精氨酸和谷氨酰胺對圍術期結直腸腫瘤患者免疫功能和營養狀況的影響

劉佐軍,李若凡,齊輝,蘇拓

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院普外科, 北京 101149)

精氨酸和谷氨酰胺對圍術期結直腸腫瘤患者免疫功能和營養狀況的影響

劉佐軍,李若凡,齊輝,蘇拓

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院普外科, 北京 101149)

目的：評估精氨酸和谷氨酰胺對圍術期結直腸腫瘤患者免疫功能和營養狀況的影響。方法：選取結直腸腫瘤患者85例，隨機分為觀察組43例和對照組42例。均行腸外營養(PN)聯合腸內營養(EN)支持，觀察組在此基礎上加入精氨酸和谷氨酰胺。觀察兩組免疫功能、炎癥反應及營養狀態的變化。結果：術后第2、7天，觀察組CD4/CD8及免疫球蛋白A(IgA)水平明顯升高(P<0.01)，且顯著高于對照組(P<0.01)。術后第7天，觀察組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)水平明顯降低(P<0.01)，體質量指數(BMI)明顯增加(P<0.01)，觀察組降低及增加程度均顯著大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論：給予精氨酸和谷氨酰胺可有效改善圍術期結直腸腫瘤患者的機體免疫功能，緩解炎性反應，糾正腫瘤組織細胞異常代謝，改善營養狀況。

精氨酸; 谷氨酰胺; 腸外營養; 腸內營養; 免疫功能; 營養狀況

近年來，免疫營養支持的概念開始應用于臨床，并已獲得醫生的廣泛認可。多數腫瘤患者由于基礎代謝增高，負氮平衡明顯，蛋白質分解加速而出現免疫功能低下和惡病質現象[1-2]。常規營養支持雖能為患者提供充足的營養底物，但不能有效緩解手術創傷后的免疫抑制[3]。研究[4-5]發現，精氨酸和谷氨酰胺不僅具有免疫調節功能和抗腫瘤作用，還可在一定程度上糾正患者的營養代謝異常，但具體機制尚不完全明確。本研究通過分析精氨酸和谷氨酰胺對圍術期結直腸腫瘤患者免疫功能和營養狀況的影響，旨在為此類患者的治療提供更加合理的營養配方。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月至2016年9月北京潞河醫院普外科收治的結直腸腫瘤患者85例，術前肝腎功能均正常，入院時營養風險篩查(NRS)評分>3分，且術后行腸外營養(PN)支持，排除有放化療史、術前6個月使用免疫增強劑或抑制劑以及術中脾作切除者。將患者隨機分為觀察組43例和對照組42例。觀察組男性24例，女性19例；年齡25～74歲，平均(57.1±9.8)歲；手術方式：直腸前切除術23例，直腸Miles術8例，右半結腸切除術8例，左半結腸根治術4例。對照組男性25例，女性17例；年齡26～75歲，平均(58.2±10.1)歲；手術方式：直腸前切除術22例，直腸Miles術7例，右半結腸切除術10例，左半結腸根治術3例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

PN支持于術前3 d開始進行，但于麻醉前6 h暫停，術后待血流動力學穩定后再連續給予7 d。兩組患者的PN均給予相同的氮量和熱量，并給予適量無機鹽和復合維生素。氮量和熱量分別為0.2 g/(kg·d)和125.4 kJ/(kg·d)，糖脂比為6∶4。對照組給予常規PN液，觀察組給予PN+精氨酸0.4 g/(kg·d)+力肽0.4 g/(kg·d)，并使精氨酸和力肽混合于3 L袋中。待患者腸鳴音恢復后，按實際情況逐漸減少PN支持量，逐漸配以腸內營養(EN)支持，腸鳴音恢復6 d后轉為完全EN支持，營養配伍方案與早期PN相同。

1.3 觀察指標

術前3 d及術后第2、7天，分別抽取兩組空腹外周靜脈血，采用美國BD公司的FACSCalibur型流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群指標，包括CD4、CD8、CD4/CD8；采用瓊脂糖單向免疫擴散法檢測免疫球蛋白(Ig)水平，主要包括IgA、IgG、IgM；分別采用酶聯免疫吸附法(ELISA)和免疫比濁法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-2(IL-2)以及C反應蛋白(CRP)水平，同時采用全自動生化分析儀對血清總蛋白(TP)、前清蛋白(PA)和清蛋白(ALB)水平進行測定。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術前后免疫功能指標比較

術前3 d，兩組CD4、CD8、CD4/CD8及IgA、IgG、IgM水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第2、7天，觀察組CD4/CD8及IgA水平明顯升高(P<0.01)，且顯著高于對照組(P<0.01)，其余指標未見明顯變化。見表1。

2.2 兩組手術前后炎癥指標比較

術前3 d，兩組TNF-α、IL-2、CRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后第2、7天，觀察組TNF-α水平明顯降低(P<0.01)，且顯著低于對照組(P<0.01)；術后第2天，觀察組CRP水平略有升高，但術后第7天明顯下降，且顯著低于對照組(P<0.01)。對照組術后第2、7天各指標未見明顯變化。見表2。

2.3 兩組手術前后相關營養指標比較

術前3 d，兩組BMI、TP、PA、ALB水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第7天，觀察組BMI明顯增加(P<0.01)，且顯著大于對照組(P<0.05)，兩組其余指標手術前后均未見明顯變化。見表3。

表1 兩組手術前后免疫功能指標比較±s)

*P<0.01，與術前3 d比較；#P<0.01，與對照組比較。

表2 兩組手術前后炎癥指標比較±s)

*P<0.01，與術前3 d比較； #P<0.05，與術后第2天比較；△P<0.01，與對照組比較。

表3 兩組手術前后相關營養指標比較

*P<0.01，與術前3 d比較；#P<0.05，與對照組比較。

3 討論

結直腸腫瘤患者多伴有不同程度的免疫功能低下及營養不良情況，而常規營養支持很難有效提高術后的免疫防御能力。近年來，免疫營養素在腫瘤綜合治療中的作用越來越受到重視，其不僅可增強免疫應答功能，維持正常免疫反應，還可通過調控細胞因子產生和釋放來緩解炎性反應，從而保護腸黏膜屏障功能[6-7]。此外，其還可在一定程度上預防和糾正患者的營養代謝異常[8]。

作為一種特殊的營養物質，精氨酸主要通過一氧化氮(NO)途徑發揮抑制腫瘤的作用，NO一方面通過激活可溶性鳥苷酸環化酶來合成環鳥苷酸，從而發揮生理調節作用；另一方面通過對信號轉導進行調節來誘導細胞凋亡，發揮抑制腫瘤生長的作用[9-10]。Finco等[11]發現，結直腸癌患者于術前6 d及術后第2～4天給予含精氨酸的營養支持，體內CD4明顯增加。谷氨酰胺是淋巴細胞分泌、增殖及其功能維持所必需的物質，具有重要的免疫調節作用。其可促使巨噬細胞和淋巴細胞的有絲分裂和分化增殖，增加TNF、IL-1等細胞因子的產生和磷脂mRNA的合成。補充谷氨酰胺可明顯增加危重患者的淋巴細胞總數及T淋巴細胞和循環中CD4/CD8的比率，改善機體免疫功能[12]。Decker等[13]研究表明，精氨酸和谷氨酰胺在增強機體細胞免疫方面具有協同作用，含精氨酸的PN可使肌肉中谷氨酰胺水平明顯升高。Giger等[14]亦發現，連續7 d給予精氨酸、谷氨酰胺和魚油脂肪乳可有效降低圍術期胃腸惡性腫瘤患者術后急性期的TNF-α、CRP和內毒素水平，減少術后感染并發癥的發生。

本研究結果顯示，觀察組術后第2、7天CD4/CD8及IgA水平明顯升高，且顯著高于對照組，說明給予精氨酸和谷氨酰胺強化的PN可有效改善圍術期結直腸腫瘤患者的機體免疫功能。術后第7天，觀察組TNF-α、CRP水平明顯降低，且顯著低于對照組，說明添加精氨酸和谷氨酰胺可有效緩解腫瘤及手術創傷引起的炎癥反應程度，與黃漢飛等[15]研究結果一致。此外，觀察組術后第7天BMI明顯增加，且顯著大于對照組，說明添加精氨酸和谷氨酰胺有助于增加患者體質量，可能機制在于通過降低炎癥因子水平來緩解炎癥反應程度，從而使腫瘤組織細胞異常代謝得以糾正，減少能量消耗，增強機體合成代謝，最終使體質量得以改善[16]。兩組手術前后TP、PA、ALB水平均未見明顯變化，表明添加精氨酸和谷氨酰胺對機體血漿蛋白水平無明顯影響，與常規PN支持治療效果相似。

綜上所述，給予精氨酸和谷氨酰胺強化的PN可有效改善圍術期結直腸腫瘤患者的機體免疫功能，緩解炎性反應，糾正腫瘤組織細胞異常代謝，改善營養狀況。

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(學術編輯：肖江衛)

Influence of arginine and glutamine on immunologic function and nutritional status of patients with colorectal cancer in perioperative period

LIU Zuo-jun,LI Ruo-fan,QI Hui,SU Tuo

(DepartmentofGeneralSurgery,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149，China)

Objective：To evaluate the influence of arginine and glutamine on the immunologic function and nutritional status of patients with colorectal cancer (CRC) in perioperative period.Methods：A total of 85 patients with CRC were selected and randomly divided into observation group (n=43) and control group (n=42).Both groups received parenteral nutrition (PN) support and enteral nutrition (EN) support,on which basis observation group was added with arginine and glutamine.The changes of immunologic function,inflammatory responses and nutritional status were observed in both groups.Results:CD4/CD8 and immunoglobulin A (IgA) increased notably in observation group on postoperative 2d and 7d (P<0.01),and were evidently higher than those in control group (P<0.01).On postoperative 7d,tumor necrosis factor-α (TNF-α) and C-reactive protein (CRP) decreased prominently in observation group (P<0.01),while body mass index (BMI) increased evidently in observation group (P<0.01),which changed more significantly in observation group than those in control group,and there were significant difference (P<0.05 orP<0.01).Conclusion:Application of arginine and glutamine can effectively improve the immunologic function,relieve inflammatory responses,correct the abnormal metabolism of tumor tissue cells,and improve the nutritional status of patients with CRC in perioperative period.

Arginine;Glutamine;Parenteral nutrition;Enteral nutrition;Immunologic function;Nutritional status

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.006

2017-02-03

劉佐軍(1969-)，男，副主任醫師。E-mail：Lzj003372@sina.com

蘇拓，E-mail：S2005136@126.com

時間：2017-5-5 16∶46

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1646.012.html

1005-3697(2017)02-0175-03

R735.2