乙肝二胎媽媽的困惑

楊小福

乙肝二胎媽媽的困惑

楊小福

楊小福

女，碩士學歷，主任醫師，浙江省產前診斷中心、浙江省胎兒醫學中心專家組成員，浙江省性病艾滋病防治協會母嬰傳播委員會委員，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院產七科科主任，擅長于各種產科合并癥與并發癥的處理，對胎兒醫學、乙肝母嬰阻斷以及妊娠期肝內膽汁淤積癥的前沿問題有較深入的研究，對胎兒疾病的診斷與處理有豐富的經驗。門診時間：周四上午名醫門診、周五上午一體化門診。

45歲的王女士懷了二胎，丈夫及16歲的兒子非常高興，但王女士失眠了，自己是高齡孕婦，又是大三陽，“能不能生下一個健康的孩子？”“孩子會不會染上乙肝？”這兩個問題一直縈繞在王女士的腦海中，王女士的丈夫知道妻子失眠原委后，鼓勵妻子到醫院咨詢。

無論是工作或生活中，我們常常可遇到乙肝病毒攜帶者。盡管流行病學調查已顯示我國乙肝病毒攜帶率已明顯下降，但與發達國家相比，我國仍處于較高水平，2010年《乙肝防治指南》中顯示我國1～59歲一般人群的乙肝病毒攜帶率是7.18%，其中不乏生育年齡的婦女。乙肝病毒攜帶者因HBeAg陽性或陰性俗稱為“大三陽”或“小三陽”，他們被傳染的原因主要為母嬰傳播、血液傳播及性接觸傳播，其中三分之一以上人群為母嬰傳播。

考慮有母嬰傳播的風險，生育年齡的婦女常因自己是乙肝病毒攜帶者而懼怕生育，個別甚至拒絕繁衍下一代。在孕前咨詢門診中，常常可見她們的身影，伴隨她們左右的不是婆婆就是母親，顯然，整個家庭對下一代的期望除了迫切還有更多的不安。曾經有一位37歲的二胎孕婦來咨詢，她說剛懷孕，自己是乙肝病毒攜帶者，第一個孩子患肝癌已亡，年僅10歲，現在她十分擔心腹中的胎兒，咨詢是否有辦法讓這個孩子不感染。可憐的孕婦來自農村，她母親也是乙肝病毒攜帶者。

“大三陽、小三陽”可否懷孕？

患乙肝“大三陽、小三陽”婦女，若肝功能檢查指標一直正常（血清丙氨酸氨基轉移酶），可以妊娠。若肝功能有反復異常，伴乙肝DNA拷貝數較高者，不建議妊娠，并需在感染科積極治療，待肝功能穩定后再考慮備孕。可以妊娠的婦女，在備孕期間建議做一次肝膽脾超聲，若有異常發現可及時處理，也備妊娠后對照。

“大三陽、小三陽”懷孕后自己有什么風險？

懷孕早期，因妊娠反應，有些孕婦出現程度較重的惡心、納差、反復嘔吐，如果未及時補液或糾正體內水、電解質平衡，可出現肝功能異常，對非乙肝病毒攜帶者，對癥治療后肝功能可逐步恢復，但對乙肝病毒攜帶孕婦，需鑒別是否有乙肝活動。

目前，懷孕后因各種原因的保胎孕婦較多，尤其是經輔助生育技術懷孕的婦女，她們使用了較高劑量的黃體酮及其他藥物，這些藥物均需在肝臟代謝，會加重肝臟的負擔，可能會引起肝功能異常，因此，這些保胎孕婦，應定期復診，適時檢查肝功能，一旦發現異常，建議調整所用藥物。一般來說，這些孕婦的肝功能損害不會太嚴重，但對于乙肝病毒攜帶者，尤其是高齡孕婦，有時會出現較嚴重的情況，若伴有明顯的納差、乏力，務必及時就診。

乙肝病毒攜帶孕婦，除了常規產前檢查，應每月監測肝功能及乙肝DNA水平，以及時發現慢性乙肝急性發作，如果僅僅在妊娠早中晚各期分別進行一次肝功能檢查，往往不能達到早期診斷而延誤治療。有些“大三陽”孕婦在妊娠32周的時候肝功能檢查指標正常，以為安然無恙，但恰恰在37周的時候乙肝急性發作，若未及時就診可能因急性肝功能衰竭而失去生命。因此，對乙肝病毒攜帶孕婦，除了每月監測肝功能，更應注意自己的自覺癥狀，一旦出現厭食、乏力、嘔吐、黃疸等情況，應緊急就診，而不是等待預約的產檢時間再就診。

國家二孩政策放開，目前較普遍的現象是高齡孕婦的比率較高。在這些高齡孕婦中，不乏慢性乙肝患者，甚至個別是肝硬化代償期患者，她們的妊娠風險明顯高于普通高齡孕婦。通常高齡孕婦可能并發妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，而乙肝的高齡孕婦除了上述并發癥外，有可能并發妊娠期肝內膽汁淤積癥及血液系統異常，血液系統異常的表現為血小板減少，纖維蛋白原下降等，其原因與乙肝病毒的反復高復制導致肝臟纖維化有關。

在妊娠的任何階段，一旦發現肝功能異常，均需排除乙肝的急性活動。明確是慢性乙肝者，應該在感染科醫生的指導下，進行抗病毒治療。

哪些乙肝母親生的孩子容易感染？有什么預防措施？

母親存在下列情況容易發生孩子感染：乙肝 DNA拷貝數≥106、自身是母嬰傳播、有孕期出血、已分娩一孩確診感染。

母嬰傳播的主要途徑是宮內感染、產時感染、產后感染，其中最主要的是產時感染。產時感染指的是分娩時胎兒接觸母體的血液和體液而感染，但極大多數產時感染可以通過盡早給新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗達到阻斷，該措施通常稱聯合免疫。隨著聯合免疫的廣泛開展，母嬰傳播率已明顯下降，但仍有少數孩子被感染，其主要原因是宮內感染。宮內感染指胎兒在宮內已受乙肝病毒的感染，出生后盡管聯合免疫也無法清除乙肝病毒，因此這些孩子可能成為慢性乙肝病毒攜帶者。

降低母體內乙肝DNA水平是減少宮內感染的主要手段，如何降低呢？目前，在妊娠期使用的藥物有兩種，即替比夫定和替諾福韋。研究表明，治療者的母嬰傳播率明顯低于非治療者。藥物一般在妊娠28周開始使用，使用期間定期檢測肝功能、乙肝DNA水平，大多數治療者其乙肝DNA水平會逐漸下降，最后達低水平（≤103）。藥物一般在產后一個月左右停服，但有部分患者在停藥后出現肝功能異常、乙肝DNA水平迅速上升，則需要繼續治療，因此，醫生在治療前會告知相關的風險，乙肝病毒攜帶孕婦可知情選擇。

母嬰傳播中的另一個途徑——產后感染，產后感染指嬰幼兒因母乳喂養或生活密切接觸而感染。在嬰幼兒存在皮膚創面或消化道炎癥的情況下，若接觸母親血液，不排除有感染可能。通常的母乳喂養不增加感染率。

文章開頭的王女士，雖然第一胎未感染乙肝，目前肝功能指標正常，但考慮王女士乙肝DNA水平達108，年齡偏大不排除肝纖維化可能，醫生建議服用替比夫定或替諾福韋，王女士考慮后不愿治療。目前王女士尚在待產中，每4周檢測一次肝功能，時刻注意自己的胃納情況，我們祝愿王女士順利度過孕期。