080.html

1005-3697(2017)02-0297-04

R743.7

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