中國(guó)妊娠期體重管理的現(xiàn)狀

李亞敏，趙 紅，馬良坤

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

[婦幼營(yíng)養(yǎng)研究]

中國(guó)妊娠期體重管理的現(xiàn)狀

李亞敏1，趙 紅1，馬良坤2

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；2.北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

妊娠期體重管理對(duì)于良好的妊娠結(jié)局至關(guān)重要。該文著重介紹了我國(guó)妊娠期體重管理的干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)人員、孕婦及家屬對(duì)體重管理的認(rèn)知以及妊娠期體重管理實(shí)踐中面臨的問(wèn)題，以其為今后的妊娠期體重管理實(shí)踐和研究提供參考，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，保障母嬰安全。

妊娠期；體重管理；妊娠結(jié)局；干預(yù)措施；

妊娠期體重管理(gestational weight management，GWM)是指通過(guò)健康教育、產(chǎn)前監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等措施來(lái)控制妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)(gestational weight gain, GWG)，以期獲得良好的妊娠結(jié)局的方法。國(guó)外學(xué)者圍繞體重管理與結(jié)局的關(guān)系、干預(yù)措施等進(jìn)行了研究。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究雖然起步較晚，但越來(lái)越受到重視。本文將對(duì)我國(guó)體重管理干預(yù)措施、孕婦/家屬及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知等方面的研究進(jìn)行綜述，為今后的妊娠期體重管理實(shí)踐和研究提供參考。

1妊娠期體重管理的迫切性

受傳統(tǒng)觀念影響，我國(guó)婦女及其家屬對(duì)孕期體重管理的認(rèn)知存在相當(dāng)大的誤區(qū)，認(rèn)為孕期體重可以無(wú)節(jié)制的增長(zhǎng)。約87.1%的孕婦認(rèn)為孕期營(yíng)養(yǎng)好就是要吃得多、貴、精、細(xì)；約27.3%的孕婦認(rèn)為為滿足胎兒的營(yíng)養(yǎng)，孕期體重可以無(wú)節(jié)制地增長(zhǎng)而不會(huì)增加妊娠風(fēng)險(xiǎn)。這些錯(cuò)誤觀念使得我國(guó)孕婦體重控制不佳的比例不斷上升，直接導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸上升，新生兒不良事件發(fā)生率也大幅提高。大量研究證實(shí)，妊娠期體重的過(guò)度增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥[1]。另外，有專家指出，因妊娠期體重管理不佳帶來(lái)的不良妊娠結(jié)局不僅僅是產(chǎn)科問(wèn)題，更是危害社會(huì)的公共問(wèn)題，應(yīng)引起重視[2]。

2體重管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響

體重管理不良帶來(lái)的妊娠并發(fā)癥是研究者關(guān)注的重點(diǎn)，大量研究均證實(shí)體重管理可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2016年李小會(huì)在《孕期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及體重管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響》研究中，對(duì)400例孕婦進(jìn)行隨機(jī)分組，分為干預(yù)組和對(duì)照組，各200人，對(duì)照組給予一般的產(chǎn)檢，干預(yù)組給予除一般產(chǎn)檢之外的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和體重管理。結(jié)果顯示，有效的妊娠期體重管理可以避免體重的過(guò)度增長(zhǎng)，有利于獲得良好的妊娠結(jié)局。賈惠惠等[3]對(duì)有關(guān)妊娠期體重管理與妊娠結(jié)局關(guān)系的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，妊娠期體重管理可以減少剖宮產(chǎn)(OR=0.53，95%CI:0.46，0.61)、巨大兒(OR=0.29，95%CI:0.23，0.30)、妊娠期高血壓疾病(OR=0.43，95%CI:0.33，0.58)、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生(OR=0.29，95%CI:0.21，0.40)。故在孕期給予孕產(chǎn)婦有效的個(gè)性化體重管理可以顯著減少孕期各種并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善妊娠結(jié)局，有利于母嬰健康。

3 妊娠期體重管理的認(rèn)知

3.1孕產(chǎn)婦、家屬和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知、觀念和行為不正確

正確的體重管理認(rèn)知和行為對(duì)控制妊娠期體重增長(zhǎng)至關(guān)重要。但是，孕產(chǎn)婦、家屬和醫(yī)務(wù)人員對(duì)妊娠期體重管理的認(rèn)知和行為均存在不足，故管理效果不理想。Olander等[4]的研究中表明，國(guó)外醫(yī)務(wù)人員過(guò)多關(guān)注于如吃什么食物更健康，如何保證胎兒健康等其他宣教項(xiàng)目，而缺乏妊娠期體重管理的相關(guān)知識(shí)。吳興珍等[5]對(duì)562名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)同妊娠期體重管理的重要性和必要性，但是缺乏相關(guān)的知識(shí)和技能。李靜等[6]通過(guò)對(duì)江門市某醫(yī)院612位孕產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦對(duì)體重管理的相關(guān)知識(shí)有一定了解，但普遍缺乏參與的觀念和有效行為，體重控制不理想。

3.2妊娠期女性缺乏獲取妊娠期體重管理相關(guān)知識(shí)的有效途徑

隨著知識(shí)水平的提升，孕婦對(duì)體重管理知識(shí)的需求也不斷提高，但是缺乏有效的途徑。晏輝等[7]通過(guò)其管轄社區(qū)內(nèi)孕婦的孕期體重管理知識(shí)來(lái)源的調(diào)查顯示：孕婦對(duì)體重相關(guān)問(wèn)題的知識(shí)來(lái)自網(wǎng)絡(luò)電視的占56.2%；來(lái)自科普書(shū)籍的占36.2%；來(lái)自朋友親戚的占31.5%；來(lái)自報(bào)刊及網(wǎng)絡(luò)的占30.6%；來(lái)自健康知識(shí)講座的占21.3%；只有33.2%來(lái)源于醫(yī)護(hù)人員，但92.3%的孕婦希望通過(guò)該途徑獲得相關(guān)知識(shí)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)于體重管理不佳危害的知識(shí)掌握較好，但對(duì)體重管理的具體評(píng)價(jià)和實(shí)施方法掌握尚欠缺。故醫(yī)院應(yīng)該提供培訓(xùn)機(jī)會(huì)，讓醫(yī)務(wù)人員掌握正確的孕產(chǎn)婦體重管理知識(shí)，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦重視和參與體重管理，保證孕產(chǎn)婦和嬰幼兒的健康。但是采取哪些方式和途徑來(lái)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員和孕產(chǎn)婦學(xué)習(xí)體重管理的知識(shí)，還需要進(jìn)一步探討。

4妊娠期體重管理干預(yù)的措施

目前，孕產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員對(duì)于妊娠期體重管理有了一定的認(rèn)識(shí)，并采取了一些干預(yù)措施。調(diào)查顯示，目前普遍認(rèn)為有效的孕期體重干預(yù)措施，包括營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)前監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和健康教育[8]。

4.1營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方式包括產(chǎn)科門診舉行的知識(shí)講座、營(yíng)養(yǎng)咨詢和飲食指導(dǎo)。溫穗文等[9]提出由產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師和助產(chǎn)士共同參與，以2009年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院(IOM)標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，根據(jù)孕前BMI，確定不同妊娠階段的體重增長(zhǎng)范圍，制定體重管理目標(biāo)，并利用雅培圍產(chǎn)營(yíng)養(yǎng)軟件制定飲食計(jì)劃，在管理過(guò)程中由營(yíng)養(yǎng)師和助產(chǎn)士提供一對(duì)一的咨詢和指導(dǎo)，結(jié)果顯示這種方式可有效控制體重并減少并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)外最新研究顯示，有效的孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)可以改變?nèi)焉锏牟涣冀Y(jié)局，保證母嬰健康[10]。

孕期體重管理提出營(yíng)養(yǎng)管理的原則是不同孕期，不同推薦。具體方案為：參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)按照孕期需求制定的營(yíng)養(yǎng)素推薦表，確定營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的需要量；多樣化膳食種類；合理選擇和利用營(yíng)養(yǎng)軟件進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

4.2產(chǎn)前監(jiān)測(cè)

產(chǎn)前監(jiān)測(cè)包括產(chǎn)婦自我監(jiān)測(cè)和定期醫(yī)院產(chǎn)檢。孕婦的自我檢測(cè)指每周定時(shí)、定體重秤/尺子，在家中監(jiān)測(cè)體重和腹圍并記錄。產(chǎn)檢指醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查并向醫(yī)生反映體重增加情況。教會(huì)孕婦胎兒的自我監(jiān)護(hù)，自數(shù)胎動(dòng)意義和方法，識(shí)別高危因素，出現(xiàn)不適及時(shí)就診。

4.3運(yùn)動(dòng)干預(yù)

適量運(yùn)動(dòng)可使孕婦攝取更多氧氣、提高代謝、呼吸更有效率、鍛煉膈肌和肋間肌等呼吸肌群以及分娩時(shí)配合用力的肌群，改善孕婦情緒，避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。故妊娠期女性，應(yīng)結(jié)合個(gè)性化特征，制定局部和全身鍛煉計(jì)劃，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度由孕婦自己掌握。運(yùn)動(dòng)的原則是安全適量。

韓璐陽(yáng)等[11]指出孕婦最適宜的運(yùn)動(dòng)是保證孕婦的體質(zhì)量的合理增長(zhǎng)，而不引起胎兒窘迫和子宮收縮。孕婦可以采取的運(yùn)動(dòng)方式包括散步、盆底肌肉鍛煉、上肢運(yùn)動(dòng)、廣播操、瑜伽等。國(guó)外孕婦最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)形式是走步和游泳[12]。但較遠(yuǎn)的步行最好有伴侶陪伴，既可保證孕婦安全，又可延長(zhǎng)步行時(shí)間。應(yīng)注意避免易造成腹部創(chuàng)傷、跌倒、引起宮縮的運(yùn)動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度為低強(qiáng)度，以不引起宮縮為宜。孕婦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的簡(jiǎn)易判斷原則為主觀感覺(jué)“有點(diǎn)難”，但可以說(shuō)話和交流；也可利用客觀指標(biāo)—靶心率來(lái)判斷，靶心率=170-年齡(歲)或者(220-年齡)×70%，見(jiàn)表1和表2。對(duì)于孕期女性來(lái)說(shuō)，建議目標(biāo)心率上限不超過(guò)150次/分。孕早期為避免流產(chǎn)，應(yīng)以休息為主；隨著孕周增加，孕晚期運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。

表1 體重指數(shù)BMI正常孕婦的運(yùn)動(dòng)靶心率

Table 1 Exercise target heart rate (THR) of pregnant women with normal body mass index (BMI)

表2 肥胖和超重孕婦的運(yùn)動(dòng)靶心率

Table 2 Exercise target heart rate (THR) of obese and overweight pregnant women

運(yùn)動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)是孕中期。運(yùn)動(dòng)宜循序漸進(jìn)，開(kāi)始時(shí)可做每次15分鐘，每周3次的有氧運(yùn)動(dòng)，例如散步，瑜伽等；逐步增加到每次30分鐘，每周3～4次。運(yùn)動(dòng)處方孕早期：以輕松、柔和練習(xí)為主；孕中期：是提升運(yùn)動(dòng)效果增強(qiáng)肌肉力量的黃金時(shí)期，適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，增強(qiáng)腿部、腰部力量的練習(xí)；孕晚期：練習(xí)輔助分娩的動(dòng)作，增加腰背部、盆底肌肉的彈性和力量。孕期運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)和計(jì)劃應(yīng)結(jié)合個(gè)體特征，由產(chǎn)科醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)治療師共同協(xié)助制定。

4.4健康教育

國(guó)外有專家對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)妊娠期體重控制效果不明顯[13]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在給予營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，為孕婦設(shè)定目標(biāo)性的計(jì)劃和健康教育，利于有效控制妊娠期體重[14]。

目前，我國(guó)主要由產(chǎn)科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師進(jìn)行宣教。通過(guò)孕婦學(xué)校授課、短信平臺(tái)，進(jìn)行健康教育。健康教育的內(nèi)容包括：介紹體重管理不良的影響；講解體重管理的方法，如飲食運(yùn)動(dòng)和生活方式。在孕期進(jìn)行全程干預(yù)，將體重控制在IOM標(biāo)準(zhǔn)的合理范圍內(nèi)。

我國(guó)目前采取分階段干預(yù)，即：①初診干預(yù)(孕13周)：發(fā)放健康宣教材料和工具，進(jìn)行簡(jiǎn)單的宣教，并通知集中宣教時(shí)間；②孕中期(孕16～27周)：開(kāi)展孕期體重的科學(xué)管理指導(dǎo)、主題媽媽講座；③孕晚期(孕28周之后)：安排孕婦自我監(jiān)測(cè)，并定期體檢。

健康教育的方式：將孕期保健知識(shí)印刷成冊(cè)，發(fā)放給妊娠期女性及其家屬，宣傳健康妊娠的知識(shí)；產(chǎn)科門診開(kāi)展孕媽媽知識(shí)講座。

有研究就大課堂和一對(duì)一咨詢進(jìn)行比較，結(jié)果表明一對(duì)一指導(dǎo)的效果顯著優(yōu)于大課堂。但是朱燕飛[15]指出，基層醫(yī)院因人員限制很難實(shí)現(xiàn)對(duì)每一個(gè)孕婦進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)方案的制定。所以可以有以下解決辦法：①醫(yī)院制定和發(fā)放孕期體重管理卡，由孕婦進(jìn)行自我管理，如果出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)再由醫(yī)師給予一對(duì)一的指導(dǎo)，以確保有效控制妊娠期體重；②采取大課與小課相結(jié)合的方式，根據(jù)BMI進(jìn)行分組，每10人一組，分為正常體重組、低體重組和超重及肥胖組，給予個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，有異常時(shí)再由醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)；③在西方國(guó)家，助產(chǎn)士是孕婦整個(gè)孕期的主要管理人，故妊娠期體重管理的也是助產(chǎn)士的重要工作之一。研究顯示這種方式孕婦體重控制效果良好，孕婦滿意度高[16-17]。結(jié)合中國(guó)國(guó)情，我們未來(lái)可以由助產(chǎn)士/專科護(hù)士參與到產(chǎn)科門診中，為孕產(chǎn)婦提供健康教育，這種做法可以提高體重管理的知曉率；提高孕產(chǎn)婦及其家屬的滿意度；使助產(chǎn)士/專科護(hù)士得到自我價(jià)值的體現(xiàn)和提升；解決醫(yī)生不足而無(wú)法實(shí)現(xiàn)小課堂健康教育的困境。但是這種方法要求助產(chǎn)士/專科護(hù)士有較強(qiáng)的專業(yè)能力，應(yīng)加強(qiáng)這方面的培訓(xùn)和教育。

5妊娠期體重管理實(shí)踐中的問(wèn)題

5.1孕期體質(zhì)量適宜增長(zhǎng)范圍尚存在爭(zhēng)議

目前采取BMI來(lái)管理體重，消除了身高差異對(duì)體重的影響。但孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。2009年美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)研究院(IOM)推薦的《單胎妊娠孕期婦女體重指南》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3，正常BMI為18.5～23.9kg/m2的孕婦推薦孕期總體重增長(zhǎng)為11.5～16kg，孕期體重增長(zhǎng)≤11.5kg的視為體重增長(zhǎng)過(guò)慢、≥16kg的視為體重增長(zhǎng)過(guò)快。我國(guó)傳統(tǒng)建議孕期增重10～15kg。2012年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心建議孕前體重正常者孕期增重12kg左右為宜。

以上標(biāo)準(zhǔn)均針對(duì)單胎孕婦，雙胎妊娠孕婦體重改變與單胎者不同。

表3 足月單胎與足月多胎妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)推薦范圍

注：早孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)推薦為0.5～2.0kg。

就我國(guó)國(guó)情而言，妊娠期體重增長(zhǎng)的適宜范圍，受個(gè)體差異和不同地區(qū)飲食習(xí)慣影響。目前雖有專家嘗試將IOM標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)國(guó)情結(jié)合制定標(biāo)準(zhǔn)，研究表明也卓有成效，但是大多數(shù)是在小范圍地區(qū)內(nèi)進(jìn)行的研究，尚需要在大范圍內(nèi)進(jìn)行大樣本研究。

5.2健康教育的可操作性和有效性面臨挑戰(zhàn)

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)是健康教育的主要人群，但醫(yī)務(wù)人員人力資源不足及自身知識(shí)的欠缺，是健康教育有效開(kāi)展的重要阻礙。

目前產(chǎn)科醫(yī)生資源不足，使得健康教育的實(shí)施受到影響。有專家指出由助產(chǎn)士給予孕婦健康教育，但是助產(chǎn)士知識(shí)和技能的欠缺，以及助產(chǎn)士人員的短缺均是需要關(guān)注的問(wèn)題，應(yīng)該如何加強(qiáng)培訓(xùn)和教育值得思考[17]；如何將醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、助產(chǎn)士和專科護(hù)士協(xié)調(diào)起來(lái)，共同參與妊娠期體重管理是今后需要研究的方向[3]。

6小結(jié)

隨著認(rèn)知水平提高和二孩政策的全面放開(kāi)，妊娠期體重管理已成為焦點(diǎn)問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外研究已證明飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育等措施可控制妊娠期體重的增長(zhǎng)。今后的研究，應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，進(jìn)一步探索更加安全、高效的干預(yù)措施，改善妊娠結(jié)局。應(yīng)盡早制定符合中國(guó)人特點(diǎn)的孕期體重增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，為妊娠期體重管理提供依據(jù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Present situation of gestational weight management in China

LI Ya-min1, ZHAO Hong1, MA Liang-kun2

(1.SchoolofNursing,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China;2.PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

Gestational weight management plays a critical role in maternal outcomes. This article introduced interventions of gestational weight management in China, the cognition on weight management of medical and nursing workers, pregnant women and family members, and the problems in the practice of gestational weight management, so as to provide reference for clinical practice and research on gestational weight management, improve the quality of obstetric services and ensure maternal and neonatal safety.

gestation period; weight management; pregnant outcomes; intervenions

2016-10-28

李亞敏(1990-),女,在讀碩士研究生,主要從事產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)研究。

馬良坤，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.038

R715.3

A

1673-5293(2017)04-0474-04