“三明治”教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用

戎 殳，袁偉杰，王 玲，谷立杰，尚明花，楊 滿

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

“三明治”教學法在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用

戎 殳，袁偉杰*，王 玲，谷立杰，尚明花，楊 滿

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

在腎內科輪轉的住院醫師規范化培訓中采用“三明治”教學法，并與傳統教學法進行比較，發現“三明治”教學法能在一定程度上加強規培醫師對基礎理論的掌握，提高其臨床病例分析能力。

“三明治”教學法；腎內科；住院醫師規范化培訓

“三明治”教學法是一種新型小班教學方式，教學中穿插學生小組討論、交叉學習、學習匯報等環節，使教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通，提高學生自我學習、思考以及探索新知識能力[1-2]。而傳統教學法是以授課為基礎的教學方法，與“三明治”教學法在基本理念、實施方式等方面有著根本的不同。住院醫師規范化培訓（規培）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，著重于臨床思維能力的訓練，使醫學生成長為真正的醫生。腎臟病學涉及免疫學、分子生物學、病理學、細胞遺傳學等諸多前沿學科，是一門建立在科學性原理和實驗室研究基礎上的臨床學科，其疾病特點為起病隱匿、臨床表現不典型、發病機理復雜、診斷以實驗室檢查為主，涉及的知識面廣，定義抽象，不易理解。傳統教學方法往往使學生感覺學習任務繁重、思維雜亂、難以記憶，因此在腎臟病學教學中引入新的教學方法，與傳統的課堂式教學方法互相補充，使教學效果更加理想，這是腎臟病學高等教育工作者面臨的實際問題。我們在腎內科輪轉的住院醫師規范化培訓中采用“三明治”教學法，并與傳統教學法進行了比較，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月—12月在我院腎內科輪轉的規培醫師共72名，隨機分為實驗組和對照組。實驗組36人，實施“三明治”教學法，其中本科生18名，碩士研究生13名，博士研究生5名，平均年齡25．7歲，前期基礎課成績78．5分，臨床工作時間12．9個月；對照組36人，實施傳統教學法，其中本科生20名，碩士研究生12名，博士研究生4名，平均年齡25．1歲，前期基礎課成績80．3分，臨床工作時間13．5個月。兩組規培醫師在年齡、學歷、前期基礎課成績和臨床工作時間上比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。實驗組和對照組分別再分成3個大組，每大組12人，教學以大組為單位分次進行。每個大組都選取腎病綜合征、慢性腎衰竭、急性腎損傷三部分內容進行學習，由高年資主治醫師或副主任醫師擔任指導教師。

1.2 教學方法

1.2.1 “三明治”教學 課前根據教學目標編寫課程教案，設計小組討論的問題和病例，并將每大組的學生再隨機分為A、B、C、D 4個小組。課堂討論中，教師先簡單介紹所講授疾病的概念、流行病學特征、病理學特征、癥狀等，緊接著分給各個小組需要討論的病例。第一次小組討論要求針對各病例給出診斷、診斷依據、鑒別診斷和進一步的檢查及分析。結束后進行交叉學習，學生按號碼牌重新分組（例如A1、B1、C1、D1為一組），每位學生分別向小組的其他成員介紹剛才的討論結果，小組成員隨時進行探討。之后學生重新集中，以第一次討論時的小組為單位，每小組選一位學生進行匯報，匯報中，每位學生都比較小組討論、交叉學習與集中匯報答案的異同，加強記憶效果。然后由教師總結分析每一個病例可能的診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查的項目等。接著，教師引入新的問題，每一組重新選取一名學生進行1～2次“金魚缸式討論”。最后由教師進行總結，尤其是對教學難點進行歸納，提出課后要求。整個教學過程共90分鐘[3]。課堂討論流程見圖1。

1.2.2 傳統教學 按住院醫師規范化培訓教學大綱的要求，逐一講解教學內容，最后達標測評。本組授課進度、講授內容、授課學時數均與實驗組一致。

1.3 效果評價

教學結束后對規培醫生進行自我測評及臨床考核：（1）自我測評：學生圍繞激發學習興趣、提高臨床思維能力、提高語言表達能力、培養自學能力等方面進行自我測評。（2）臨床考核：包括基礎理論考核（30分）、病史采集和病例分析（40分）及臨床技能考試（30分）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 自我測評

圖1 課堂討論流程

反

自我測評采用無記名形式，共有6個項目，實驗組在6個項目上的人數占比均顯著高于對照組（P＜0．05），見表1。

表1 兩組自我評測結果（±s，%）

表1 兩組自我評測結果（±s，%）

項目掌握基本概念激發學習興趣提高臨床思維能力提高語言表達能力培養自學能力提高臨床分析能力實驗組84．1±8．5 88．3±5．8 81．7±7．7 86．1±6．7 91．1±5．9 81．2±4．8對照組79．6±8．6 77．2±5．6 74．0±8．0 72．5±5．5 80．4±7．6 74．6±8．1 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 臨床考核

實驗組基礎理論考核成績、病史采集和病例分析成績高于對照組（P＜0．05）；兩組學生臨床技能考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

表2 兩組臨床考核成績（±s，分）

表2 兩組臨床考核成績（±s，分）

項目基礎理論病史采集和病例分析臨床技能實驗組24．7±6．1 31．8±9．5 23．9±8．3對照組21．7±5．4 28．1±7．2 22．9±6．4 P＜0．05＜0．05＞0．05

3 討論

住院醫師規范化培訓是上海市醫改中的具體措施之一，自2009年秋季推出以來，為廣大醫學畢業生“從教室到病房”這一過渡期搭建了公共培訓平臺，并成功實現了統一標準、統一考核，大幅度提高了住院醫師群體的業務水平。我院是上海市第一批住院醫師規范化培訓基地之一，腎內科積極參與了相關培訓工作。

“三明治”教育模式（Sandwich教育模式）產生于19世紀的英國桑德蘭技術學院，當時為了適應社會發展對新型人才的需求，該學院提出學生在校學習理論知識的同時還要具備一定的工作經歷。于是在教學過程中穿插工作訓練的教育模式開始了，逐漸形成了“學習—實踐—學習”的人才培養模式[4]，由于形式上類似三明治，故人們形象地將這種模式稱為“三明治”教育模式。該教育模式將理論與實踐有機結合，在教學實踐中注重學生的主體地位，教師主要扮演引導者的角色，教學和實踐交叉進行，互為補充。經過多年的實踐，“三明治”教學在英國等發達國家受到了學生、政府、企業三方的認可，得到了很好的推廣，是英國發展最早、影響最為深遠的產學研合作教育模式[5]。“三明治”教學法是一種新型小班教學方式，學生人數在30人以內，教學中穿插學生小組討論、交叉學習、學習匯報等環節，使教師與學生、學生與學生之間不斷交流、溝通，調動學生主動學習的積極性，提高學生自我學習、思考以及探索新知識能力。該教學法以“學習—實踐—學習”的人才培養模式為核心，在強調學習理論知識的同時，注重培養學生的實踐能力。該模式最早由德國海德堡大學醫學院進行了實踐，強調“做中學，學中做”的理念，深受學生好評[6]。近年來，我國醫學教育界開始將“三明治”教學法應用于國內醫學教育，初步實踐獲得了師生的較好反響[7-8]。相比傳統的單純講授式教育方法，“三明治”教學法通過教師導入、學生小組討論、交叉學習、匯報、“金魚缸式討論”等環節，注重發揮學生主觀能動性，充分調動學生在課堂里的學習熱情，使學生主動學習，從而促進了學生自我學習、積極思考以及探索新知識能力的提高。

本研究結果顯示，“三明治”教學法實施過程中，課堂氣氛活躍、可充分調動學生的學習積極性與參與度，能在合作學習中增強學生的責任感，同時培養了學生的溝通交流能力及分析解決問題的能力，在多次重復后知識掌握較為牢固，逐步形成了較好的臨床思維能力。實驗組自我測評中6個項目的人數占比均高于對照組（P＜0．05），這也充分證明了上述結論。

臨床考核是保證住院醫師規范化培訓的重要方面，也是住院醫師規范化培訓質量控制的重要中間環節，對整個培訓過程起著重要的評估反饋與監督控制的作用。本研究顯示，實驗組的學生基礎理論考核成績、病史采集和病例分析成績高于對照組（P＜0．05）；兩組臨床技能考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。因此，我們認為“三明治”教學法能在一定程度上加強規培醫師對基礎理論的掌握、提高其臨床病例分析能力，但對臨床技能的提高作用有限。

綜上所述，在住院醫師規范化培訓中應用“三明治”教學法，投入小，資源消耗少，可實施性強，是一種值得進一步探索和應用的醫學教學模式。

[1]鄭秀敏．“三明治”式教學法在高等教育中的應用[J]．高教探索，2004，20（2）：46-48．

[2]王昌明，汪麗燕，梁志清，等．地方醫學院校過渡期“三明治”教學模式的構建及應用[J]．衛生職業教育，2015，33（20）：63-64．

[3]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等．Sandwich教學法在醫學教育中的應用[J]．醫學與社會，2008，21（3）：55-56．

[4]陳靜，李紅軍，駱社丹，等．“三明治”教學法在基礎醫學教學中的應用[J]．教育教學論壇，2014（37）：64-65．

[5]余芝軒．英國“三明治”教學模式探討與借鑒[J]．山西青年管理干部學院學報，2011，24（3）：110-112．

[6]Kadmon M，Strittmatter Haubold V，Greifeneder R，et al．The Sandwich principle-introduction to learner-centred teaching/learning methods in medicine[J]．Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes，2008，102（10）：628-633．

[7]田霖林，趙文杰，單潔，等．“三明治”教學法在內分泌臨床見習教學中應用的探索[J]．中國衛生產業，2015（9）：42-43．

[8]張萍，黃素芳，李樹生，等．“三明治”教學方法不同教學方案教學效果的比較[J]．中華醫學教育雜志，2015，35（2）：233-236．

（*通訊作者：袁偉杰）■

G424．1

B

1671-1246（2017）10-0084-03

上海交通大學醫學院2015年醫學教育研究課題項目