灌腸在急性有機磷農藥中毒中的救治經驗

蘇清霞

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

灌腸在急性有機磷農藥中毒中的救治經驗

蘇清霞

（福建醫科大學附屬漳州市醫院，福建 漳州 363000）

目的探討灌腸在急性有機磷農藥中毒中的療效。方法選取急性有機磷農藥經口中毒患者60例，隨機分為未灌腸組28例，灌腸組32例。兩組患者均給予導瀉處理，灌腸組在未灌腸組治療的基礎上給予開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸。從2組第1個24 h排便量、達阿托品化所用時間及治療所用阿托品總量、膽堿酯酶恢復至50%正常值的時間、住ICU天數等方面進行分析比較。結果兩組在上述各項有顯著差異，具有可比性。結論灌腸聯合導瀉清除腸道內殘留毒物的方法，排便量多，縮短阿托品化時間、治療所需阿托品總量、膽堿酯酶恢復至50%正常值的時間，及住院天數。

灌腸；中毒；救治

在農藥中毒患者中，急性有機磷農藥經口中毒患者所占的比例比較高，并且中毒患者的病死率較高，如果能夠及早清除毒物，這對搶救的效果影響是非常明顯的。但一些因素卻影響了清除腸道里面殘留下來的毒物的效果，例如使用阿托品抑制腸蠕動、禁食等因素。清除腸道內殘留毒物的方法目前只有導瀉與灌腸，為探討更有效地促進排便方法，我院自2011年采用開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸用于農藥中毒的胃腸道內殘留毒物的清除，效果頗佳。2011年～2015年，我院內科重癥醫學科在搶救急性有機磷農藥經口中毒的患者60例，通過長期密切觀察是否進行灌腸清除毒物手段，分析了二者清除毒物效果的區別。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者60例，其中男性27例，女性33例；年齡分布在21～75歲，平均年齡49歲。主要毒物種類有：甲胺磷中毒患者18例，敵敵畏中毒患者19例，樂果中毒患者15例，其他的有機磷農藥中毒患者8例，口服農藥藥量在50～400 mL范圍。有機磷農藥中毒的診斷和中毒程度分級依據《內科學》標準劃分[1]，所有病例均符合重度急性有機磷農藥中毒診斷標準。入院時膽堿酯酶（CHE）活力下降到正常值的4%以下。入院前均未給予導瀉、灌腸處理。隨機將60例分為2組：未灌腸組28例，灌腸組32例，各組年齡、性別、一般情況均無顯著性差異，具有可比性。

表1 兩組一般資料對比

表1 兩組一般資料對比

分組 n 年齡 中毒到開始搶救的時間(min) 呼吸衰竭(n) 中間綜合征(n) 死亡病例(n)未灌腸組 28 30.4±16.5 60±56 10 4 6灌腸組 32 33±17.3 62±60 9 3 5

表2 兩組治療情況對比

表2 兩組治療情況對比

注：a為與未灌腸組比較，P＜0.05

分組 n 第1個24 h排便量(mL)達阿托品化所用時間(h)治療所用阿托品總量(mg)膽堿酯酶恢復至50%正常值的時間(h)住ICU天數(d)未灌腸組 28 500±30 6.1±0.4 520±72 72±3 7.8±0.4灌腸組 32 2010±53a 4.3±0.8a 380±41a 54±2a 5.1±0.3a

1.2 方法：未灌腸組：服用有機磷農藥6 h內，均在常規洗胃后，將20%甘露醇250 mL從胃管內注入，然后再給予500 mL的生理鹽水進行導瀉，如果患者未便瀉，那么在4 h之后，再重復一次上述方法，直至出現便瀉；灌腸組除上述方法外，再給予開塞露100 mL+50%硫酸鎂60 mL灌腸，保留10 min后排出，第1個24 h內每4 h一次，第2天及第3天給予1天2次上述方法灌腸。兩組基礎治療均相同，如洗胃、應用阿托品、膽堿酯酶復活劑、血液灌流、水化、維持水電解質平衡等。在導瀉及灌腸過程中，密切觀察患者的病情變化。

1.3 觀察指標：未灌腸組和灌腸組兩組間從口服有機磷農藥中毒到開始進行搶救的時間、發生呼吸衰竭患者例數、發生中間綜合征（IMS）患者例數、死亡患者例數；將所有死亡患者病例剔除后，2組第1個24 h排便量、達阿托品化所用時間及治療所用阿托品總量、膽堿酯酶恢復至50%正常值的時間、住ICU天數。

2 結 果

2.1 未灌腸組和灌腸組，兩組之間在年齡、口服農藥中毒到開始進行搶救的時間進行比較，可以明確無顯著的統計性差異（P＞0.05）。雖然呼吸衰竭患者發生病例數、中間綜合征患者發生的病例數、死亡患者的病例數在灌腸組中比未灌腸組更低，但兩組之間的統計均無顯著性的差異（P＞0.05），見表1。

2.2 剔除死亡病例后，灌腸組與未灌腸組比較，灌腸組的第1個24 h排便量明顯增加（P＜0.05），達阿托品化所需時間為短（P＜0.05），治療過程所需阿托品總量少（P＜0.05），膽堿酯酶恢復至50%正常值的時間短（P＜0.05），住ICU天數短（P＜0.05），見表2。

3 討 論

對于大部分的因口服有機磷農藥而導致的急性中毒，中毒的患者經積極洗胃之后，仍然有一部分胃內容物由于排空而很快到達腸腔，并經過腸道被吸收進入血液循環，胃內容物排空時間一般是4～6 h，排至結腸時間為8～12 h，因此清除胃腸內毒物是治療的重要環節。文獻記載，急性有機磷農藥經口中毒后，3 d之內，游離的有機磷成分仍然在中毒患者體內有存留，并可能在肝內經過肝臟的代謝而生成毒性更強的物質，有毒物質能夠通過肝—腸循環，而再次被人體吸收[2]，再加上人體繼續從胃腸腔內殘存的有毒物質，通過反復吸收有毒物質使得血液中毒物仍然可以保持在相對高濃度，這樣就非常不利于膽堿酯酶復活。而且有機磷農藥經口急性中毒患者的膽堿酯酶的老化一般情況下發生于中毒之后的48 h[3]。因此超過6 h、在3 d內未予排除腸道內殘留毒物的仍應積極給予有效排除腸道內殘留毒物處理。

有些中毒的患者，如果在洗胃導瀉前就給予大量阿托品治療，腸蠕動將明顯減弱，導瀉處理后不見排出大便，會出現腹脹的情況，這是因為腸腔內容物滯留等原因造成的。因此排除腸道內殘留毒物應早期進行，最好在6 h內。排除腸道內殘留毒物的方法有導瀉和灌腸。未灌腸組單純采用20%甘露醇胃管內灌注導瀉，甘露醇為多醇糖，進入腸道后很少被吸收，具有緩瀉作用、無毒、無不良反應。對正常人有導瀉作用，但有機磷農藥經口中毒患者，由于大劑量應用阿托品，使腸壁平滑肌松弛，腸蠕動受抑制，故而口服甘露醇的導瀉效果差。開塞露為甘油制劑，不易被腸道吸收，同時大量甘油高滲透直接刺激腸壁，促進腸蠕動，通過神經反射引起排便，其高濃度、高滲作用，讓更多的水分滲入腸腔，軟化大便，刺激腸壁，反射性地引起排便反應，再加上其潤滑作用，可在幾分鐘內產生排便，且多數（90%）排便徹底，至排出水樣便為止。腸道內灌入高濃度硫酸鎂，由于其不容易被腸黏膜吸收，則會在腸腔內形成高滲鹽溶液，有利于阻止腸道吸收大量水分，而且又能夠使得大量的水分進入腸腔，使腸內容積顯著增大，進而刺激腸黏膜感受器，使之引起便意，而硫酸鎂同時起到刺激腸管蠕動作用，腸內容物則以排便的方式排出。良好的灌腸效果使腸腔內容物排除徹底，聯合開塞露+硫酸鎂灌腸可以達到盡快清除毒物的效果。通過上述結果不難發現，洗胃后給予口服甘露醇聯合灌腸，大便量明顯增加，已經在患者體內但是還沒有被吸收的有機磷農藥成分，可有效的被清除，有效減輕對膽堿酯酶的不利影響，進而縮短阿托品化所需要的時間，進一步降低所需阿托品用量、縮短膽堿酯酶恢復達到50%的正常值需要的時間，減少患者住院時間。因此灌腸在急性有機磷農藥經口中毒治療中起著十分重要的作用，不應被忽視，尤其在基層醫院。

在有機磷農藥中毒患者中以服毒者居多，其急救原則是盡快清除毒物，包括洗胃、導瀉、灌腸，目的是盡可能將消化道內的毒物清除，以減少吸收，減輕中毒。我們雖然強調灌腸的重要性，但也要強調灌腸只是清除毒物的一個方法，其他清除毒物方法也應積極應用，在急性有機磷農藥中毒患者綜合治療措施中，這些只是其中的一個環節，救治過程中的任一措施，都可能影響到治療患者的實際效果，必須充分發揮治療過程中各個環節、各種治療措施的有效作用，才能進一步提高急性有機磷農藥中毒患者的搶救的成功率。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:928.

[2] 程運友,故漫,曹偉華,等.急性有機磷農藥中毒72小時后繼續應用膽堿酯酶復解劑的研究[J].中國危重病急救醫學,1998,10(11): 683-684.

[3] 張在其,陳洪山,周玉淑.急性有機磷農藥中毒治療方法改良的療效分析[J].急診醫學,2000,9(4):235-238.

R595.4

B

1671-8194（2017）11-0059-02