剖宮產術應用地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛對產婦及新生兒影響的觀察

唐俊霞，王錦蘭，解立俊，彭向麗，張玉柱

(1.山東省淄博市中心醫院麻醉科，山東 淄博 255036；2.CT室;3.產科)

剖宮產術應用地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛對產婦及新生兒影響的觀察

唐俊霞1，王錦蘭2，解立俊1，彭向麗3，張玉柱1

(1.山東省淄博市中心醫院麻醉科，山東 淄博 255036；2.CT室;3.產科)

目的 探討地佐辛用于剖宮產術后鎮痛對產婦、新生兒的影響。方法 選取2014年2月至2014年8月在淄博市中心醫院擇期硬膜外麻醉下行剖宮產術的健康產婦300例，采用隨機數字表法分為6組，地佐辛硬膜外鎮痛組(DE組)、嗎啡硬膜外鎮痛組(ME組)、芬太尼靜脈鎮痛組(FI組)、地佐辛靜脈鎮痛組(DI組)、地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛組(TI組)、靜脈鎮痛安慰劑組(C組)，每組50例。對比各組產婦鎮痛效果、新生兒神經行為(NBNA)等指標。結果 ME組、C組患者收縮壓(SBP)在術后12h高于術后2h，差異均有統計學意義(t值分別為3.917、4.510，均P<0.05)；C組術后12h的舒張壓(DBP)高于術后2h，差異有統計學意義(t=2.391，P<0.05)。術后12h、24h、48h，DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的視覺模擬評分(VAS)評分均低于C組(t值分別為4.112、3.098、4.098、3.317、3.806、3.075、3.028、3.116、3.309、3.412、4.006、3.575、3.762、3.098、2.947，均P<0.05)，ME組、TI組的VAS評分均低于DE組、FI組、DI組(t值分別為2.298、3.022、2.765、2.884、2.098、3.162、2.285、2.367、2.741、3.112、3.029、2.649、3.356、2.298、3.027、2.289、3.118、2.817，均P<0.05)；術后24h、48h，DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的泌乳素(PRL)水平均高于C組(t值分別為2.261、2.908、2.752、3.116、3.309、2.861、2.070、2.713、2.398、2.865，均P<0.05)，術后48h，TI組的PRL水平均高于DE組、ME組、FI組、DI組(t值分別為3.309、3.118、3.471、4.029，均P<0.05)；術后12h，ME組新生兒的NBNA評分均低于DE組、FI組、DI組、TI組、C組(t值分別為3.077、2.964、2.851、4.022、3.816，均P<0.05)；TI組的惡心、嘔吐、頭暈發生率均低于ME組、FI組(χ2值分別為5.579、6.117、5.209、5.816、6.092、7.116，均P<0.05)，DE組、ME組、FI組、DI組的惡心發生率高于C組(χ2值分別為5.017、4.409、4.728、5.116，均P<0.05)，ME組、FI組的嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢發生率均高于C組(χ2值分別為4.417、4.829、3.908、4.276、4.459、3.928，均P<0.05)。結論 地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛用于剖宮產產后鎮痛，具有鎮痛效果良好、對新生兒NBNA評分影響小、不良反應發生率低的優點。

地佐辛；剖宮產；鎮痛；新生兒

剖宮產主要是指針對骨產道、軟產道異常、胎位異常和產力異常等原因造成分娩困難的產婦進行手術治療的一種手段，但其本身也是一種對組織和機體帶來傷害性刺激的術式，尤其是術后疼痛感較強，不但會影響產婦的生活質量，還會影響泌乳素(PRL)分泌，不利于術后康復[1]。隨著剖宮產術比例的不斷提升，術后鎮痛藥物的選擇和使用也越來越受廣大醫師的關注，傳統的鎮痛藥物如嗎啡、芬太尼雖然鎮痛效果較好，但不良反應也較大。地佐辛是一種新型的阿片類藥物，可通過激動κ受體產生鎮痛作用，鎮痛效果強，且呼吸抑制和成癮等不良反應的發生率較低，安全性較好[2]，但目前對于地佐辛應用于剖宮產術后鎮痛的研究卻較少。為此，本研究探討分析了地佐辛用于剖宮產術后鎮痛對產婦、新生兒的影響，為該藥的臨床使用提供了一定的理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月至2014年8月在淄博市中心醫院擇期硬膜外麻醉下行剖宮產術的健康產婦300例，采用隨機數字表法分為6組，即地佐辛硬膜外鎮痛組(DE組)、嗎啡硬膜外鎮痛組(ME組)、芬太尼靜脈鎮痛組(FI組)、地佐辛靜脈鎮痛組(DI組)、地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛組(TI組)、靜脈鎮痛安慰劑組(C組)，每組50例。6組產婦的年齡、孕周、體質量指數(body mass index，BMI)、初產婦比例、美國麻醉醫師協會(ASA)分級比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)孕周(周)初產婦(n) ASA分級(n) Ⅰ級Ⅱ級DE組5027．9±4．927．2±2．138．2±1．9363713ME組5027．5±5．026．9±2．038．0±2．0333616FI組5028．1±4．826．5±1．838．1±2．0343515DI組5028．3±5．127．1±2．037．9±1．9323812TI組5028．6±5．226．6±1．738．3±2．0354010C組5027．7±5．026．8±2．038．5±1．8343911F1．0951．7041．4422．9873．197P0．5710．5010．5200．4460．372

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準

納入標準：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②擇期在硬膜外麻醉下行剖宮產術的健康產婦，足月單胎；③年齡21～35歲；④孕前體重52～90kg；⑤孕周37～42周；⑥本研究實施前與產婦簽署知情同意書，獲得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2.2排除標準

排除標準：①合并心肝腎疾病；②合并妊娠疾病；③伴有內分泌疾病；④雙胎或多胎妊娠。

1.3給藥方法

所有產婦術前均未用藥，常規監測心電圖、血壓后建立靜脈通路，采用0.75%羅哌卡因施行硬膜外麻醉，隨后行剖宮產手術。術畢前10min DE組產婦硬膜外注射地佐辛(國藥準字H20080329)5mg；ME組硬膜外注射嗎啡2.5mg。FI組、DI組、TI組和C組均采用術后自控鎮痛方式進行鎮痛，FI組藥物為芬太尼15μg/kg；DI組藥物為地佐辛0.5mg/kg，TI組藥物為地佐辛0.2mg/kg聯合芬太尼8μg/kg；C組僅給予生理鹽水，負荷量為5mL。持續給藥速度為2mL/h，鎖定時間為15min，自控劑量0.5mL。所有產婦在產后均實行早接觸、早吮吸，母嬰同室，按需哺乳。

1.4觀察指標

觀察產婦術后2h、12h、24h收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；采用視覺模擬評分(VAS)評估術后12h、24h、48h的鎮痛效果，滿分為10分、最低分為0分，評分越高，表示疼痛越嚴重。用放射免疫法檢測術前、術后24h、術后48h血清泌乳素(PRL)水平。觀察新生兒哺乳后12h、24h、48h的神經行為評分(NBNA評分)：滿分40分，<35分為異常。

同時記錄鎮痛期間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生情況。分別于術前、術后24h和48h采集產婦靜脈血約3mL，采用放射免疫法檢測PRL水平，檢測試劑盒購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5統計學方法

2結果

2.1 果

與術后2h比較，DE組、FI組、DI組、TI組的SBP在術后12h、24h差異均無統計學意義(均P>0.05)，ME組、C組患者SBP在術后12h高于術后2h，差異均有統計學意義(t值分別為3.917、4.510，均P<0.05)；DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的DBP在術后12h、24h與術后2h比較差異均無統計學意義(P>0.05)，C組術后12h的DBP高于術后2h，差異有統計學意義(t=2.391，P<0.05)，見表2。

2.2各組產婦的VAS評分結果

術后12h、24h、48h，DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的VAS評分均低于C組，差異均有統計學意義(t值分別為4.112、3.098、4.098、3.317、3.806、3.075、3.028、3.116、3.309、3.412、4.006、3.575、3.762、3.098、2.947，均P<0.05)；術后12h、24h、48h，ME組、TI組的VAS評分均低于DE組、FI組、DI組，差異均有統計學意義(t值分別為2.298、3.022、2.765、2.884、2.098、3.162、2.285、2.367、2.741、3.112、3.029、2.649、3.356、2.298、3.027、2.289、3.118、2.817，均P<0.05)，見表3。

指標 組別術后2h術后12h術后24hSBP(mmHg)DE組120．6±11．4122．8±9．8123．7±12．0ME組118．9±12．0123．0±11．8?121．9±11．4FI組119．6±13．0120．7±10．5121．6±11．4DI組120．4±12．1123．8±10．7121．2±11．4TI組120．6±11．4122．8±9．8123．7±12．0C組118．5±13．6125．4±10．3?120．2±10．4F3．016P0．109DBP(mmHg)DE組73．4±7．675．1±8．274．6±8．5ME組74．0±8．075．9±9．075．5±7．4FI組75．0±8．378．1±9．076．2±8．1DI組73．9±8．274．3±7．673．3±9．2TI組74．3±8．775．0±10．074．3±9．5C組79．6±8．382．4±9．0?73．0±9．7F4．028P0．071

注：*與本組術后2h比較P<0.05。

組別例數(n)術后12h術后24h術后48hDE組502．21±0．87?#2．59±0．77?#1．94±0．73?#ME組501．55±0．47?1．82±0．80?1．40±0．69?FI組502．16±0．80?#2．34±0．80?#1．89±0．55?#DI組502．18±0．82?#2．04±0．79?#1．90±0．71?#TI組501．49±0．58?1．68±0．66?1．52±0．60?C組504．63±1．155．14±1．203．42±1．08F34．076P<0．001

注：與同一時間點C組比較*P<0.05，與ME組、TI組比較#P<0.05。

2.3各組產婦的PRL水平檢測結果

術后24h、48h，DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的PRL水平均高于C組，差異均有統計學意義(t值分別為2.261、2.908、2.752、3.116、3.309、2.861、2.070、2.713、2.398、2.865，均P<0.05)；術后48h，TI組的PRL水平均高于DE組、ME組、FI組、DI組，差異均有統計學意義(t值分別為3.309、3.118、3.471、4.029，均P<0.05)，見表4。

2.4各組新生兒NBNA評分比較

術后12h，ME組新生兒的NBNA評分均低于DE組、FI組、DI組、TI組、C組，差異均有統計學意義(t值分別為3.077、2.964、2.851、4.022、3.816，均P<0.05)；術后24h、48h，各組新生兒的NBNA評分比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

2.5各組產婦的不良反應發生率比較

TI組的惡心、嘔吐、頭暈發生率均低于ME組、FI組，差異均有統計學意義(χ2值分別為5.579、6.117、5.209、5.816、6.092、7.116，均P<0.05)，DE組、ME組、FI組、DI組的惡心發生率高于C組，差異均有統計學意義(χ2值分別為5.017、4.409、4.728、5.116，均P<0.05)，ME組、FI組的嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢發生率均高于C組，差異均有統計學意義(χ2值分別為4.417、4.829、3.908、4.276、4.459、3.928，均P<0.05)，見表6。

組別例數(n)術前術后24h術后48hDE組50255．1±37．6349．8±40．1?350．2±47．0?#ME組50258．7±32．6355．2±43．6?355．8±45．5?#FI組50252．8±36．4348．1±43．4?358．6±53．0?#DI組50261．4±41．9347．7±39．6?351．7±44．4?#TI組50258．2±39．8363．8±37．2?384．0±40．1?C組50260．3±38．7322．1±35．6330．0±39．1F38．204P<0．001

注：與同一時間點C組比較*P<0.05；與同一時間點TI組比較#P<0.05。

組別例數(n)術后12h術后24h術后48hDE組5038．2±1．4?38．9±0．839．1±0．8ME組5037．0±1．538．8±0．939．0±0．8FI組5038．1±1．3?38．8±0．839．1±0．6DI組5038．2±1．5?39．0±0．839．2±0．7TI組5038．4±1．3?39．0±0．739．2±0．6C組5038．6±1．3?39．1±0．739．3±0．5F17．049P0．011

注：與同一時間點ME組比較*P<0.05。

表6 各組產婦的不良反應發生率比較[n(%)]

注：與C組比較*P<0.05，與TI組比較#P<0.05。

3討論

3.1研究背景

隨著婦產科學的不斷發展，我國剖宮產率也在逐年上升，現在已高達30%，且也有越拉越多的患者要求術后使用鎮痛藥物，以改善生活質量。有研究表明，術后疼痛不但會影響產婦的恢復效果，還會影響PRL的分泌，進而影響母乳喂養的效果，不利于新生兒發育[3-4]。目前常用的術后鎮痛藥物多為阿片類和非甾體類等藥物，其中最常見的為嗎啡、舒芬太尼或芬太尼，其鎮痛效果較為確切，但不良反應也較多[5-6]。地佐辛是一種新型阿片類藥物，2009年在我國上市，其鎮痛效果較好，且呼吸抑制、成癮等不良反應的發生率較低，現已成為術后鎮痛的常用藥物[7]，但是其對產婦泌乳功能及新生兒影響的研究卻較少。為此，本研究將我院擇期硬膜外麻醉下行剖宮產術的健康產婦隨機分為6組，分別給予地佐辛硬膜外鎮痛、嗎啡硬膜外鎮痛、芬太尼靜脈鎮痛、地佐辛靜脈鎮痛、地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛和安慰劑靜脈鎮痛，對比了各組產婦鎮痛效果、新生兒NBNA等指標。

3.2各組產婦的血壓監測和VAS評分結果分析

研究表明，術后疼痛會刺激患者的交感神經興奮，導致兒茶酚胺、皮質激素、血管緊張素Ⅱ等活性物質的分泌和釋放增多，進而升高血壓和加快心率，并能引起心律失常，對患者極為不利。本研究發現，DE組、FI組、DI組、TI組的SBP在術后12h、24h比較差異均無統計學意義；DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的DBP在術后12h、24h與術后2h比較差異均無統計學意義；術后12h、24h、48h時DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的VAS評分均低于C組，而ME組、TI組的VAS評分均低于DE組、FI組、DI組，提示地佐辛單獨使用和聯合芬太尼使用的鎮痛效果均較好，患者術后血壓較為平穩，術后疼痛感明顯減輕。

3.3各組產婦的PRL水平分析

PRL是一種多肽激素，具有促進乳腺發育、引起并維持泌乳的作用，對乳汁分泌有著決定性作用。術后疼痛會刺激交感神經興奮，導致兒茶酚胺分泌增多而抑制PRL的分泌；術后疼痛也會影響產婦睡眠，引起焦慮、緊張情緒的發生，進而抑制PRL的分泌，造成乳汁分泌不足或延遲分泌。本研究發現，術后24h、48h時DE組、ME組、FI組、DI組、TI組的PRL水平均高于C組，但TI組的PRL水平均高于DE組、ME組、FI組、DI組，提示地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛提高PRL分泌水平的作用最為明顯，其原因可能是芬太尼能與地佐辛協同作用而增強藥效，其鎮痛強度、起效時間和作用持續時間等均較其他組更好。

3.4各組新生兒NBNA評分結果分析

新生兒NBNA評分是目前檢測新生兒腦損傷的一種常用手段，主要從患兒的行為能力和神經反射方面進行評估，其得分越高，則代表患兒神經行為所受影響就越小[8]。本研究發現，術后12h時ME組新生兒的NBNA評分均低于DE組、FI組、DI組、TI組、C組；術后24h、48h，各組新生兒的NBNA評分比較差異無統計學意義，提示地佐辛和地佐辛復合芬太尼對新生兒的影響均較嗎啡更小，其原因可能是地佐辛的代謝較快，基本可達到乳汁零藥量，避免了鎮痛藥物對新生兒的傷害；且地佐辛硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛或是聯合芬太尼鎮痛對新生兒的影響均較小。

3.5各組產婦的不良反應發生率分析

傳統的術后鎮痛藥物不良反應均較多，如惡心、嘔吐、頭暈和皮膚瘙癢等，嚴重影響產婦的生活質量。本研究中，TI組的惡心、嘔吐、頭暈發生率均低于ME組、FI組，DE組、ME組、FI組、DI組的惡心發生率高于C組，ME組、FI組嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢發生率均高于C組，提示地佐辛復合芬太尼的不良反應較小，安全性較高，其原因可能是二者聯合后能明顯降低芬太尼的用藥量，避免人體μ受體的依賴樣表現，進一步緩解胃腸道平滑肌緊張和痙攣，降低不良反應的發生率。

本研究通過對剖宮產產婦應用地佐辛復合芬太尼作為術后鎮痛藥物的效果進行分析，發現二者聯合使用的鎮痛效果較好，其對新生兒的影響較小，并能提高產婦PRL的分泌水平，這與文獻的報道基本一致[9]。但本研究限于研究樣本的不足，對于地佐辛最佳劑量的選擇仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，地佐辛復合芬太尼靜脈鎮痛用于剖宮產術后鎮痛，具有鎮痛效果良好、對新生兒NBNA評分影響小、不良反應發生率低的優點。

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[專業責任編輯： 陳 寧]

Effects of dezocine combining fentanyl intravenous analgesia on puerpera and neonate in cesarean section

TANG Jun-xia1, WANG Jin-lan2, XIE Li-jun1, PENG Xiang-li3, ZHANG Yu-zhu1

(1.DepartmentofAnesthesia, 2.CTRoom, 3.DepartmentofObstetrics,ShandongZiboCityCentralHospital,ShandongZibo255036,China)

Objective To investigate the analgesic effect of dezocine on pregnant women and neonates after cesarean section. Methods Three hundred healthy pregnant women undergoing epidural anesthesia for selective cesarean section in Shandong Zibo City Central Hospital from February to August in 2014 were selected and divided into six groups with random number table method, dezocine epidural analgesia group (DE group), morphine epidural analgesia group (ME group), fentanyl intravenous analgesia group (FI group), dezocine intravenous analgesia group (DI group), dezocine and fentanyl analgesia group (TI group) and intravenous analgesia in placebo group (C group) with 50 cases in each group. Effects of maternal analgesia and neonatal behavioral neurological assessment (NBNA) and other indicators were compared among groups. Results In ME group and C group systolic blood pressure (SBP) 12h after surgery was higher than that of 2h, and the differences were statistically significant (tvalue was 3.917 and 4.510, respectively, bothP<0.05). In C group diastolic blood pressure (DBP) 12h after surgery was higher than 2h after operation, and the difference was statistically significant (t=2.391,P<0.05). After 12h, 24h and 48h, DE group, ME group, FI group, DI group and TI group had lower VAS scores compared to those of C group (tvalue was 4.112, 3.098, 4.098, 3.317, 3.806, 3.075, 3.028, 3.116, 3.309, 3.412, 4.006, 3.575, 3.762, 3.098 and 2.947, respectively, allP<0.05). In ME group and TI group the VAS scores were lower than those in DE group, FI group and DI group (tvalue was 2.298, 3.022, 2.765, 2.884, 2.098, 3.162, 2.285, 2.367, 2.741, 3.112, 3.029, 2.649, 3.356, 2.298, 3.027, 2.289, 3.118 and 2.817, respectively, allP<0.05). After 24h and 48h, DE group, ME group, FI group, DI group and TI group had higher PRL levels than C group (tvalue was 2.261, 2.908, 2.752, 3.116, 3.309, 2.861, 2.070, 2.713, 2.398 and 2.865, respectively, allP<0.05). After 48h, the PRL level in TI group was higher than that in DE group, ME group, FI group and DI group (tvalue was 3.309, 3.118, 3.471 and 4.029, respectively, allP<0.05). After 12h, neonatal NBNA score in ME group was lower than that in DE group, FI group, DI group, TI group and C group (tvalue was 3.077, 2.964, 2.851, 4.022 and 3.816, respectively, allP<0.05). The incidence of nausea, vomiting and dizziness in TI group was lower than that in ME group and FI group (χ2value was 5.579, 6.117, 5.209, 5.816, 6.092 and 7.116, respectively, allP<0.05). In DE group, ME group, FI group and DI group the incidence of nausea was higher than in C group (χ2value was 5.017, 4.409, 4.728 and 5.116, respectively, allP<0.05), while the incidence of vomiting, dizziness and itchy skin in ME group and FI group was higher than in C group (χ2value was 4.417, 4.829, 3.908, 4.276, 4.459 and 3.928, respectively, allP<0.05). Conclusion Dezocine and fentanyl for analgesia after cesarean section analgesia has the advantages of good analgesic effect, little influence on neonatal NBNA score and low incidence of adverse reactions.

dezocine; cesarean section; analgesia; neonate

2016-11-22

唐俊霞(1968-)，女，副主任醫師，主要從事術后鎮痛工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.024

R714.21

A

1673-5293(2017)04-0435-04