平板運動試驗誘發Wellens 綜合征心電圖表現1 例

汪春妹 蘇陶濤 韓衛星

患者男,40 歲,因胸痛10 d 入院。患者10 d前爬山時心前區出現胸痛,持續1～2 min,休息后緩解;至當地醫院檢查心電圖及心肌酶譜均正常,后至我院就診。心臟彩超示:左室射血分數67.5%,各房室心腔正常大小,腔內未見異常回聲;二尖瓣稍增厚,開放自如,收縮期二尖瓣后葉略脫入左房側,超過瓣環連線約0.29 cm,診斷為二尖瓣脫垂伴輕度關閉不全。采用Bruce 運動方案行平板運動試驗,運動開始前心率86 次/min,V4—V6導聯T 波低平(圖1)。

圖1 平板運動試驗運動前的心電圖

運動中胸前導聯T 波振幅逐漸增大,4 min 51 s時ST 段和T 波融合,V2導聯T 波振幅約2.1 mV,超過同導聯R 波振幅。見圖2。

圖2 平板運動試驗運動至4 min 51 s 時的心電圖

盡管患者此時并未訴有胸前區悶痛不適,但仍讓其立刻停止運動試驗,給予平臥、吸氧,并立即聯系急診心內科醫師,同時繼續監測心電圖及血壓,至恢復階段第10 min,V2—V3導聯出現典型的Wellens 綜合征樣正負雙向T 波(圖3)。此時血壓為163/106 mmHg,心率100 次/min;急查心肌酶譜:肌鈣蛋白T 0.019 ng/mL。冠脈造影檢查結果(圖4)顯示,左前降支中段85%狹窄,第一對角支75%狹窄,右冠脈中段20%狹窄,回旋支中段35%狹窄。于前降支植入支架兩枚。術后繼續給予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀穩定斑塊治療。

圖3 平板運動試驗運動停止后10 min 時的心電圖

圖4 冠脈造影檢查結果

術后第2 天復查心電圖,顯示V2—V4導聯T 波正負雙向(圖5)。復查肌鈣蛋白T 為0.063 ng/mL。

圖5 支架植入手術后第2 天的心電圖

討論1982 年Wellens 和de Zwaan 等對145例不穩定型心絞痛患者進行追蹤觀察,發現26 例患者的心電圖上出現特殊模式的ST-T 改變(胸前導聯T 波呈正負雙向或近似對稱性深倒置,并不伴有QRS 波改變),其中10 例經冠脈造影檢查,發現左前降支近端幾乎均有嚴重病變［1］。1989 年,他們又對180 例前壁導聯ST-T 改變的患者進行了冠脈造影檢查,證實所有患者的左前降支近段均有≥50%的狹窄,其中有33 例呈完全閉塞［2］。后來臨床上將他們報道的這種T 波形態的變化稱為“Wellens 綜合征”。根據T 波形態,可將Wellens 綜合征分為Ⅰ、Ⅱ型。Ⅰ型:右胸導聯V2—V3的T 波呈正負雙向,有時可波及V1、V4甚至V5—V6導聯。Ⅱ型:T 波對稱性深倒置(冠狀T 波)。在臨床上,Ⅰ型較少見,約占25%,Ⅱ型約占75%［2］。冠脈造影檢查已經證實Wellens 綜合征的犯罪血管是左前降支,該綜合征是心肌梗死前的一種狀態,主要表現為不穩定型心絞痛。雖然心電圖運動負荷試驗在臨床上既用于冠心病的診斷,又有助于評估心肌缺血的嚴重程度及危險性分級,但Wellens 綜合征是運動負荷試驗的禁忌證,誤做運動負荷試驗有可能引發嚴重后果［3］。

Wellens 綜合征的一個顯著特點是疼痛的嚴重程度與心電圖表現不相符［4］。心絞痛發作時,心電圖T 波可能正常,而胸痛緩解后T 波可能出現動態特異性改變。如果臨床醫生不熟悉這一特點,就容易造成漏診,延誤最佳治療時機。本例患者在行平板運動試驗的10 d 前有胸痛發作病史,但當時檢查的心電圖及心肌酶譜均正常。而在運動試驗中前間壁出現高聳T 波時并未出現明顯胸悶胸痛不適感,但醫務人員根據臨床經驗判斷此種類型T 波屬于急性心肌缺血樣改變,遂及時終止運動試驗并予恰當的緊急對癥處理。數分鐘后患者T 波振幅逐漸減小并演變成典型Wellens 綜合征樣T 波。后續的冠脈造影檢查也證實存在左前降支病變,并行冠脈支架植入術,使患者得到了及時有效的救治。

Wellens 綜合征患者平均住院8.5(1～23)d 會進展為心肌梗死［5］。2009 年AHA/ACCF/HRS 心電圖標準化與解析建議將Wellens 綜合征歸為心肌缺血后T 波改變,強調盡早行冠狀動脈血流重建治療可以改善患者的預后［6］。Wellens 綜合征的特征性T 波改變屬于非ST 段抬高型急性冠脈綜合征中的缺血后孤立性T 波改變,部分患者伴有心肌壞死標志物的升高,即屬于非ST 段抬高型心肌梗死。這類患者的心電圖雖然有特征性改變,但仍需要與其他病變出現的類似心電圖相鑒別,如Ⅰ型Wellens綜合征需與持續性幼稚型T 波及腦血管意外出現的巨大倒置T 波、心室肥厚及左室心尖球囊綜合征相鑒別;Ⅱ型Wellens 綜合征則需與急性ST 段抬高型心肌梗死的2 期、急性肺栓塞等相鑒別。無論是因發生不穩定型心絞痛來院就診的患者還是一般體檢者,一旦發現特征性T 波改變,均應進一步診治,以免漏診。如果患者拒絕接受治療,也應該告知其本人及家屬可能存在的心臟事件風險,建議患者盡量避免情緒激動,不要進行劇烈運動,并隨身攜帶速效救心丸一類的抗心絞痛藥物,必要時及時撥打120 急救電話。