原發性子宮內膜神經內分泌小細胞癌7例臨床病理分析

揭由坤，葉 璐，屈曉輝，付秋風

原發性子宮內膜神經內分泌小細胞癌7例臨床病理分析

揭由坤，葉 璐，屈曉輝，付秋風

目的 探討原發性子宮神經內分泌小細胞癌的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后。方法 回顧性分析7例原發性子宮神經內分泌小細胞癌的臨床資料，對其形態學、免疫表型進行觀察。結果 7例患者平均年齡50歲，臨床表現以陰道不規則出血為主，腫瘤呈菜花狀或結節狀，直徑1.5～4.0 cm，切面灰黃、灰紅色相間。光鏡下腫瘤由大小較一致的小圓或卵圓形細胞構成，胞質少，核分裂象多見，排列呈片狀、梁狀、島狀或菊形團狀，部分伴腺癌成分。免疫表型：腫瘤細胞Syn、CgA、CD56、CK(AE1/AE3)、EMA均陽性，NSE、CD45、p40、p63、CD10均陰性。術后隨訪患者1～5年，3例死亡，3例健在，1例失訪。結論 原發性子宮神經內分泌小細胞癌少見，臨床無特異性表現，主要癥狀為陰道不規則出血，易誤診為其他低分化惡性腫瘤，需根據形態學及免疫表型綜合判斷，預后較差。

子宮內膜；小細胞癌；神經內分泌；臨床病理

神經內分泌癌屬于惡性腫瘤，一般常見于肺部、腸道等，在婦科腫瘤中少見，且多發于子宮頸，而在宮腔原發者較少。本文現收集7例原發性子宮內膜神經內分泌小細胞癌，結合文獻對其臨床、病理特征進行分析，以提高對該病的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集江西省婦幼保健院病理科2010年7月～2015年4月子宮神經內分泌小細胞癌送檢組織標本7例，均診斷為原發性子宮神經內分泌小細胞癌，部分病例合并腺癌。

1.2 方法 標本均采用10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，脫蠟至水，行HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法?？贵w包括：EMA、CKpan、p63、p40、CK8/18、CK10/13、NSE、Syn、CgA、HMB-45、S-100、CD56、CD10，均購自福州邁新公司。TBS代替一抗做陰性對照，用已知陽性切片做陽性對照?；仡櫺苑治龈鞑±呐R床資料，并采用電話方式進行隨訪。

2 結果

2.1 臨床特點 7例子宮神經內分泌小細胞癌患者，年齡47～54歲，平均50歲。其中40～50歲者3例，50～60歲者4例，7例患者中2例已絕經；均因陰道不規則出血就診，病程40天～1年不等。輔助檢查除1例CT示子宮肌瘤外，余均提示子宮內膜癌。7例患者肺部等其他子宮外部位均未發現原發灶，6例患者進行廣泛根治手術及放、化療，1例患者未在我院行后續治療。

2.2 眼觀 7例腫瘤均位于宮腔內，呈菜花狀或結節狀，直徑1.5～4.0 cm，切面灰黃、灰紅色相間，質稍嫩，肉眼可見腫瘤均浸潤子宮深肌層，部分病例病灶達漿膜面。

2.3 鏡檢 鏡下腫瘤由大小較一致的小細胞構成，細胞呈圓形或卵圓形，極向消失，排列呈片狀、梁狀、島狀或菊形團狀，核分裂象多見(圖1)。6例伴低分化腺癌或高分化腺癌成分，1例為單純的神經內分泌小細胞癌，癌灶均浸潤子宮深肌層部分達漿膜面；5例有肌層脈管癌栓，3例有淋巴結轉移(其中2例脈管癌栓合并淋巴結轉移)，2例有盆腔轉移。

2.4 免疫表型 7例中5例Syn(圖2)呈陽性， 1例CD56(圖3)呈陽性，3例CgA(圖4)呈陽性，2例Syn與CgA均呈陽性，1例Syn與CD56均呈陽性；所有病例CK(AE1/AE)均呈強陽性，EMA呈陽性；NSE、CD45、p40、p63、HMB-45、S-100、CK10/13均呈陰性，CK8/18腺體呈陽性。

2.5 隨訪 7例患者術后隨訪，3例分別于術后3、12、17個月腫瘤全身轉移死亡；1例術后隨訪2年，2例術后隨訪3年均無復發；1例失訪。

3 討論

3.1 組織學起源 關于子宮神經內分泌小細胞癌的組織學起源有一些不同的學說。有學者認為這些腫瘤細胞起源于子宮內膜本身的神經內分泌細胞，與肺及腸道的神經內分泌腫瘤一樣，在正常的子宮內膜中存在嗜銀的神經內分泌細胞，這可能是子宮神經內分泌小細胞癌的起源。而大多數的神經內分泌小細胞癌均伴子宮腺癌或鱗癌成分，所以有的學者則認為這些神經內分泌小細胞癌是起源于子宮內膜苗勒管上皮。苗勒管上皮的儲備細胞具有多向分化功能，可向神經內分泌細胞分化并癌變。還有的學者認為這些小細胞神經內分泌癌成分可能僅僅是腺癌的神經內分泌化生。本組7例中，1例為單純的小細胞神經內分泌癌，5例為小細胞神經內分泌癌合并低分化腺癌，1例合并高分化腺癌，各例小細胞癌成分均大于30%。

①②③④

圖1 腫瘤細胞小圓形呈片狀分布，核質比高，可見核分裂 圖2 Syn呈胞質陽性，EnVision兩步法 圖3 CD56呈胞質陽性，EnVision兩步法 圖4 CgA呈胞質陽性，EnVision兩步法

3.2 臨床特點 子宮神經內分泌小細胞癌的發病年齡多為50歲以上[1-7]，偶發于年輕患者[8]。本組患者平均年齡50歲，臨床表現大多以陰道不規則出血為主，可伴腹痛、腹脹。偶有以滿月臉、水牛背、向心性肥胖等Cushing綜合征為臨床表現的報道[7]。CT等輔助檢查多可提示子宮內膜病變。本組6例均提示子宮內膜癌，但有1例提示為子宮平滑肌瘤而收住入院，應引起警示，可術中送快速冷凍檢查。

3.3 組織學特征 子宮神經內分泌小細胞癌癌灶多呈菜花狀或結節狀位于宮腔內，切面質稍嫩，肉眼可見肌層浸潤。顯微鏡下腫瘤由大小較一致的小細胞構成，細胞核深染，胞質少，可近裸核。腫瘤細胞部分可成器官樣排列，呈片狀、梁狀、島狀、菊形團樣，核分裂多見。多伴子宮內膜腺癌成分，亦可伴鱗癌成分，或兩者均有。癌灶浸潤子宮深肌層，大部分病例發現時已有淋巴結轉移。本組7例癌灶均已浸潤子宮深肌層，3例已達漿膜面。5例有肌層脈管癌栓，3例有盆腔淋巴結轉移，2例有宮外轉移。超微結構顯示腫瘤細胞內有神經內分泌顆粒。

3.4 鑒別診斷 子宮內膜神經內分泌小細胞癌臨床少見，需與一些子宮腫瘤鑒別。(1)小細胞非角化型鱗狀細胞癌：癌細胞小圓形，可見少許嗜伊紅胞質，核深染，偶有單個細胞的角化，免疫組化標記p63呈陽性，大部分病例癌細胞神經內分泌標志物陰性。(2)低分化腺癌：腫瘤分化差，無或較少明顯的腺樣結構，腺上皮標志物陽性，神經內分泌標志物多為陰性。(3)腺癌伴神經內分泌細胞分化：在子宮內膜腺癌的基礎上出現神經內分泌標志物Syn、CgA、NSE均呈陽性，但陽性標記細胞零星散在分布于腺癌細胞中，比例小于10%。(4)淋巴瘤：免疫組化標記CK、Syn、CgA均呈陰性，CD45、CD3、CD5、CD19、CD20、CD43、Kappa Lambda等均呈陽性。(5)子宮內膜間質肉瘤：免疫組化標記CD10呈陽性，Syn、CgA、NSE均呈陰性可資鑒別。(6)小細胞癌子宮轉移：小細胞轉移癌病例可見有肺、腸道等原發灶，而原發性小細胞癌則無宮外原發灶。

3.5 治療與預后 子宮內膜神經內分泌小細胞癌侵襲性強，患者發現時大多已有淋巴結轉移或脈管癌栓，預后較差，多在1年后復發或死亡[1-2]。本組3例死亡患者，均為IIIc期，死亡時間分別為術后3、12、17個月。也有學者提出單純神經內分泌小細胞癌的預后較神經內分泌小細胞癌混合苗勒管腫瘤的患者預后好[3]，本組患者預后則與之相反(病理示多處轉移，3個月死亡)。該病的臨床治療無特殊性，多以手術完整切除為主配合放、化療，如若是早期患者，應給予合理的手術及放、化療，可有相對長的生存率[6]。本組2例Ic期、1例Ⅲc期患者，雖有脈管癌栓，但術后3年仍未復發。

總之，子宮內膜原發性神經內分泌小細胞癌臨床較罕見，需輔以免疫組化診斷，預后差，可能與發現時多為晚期有一定的關系。早期發現、早期規范治療，對改善預后有一定的幫助。

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時間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.019.html

江西省婦幼保健院病理科，南昌 330006

揭由坤，男，主治醫師。E-mail: yl.1043@163.com 付秋風，女，副主任醫師，通訊作者。E-mail: 2693142314@qq.com

R 737.33

B

1001-7399(2017)03-0316-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.019

接受日期：2017-01-26