改良型疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術中的應用

閻昱丞，馬立業

(中國人民解放軍第二軍醫大學，上海 200433)

改良型疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術中的應用

閻昱丞，馬立業

(中國人民解放軍第二軍醫大學，上海 200433)

目的 改良型疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術中的臨床效果分析。方法 選取濟南軍區總醫院自2016年1至9月收治的小兒腹股溝嵌頓斜疝60例，按照不同手術方式分為對照組與觀察組，每組各30例，所有患兒均行單孔腹腔鏡下經皮腹膜外內環結扎術，常規腹腔探查后，觀察組患者給予改良型雙鉤疝針法手術，對照組患者給予單鉤疝針法手術，對比兩組患兒圍手術期指標、切口甲級以下愈合發生率、陰囊或陰唇血腫發生率、隨訪12個月復發率及對側疝發生率情況。結果 觀察組與對照組相比，切口長度小、手術時間短、術中出血量少、術后通氣時間早、下地活動時間早、住院時間短，差異均有統計學意義(t值分別為5.26、4.97、5.62、4.98、5.51、4.78，均P<0.05)。觀察組與對照組相比切口甲級以下愈合發生率、陰囊或唇血腫發生率、切口感染發生率、隨訪12個月復發率及對側疝發生率均較低，差異均有統計學意義(χ2值分別為5.14、4.88、5.32、4.75、5.25，均P<0.05)。結論 單孔腹腔鏡下行改良型疝鉤針經皮腹膜外疝內環結扎術治療小兒腹膜外疝優勢明顯，相較于常規單鉤疝針法手術具有對身體組織創傷小、術中出血量少、術后恢復速度快，并發癥發生率較低的優點。

腹腔鏡手術；單鉤疝針法；改良型疝鉤針法；小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術

腹股溝嵌頓斜疝作為一類較為常見且病情較重的疾病，為小兒外科常見急腹癥。據資料顯示[1]，早產兒中該病發病率可高達25%，早在1991年，腹腔鏡技術在小兒腹股溝疝的診斷及治療中得到了應用，但仍有諸多限制。20世紀初，有學者報道稱腹腔鏡下經皮腹膜外內環結扎術能明顯降低術后復發率[2]，手術無需腹腔內縫合，大大降低了手術難度，同時減少了手術切口。為了探討改良型疝鉤針法單孔腹腔鏡下經皮腹膜外內環結扎術臨床優勢性，現對濟南軍區總醫院收治的60例腹股溝嵌頓斜疝患兒分別給予單鉤疝針法和改良型疝鉤針法單孔腹腔鏡下經皮腹膜外內環結扎術治療，結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取濟南軍區總醫院自2016年1至9月收治的小兒腹股溝嵌頓斜疝60例，符合《臨床診療指南—外科學分冊》[3]中的診斷標準，臨床表現為腹股溝區、陰囊或大陰唇處的包塊，行B超等影像學檢查后確診。排除合并睪丸腫物、隱睪、鞘膜積液、復發疝、有腹股溝手術史者，排除合并明顯腹膜刺激征、先天性心臟病等嚴重內科疾病患兒。患兒監護人簽署了關于本次試驗的知情權同意書。

60例患兒按照不同手術方式分為對照組與觀察組，每組各30例，對照組中男16例，女14例，年齡在1～7歲，平均年齡為(3.1±0.7)歲，嵌頓時間為3～12h，平均嵌頓時間為(6.9±0.5)h，疝內容物為腸管12例，大網膜14例，卵巢4例。觀察組中男15例，女15例，年齡在2～6歲，平均年齡為(3.2±0.4)歲，嵌頓時間為4～10h，平均嵌頓時間為(6.1±0.7)h，疝內容物為腸管13例，大網膜12例，卵巢5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患兒均明確診斷，均行單孔腹腔鏡下經皮腹膜外內環結扎術。常規消毒、備皮，所有患兒均行氣管內插管全麻。患兒取仰臥位，抬高足部，麻醉生效后給予縱切臍環入腹，向其中置入5mm的Trocar，插入腹腔鏡，建立CO2氣腹，氣腹壓力控制在10～12mmHg。于患側臍旁向腹腔內置入3mm的Trocar，并插入操作鉗，觀察疝囊內容物、血供及其周圍組織等情況。入腹后將腹外斜肌腱膜松解，對疝內容物進行觀察，后觀察患側內環大小及形態，內環處是否存在較多腹膜皺褶，仔細尋找患側輸精管及精索，了解其與周圍血管之間的關系及是否存在對側隱性疝，在腹腔鏡的監視下在患側內環對應皮膚區域做一2mm小戳口顯示腹壁動靜脈。再使用疝針外殼通過戳口垂直皮膚將疝針刺入，將結扎線固定于針芯送入腹腔并留置于腹腔，然后退針，用另一帶鉤硬膜外針沿內環外側腹膜外潛行越過精索血管從同一腹膜穿孔處進入腹腔，調整鉤針角度，收緊荷包縫線，體外打結埋置于皮下[4]。對于存在睪丸壞死的情況則在陰囊底部做一個適當的切口，觀察睪丸壞死情況，必要時行切除，后逐層縫合切口。兩組術后常規消毒、抗炎等治療。

對照組患兒采用單鉤疝針穿刺，在常規硬膜外針的基礎上在內芯后端鞘內裝有彈簧，疝針針芯前端內弧側打磨一個溝槽便于鉤掛結扎線。觀察組患兒采用雙鉤疝針穿刺，穿刺針在單鉤疝針的基礎上于針芯外弧側前端打磨一小凹槽用于固定折疊線并將其推出、挑撥留置腹內，并在間隔3mm后方再打磨一個大凹槽用于鉤掛腹內預留的折疊雙線，方便術者推出針芯前端鉤掛結扎線后自動退回嵌入掛牢。

1.3觀察指標

對比兩組患兒圍手術期指標、切口甲級以下愈合發生率、陰囊或陰唇血腫發生率、切口感染發生率、隨訪12個月復發率及對側疝發生率。圍手術期指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、術后通氣時間、下地活動時間、住院時間。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒圍手術期指標對比

觀察組與對照組相比切口長度小、手術時間短、術中出血量少、術后通氣時間早、下地活動時間早、住院時間短，差異均有統計學意義(t值分別為5.26、4.97、5.62、4.98、5.51、4.78，均P<0.05)，見表1。

組別例數(n)切口長度(cm)手術時間(min)術中出血量(mL)術后通氣時間(h)下地活動時間(h)住院時間(d)觀察組300．74±0．1330．71±9．8510．98±1．577．84±2．188．94±1．243．84±1．24對照組303．68±0．4249．86±14．2145．81±15．1116．52±2．9515．24±2．556．85±1．14t5．264．975．624．985．514．78P<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

2.2兩組患兒術后愈合指標及并發癥發生率對比

觀察組與對照組相比切口甲級以下愈合發生率、陰囊或陰唇血腫發生率、切口感染發生率、隨訪12個月復發率及對側疝發生率均較低，差異均有統計學意義(χ2值分別為5.14、4.88、5.32、4.75、5.25，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒術后愈合指標及并發癥發生率對比[n(%)]

3討論

3.1小兒腹股溝嵌頓斜疝的治療方法

小兒腹股溝嵌頓性斜疝的治療通常包括手法復位及手術治療兩種，但結合大量資料發現，由于小兒腹肌尚未發育成熟，腹股溝管的壓力較低，其疝囊頸與疝環相對于成年人較為柔軟，為此，嵌頓疝內容物壞死的幾率相對于成年人也明顯偏低[5]。當患兒一般身體情況較好且嵌頓時間未超過12h以上時，可首先嘗試手法復位，以獲得良好的治療效果，但有調查資料顯示，部分患兒因病情帶來的疼痛及不適感通常表現出哭鬧等情況，不利于手法復位，并帶來了一定的難度[6]。加之手法復位這種操作本身即存在較高的盲目性，可能在操作期間對患兒造成不必要的損傷，甚至出現局部組織血腫等情況，此時再接受手術治療可能已經錯過了手術的最佳時間[7]，故手法復位需結合患兒的具體情況來選用。

3.2傳統斜切口與腹腔鏡手術的優劣勢

一旦患兒存在手法復位禁忌癥時則需采用手術治療，以往臨床工作中所采用的傳統斜切口開放手術經過大量研究發現具有以下的缺點，分別為：①當患兒接受麻醉后，疝內容物可能出現自動還納的情況，斜切口手術的操作可對腸管血供的觀察帶來干擾；②手術切口較大較寬，術后易留瘢痕，不利于外表的美觀；③嵌頓性疝發生期間通常伴隨局部組織血腫的情況，若在組織條件較差的前提下，再進行斜切口手術極易造成污染，增加切口甲級以下愈合的發生率；④實施開放性手術時，在實施打開疝囊操作時易對疝內容物造成不必要的影響；⑤嵌頓性疝通常具有較為嚴重的局部水腫，若術中對其進行過度分離，可能引起精索、輸精管等組織及部位的損傷，增加術后并發癥發生率；⑥斜切口手術操作期間需要將內環處的腹膜及腹橫筋膜切開，對內環境的穩定性造成了干擾[8]。而腹腔鏡手術相比于傳統斜切口開放手術治療的臨床效果更好，總結其優勢如下：①手術切口較小，不易遺留瘢痕，對外表美觀的影響較小；②待麻醉處理后，部分病例的疝內容物能夠自動還納，此時可對疝內容物進行檢查，避免因探查不佳引起腸管壞死甚至穿孔，對預后造成影響；③在手術操作期間不需要將疝囊切開，無需將疝囊分離并結扎，同時無需將腹股溝疝打開，盡可能地保留了腹股溝疝的完整性，降低了術后諸多并發癥的發生；④能夠對對側內環口的情況給予觀察，避免了二次手術[9]。在腹腔鏡技術上發展而來的單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術無需腹腔內縫合，能在減少手術切口且保障手術效率的基礎上明顯降低患兒術后復發幾率，在腹腔鏡監視下完成，具有較高的安全性。近年來有文獻指出，腹腔鏡下常規的單鉤疝針穿刺下的單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術在小兒腹股溝嵌頓性斜疝的治療中仍存在一定的技術缺陷，常規單鉤疝針需要跨過輸精管及精索處的腹膜進行術后結扎，且手術需要在腹股溝區做兩個戳口，術后戳口間結扎不當可引起明顯的皮下不適和腹壁不適，如有炎癥還可引起繼發感染，嚴重威脅患兒的預后質量[10]。

3.3改良型疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術應用效果

濟南軍區總醫院在常規單鉤疝針的基礎上進行了完善和改良，能有效提高輸精管、精索與腹膜的分離效率，從而實現完全的無張力的腹膜外內環結扎，且改良型疝針能一次穿刺腹壁即可完成內環的關閉，有效減少術后血腫和腹壁不適的出現，明顯提高手術成功率[11]。本研究結果亦顯示，觀察組與對照組相比切口長度小、手術時間短、術中出血量少、術后通氣時間早、下地活動時間早、住院時間短，切口甲級以下愈合發生率、陰囊或唇血腫發生率、切口感染發生率、隨訪12個月復發率及對側疝發生率也均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。結果可見改良型疝鉤針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術中的應用效果更加有效，具有微創、高效及美觀等優勢，減少了手術對機體組織造成的創傷，安全性較高，與Tong等[12]研究報道基本一致。

綜上所述，改良型疝鉤針相比常規單鉤疝針在小兒單孔腹腔鏡經皮腹膜外疝內環結扎術中的應用效果更具優勢，其對身體組織創傷小、術中出血量少、術后恢復快，并發癥發生率較低。但由于本次試驗研究樣本量有限，僅隨訪了1年的復發率，仍存在一定的局限性，可通過深入研究以獲得精確的結論。

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[專業責任編輯：李 鵬]

Improved hernia crochet in application of pediatric percutaneous peritoneal external hernia inner ring ligation under single-arch laparoscopic

YAN Yu-cheng, MA Li-ye

(SecondMilitaryMedicalUniversityofPLA,Shanghai200433,China)

Objective To explore and analyze the effect of improved hernia crochet in pediatric single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation in external hernia. Methods From January to September in 2016 totally 60 cases of pediatric inguinal incarcerated hernia were divided into control group and observation group according to different operation methods with 30 cases in each group. All cases underwent single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation. The cases in the observation group accepted surgery with improved hernia crochet, while those in the control group received surgery with single hernia crochet. Perioperative indicators, healing rate of grade a incision, incidence of scrotal or lip hematoma, recurrence rate and the incidence of contralateral hernia within 12-month follow-up were compared between two groups. Results Compared to the control group, the observation group had smaller incision length, shorter operation duration, less intraoperative blood loss, earlier postoperative ventilation, earlier activity time, and shorter hospitalization time with statistically significant differences (tvalue was 5.26, 4.97, 5.62, 4.98, 5.51 and 4.78, respectively, allP<0.05). In the observation group the healing rate of grade a incision, incidence of scrotal or liphematoma, infection of incision, recurrence rate and incidence of contralateral hernia within 12-month follow-up were lower, and the differences were statistically significant (χ2value was 5.14, 4.88, 5.32, 4.75 and 5.25, respectively, allP<0.05). Conclusion Single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation is effective in treatment of pediatric inguinal incarcerated hernia with mild tissue trauma, little intraoperative blood loss, rapid postoperative recovery and low complication rate.

laparoscopic surgery; single hernia crochet; improved hernia crochet; pediatric single-arch laparoscopic percutaneous peritoneal inner ring ligation in external hernia

2016-11-30

閻昱丞(1993-)，男，中國人民解放軍第二軍醫大學學員，在讀本科生，現在濟南軍區總醫院實習。

馬立業，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.034

R726.1

A

1673-5293(2017)04-0464-03