血液病住院患者血培養分離菌的分布及耐藥性分析

陳中舉， 黃麗芳， 董培源， 朱旭慧， 田 磊， 孫漢英， 孟凡凱

血液病住院患者血培養分離菌的分布及耐藥性分析

陳中舉， 黃麗芳*， 董培源*， 朱旭慧， 田 磊， 孫漢英*， 孟凡凱*

目的 了解血液科病房血培養分離病原菌的分布及其耐藥現狀。方法 藥敏試驗采用紙片擴散法。用 WHONET 5.6 軟件進行數據分析。結果 共分離出 521 株病原微生物，其中革蘭陰性菌 47.2%，革蘭陽性菌 45.7%，真菌 7.1%。主要為凝固酶陰性葡萄球菌 154 株、大腸埃希菌 88 株、肺炎克雷伯菌 51 株、銅綠假單胞菌 39 株和腸球菌屬 34 株。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌超廣譜 β 內酰胺酶（ESBL）陽性率分別為 40.4% 和 63.4%。大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南敏感率＞90%，對哌拉西林-他唑巴坦敏感率＞70% ；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南敏感率＞85%，對左氧氟沙星、哌拉西林-他唑巴坦的頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率＞70%；銅綠假單胞菌對環丙沙星、妥布霉素敏感率＞90%，對左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感率均＞70%。凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬對利奈唑胺、替考拉寧敏感率均＞90%。MRCNS 檢出率為 82.5%。檢出耐碳青霉烯類大腸埃希菌 3 株、肺炎克雷伯菌 4 株和耐萬古霉素腸球菌 8 株。結論 革蘭陰性菌是血液病患者血流感染主要致病菌，常見革蘭陰性菌對哌拉西林-他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南較敏感，革蘭陽性菌對利奈唑胺、替考拉寧較為敏感。這對臨床經驗性用藥具有很大指導作用。

血液病 ； 血培養 ； 臨床分離菌 ； 耐藥性

血液病患者，由于疾病本身或治療等原因，常有白細胞數目減少或功能障礙，免疫力低下或缺陷，對各種病原體普遍易感；各種穿刺，置管等有創操作及化、放療可致皮膚黏膜損傷，病原體可乘機入血，形成血流感染，是血液病患者最常見的感染類型[1-2]，且病情進展迅速，預后不良，死亡率可達 30% 以上[3]。血培養是診斷血流感染的重要手段。血液病患者血流感染預后的改善，有賴于血培養及藥敏結果，及時選擇有效抗菌藥物進行經驗性治療。分析我院血液科 2006－2015年血培養病原體分布及耐藥狀況，以期為臨床選擇抗生素提供依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2006－2015年同濟醫學院附屬同濟醫院血液科住院患者臨床分離的病原菌， 使用 VITEK 2-Compact進行鑒定，剔除重復菌株。

1.2 藥敏紙片及培養基

MH 瓊脂、頭孢硝噻吩紙片、藥敏紙片均為英國 OXOID 公司產品，E 試驗條為法國生物梅里埃公司產品。

1.3 藥敏試驗

藥敏試驗采用紙片擴散法，判讀標準和質控要求均遵循 CLSI 2015 年版執行，采用雙紙片協同試驗篩選 ESBL 陽性菌株，CLSI推薦的確證試驗進行確證。質控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、肺 炎 克 雷 伯 菌 ATCC700603、 銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌 ATCC25923，購自中國藥品生物制品檢定所。對萬古霉素、替考拉寧耐藥的革蘭陽性球菌以及對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌均使用E試驗方法進行確認。

1.4 數據分析

采用世界衛生組織（WHO）細菌耐藥監測組軟件 WHONET 5.6 統計分析。

2 結果

2.1 病原體分布

2006－2015年血培養共分離出 521 株病原體，其中革蘭陰性菌 246 株（47.2%），革蘭陽性菌 238株（45.7%），真菌 37 株（7.1%）。在革蘭陰性菌中前 3位細菌依次為大腸埃希菌 88株、肺炎克雷伯菌 51 株和銅綠假單胞菌 39 株，分別占 35.8%、20.7% 和 15.9%。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌 154 株、腸球菌屬 34 株、金黃色葡萄球菌 13 株，分別占革蘭陽性菌的 64.7%、14.3%、5.5%。真菌中熱帶念珠菌 17 株，占真菌的 45.9%。主要病原菌及構成見表1。

表1 521 株血培養臨床分離菌的分布Table 1 Distribution of the 521 clinical isolates from blood culture

2.2 主要革蘭陰性菌的耐藥率及敏感率

2.2.1 大腸埃希菌 ESBL 陽性檢出率為 63.4%，所分離的大腸埃希菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對頭孢西丁、哌拉西林-他唑巴坦敏感率在 70% 以上。而對頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率在 70% 以上，對環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率在 50%以上。見表2。

2.2.2 肺 炎 克 雷 伯 菌 ESBL 陽 性 檢 出 率 為40.4%，所分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢西丁、環丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素敏感率在 70% 以上。對氨芐西林的耐藥率為 100%，對頭孢唑林的耐藥率在 50% 以上。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of gram-negative bacteria to selected antibiotics（%）

2.2.3 銅綠假單胞菌 對環丙沙星、妥布霉素最為敏感（敏感率＞90%），對左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶的敏感率均高于 70%。對其他受試抗菌藥物耐藥率均低于 30%。見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥率和敏感率

2.3.1 凝固酶陰性葡萄球菌 對利奈唑胺、替考拉寧及萬古霉素最為敏感，敏感率均高于98%。對青霉素G、頭孢西丁、紅霉素耐藥率＞70%。MRCNS檢出率為82.5%，未發現利奈唑胺及萬古霉素耐藥株，發現替考拉寧耐藥菌株，見表3。

2.3.2 金黃色葡萄球菌 未檢出利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素、磷霉素和左氧氟沙星耐藥菌株，對頭孢唑林、頭孢西丁和頭孢呋辛耐藥率均在 10% 以下。但對青霉素 G耐藥率＞90%，對紅霉素耐藥率＞40%。

2.3.3 腸 球 菌 屬 對 利 奈 唑 胺、 替 考 拉 寧 最 為敏感，敏感率均高于 90%。對萬古霉素敏感率76.5%。對青霉素 G、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均＞70%。檢出萬古霉素耐藥菌株，占 23.5%。見表3。

3 討論

血液病患者免疫功能低下或缺陷，常有皮膚黏膜屏障損傷，易于導致血流感染，病死率高，嚴重影響患者預后[1-2]。根據血培養及藥敏結果，及時準確的經驗性治療是改善預后的關鍵。根據Mohnarin和CHINET耐藥監測網數據顯示，我國血流感染患者中，革蘭陽性菌比例逐漸下降[4-9]。本次分離病原菌中，革蘭陽性菌占45.7%，略低于革蘭陰性菌，與最近Mohnarin和湖北省監測數據相符[4-6,10]，接近CHINET和其他單位血液科水平[7-9,11]。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌占多數[4-9]，對利奈唑胺、替考拉寧最為敏感，敏感率均高于98%，可作為經驗性用藥選擇。對青霉素G、頭孢西丁、紅霉素耐藥率＞70%，已不適合臨床使用。凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占82.5%，高于文獻報道水平[4-10]，發現替考拉寧耐藥菌株，可能是該藥應用過多所致，需引起警惕及嚴把用藥適應證。值得注意的是，凝固酶陰性葡萄球菌寄居于人體皮膚，有研究表明血培養凝固酶陰性葡萄球菌陽性，污染率達57.3%，真正確系凝固酶陰性葡萄球菌感染者只占21.1%甚至更少[11]。因此若血培養陽性還需結合臨床，排除污染菌可能。所以我院血液科血流感染中，實際可能以革蘭陰性菌致病占優勢。分離出的金黃色葡萄球菌株數較少，除對青霉素G及紅霉素耐藥率較高之外，對其他測試抗菌藥物均保持了較好的敏感性，未發現耐利奈唑胺、替考拉寧及萬古霉素菌株。

表3 主要革蘭陽性菌的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of gram-positive cocci to selected antibiotics（%）

所分離革蘭陽性菌中腸球菌屬占第2位，對利奈唑胺、替考拉寧最為敏感，敏感率均高于90%，可作為經驗性用藥選擇。對青霉素 G、氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素耐藥率均＞70%，已不適合臨床選用。檢出萬古霉素耐藥菌株占 23.5%，高于相關報道[4-10]，提示耐藥嚴重，可能是萬古霉素應用過多所致，應引起高度重視，盡量減少使用萬古霉素。

革蘭陰性菌中大腸埃希菌最常見，與文獻一致[4-10]，可能是血液病患者在化、放療及造血干細胞移植后存在消化道黏膜損傷，大腸埃希菌易于入血所致[1]。監測顯示其對亞胺培南、美羅培南最為敏感（敏感率＞90%），對哌拉西林-他唑巴坦敏感率在70%以上，可作為經驗性用藥選擇。而對頭孢唑林、氨芐西林的耐藥率在70%以上，不適合臨床使用，對左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥率在50%以上，不宜作為經驗性用藥，需結合藥敏結果應用。產ESBL是主要耐藥機制，含此酶抑制劑復方制劑和碳青霉烯類是治療ESBL陽性菌的主要藥物。本次其ESBL陽性率為63.4%，低于同期Mohnarin、湖北省水平及其他教學醫院血液科水平[5,10，12]；對亞胺培南、美羅培南耐藥率高于CHINET、湖北省及本醫院平均水平[7-10,13]，可能與碳青霉烯類藥物的大量使用有關。且哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦敏感率要低于文獻及本醫院水平[4-10,13]，均提示耐藥性較嚴重。

肺炎克雷伯菌是另一常見病原菌，對亞胺培南、阿米卡星最為敏感（敏感率＞90%），對美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星敏感率在 70% 以上，根據病情可作為經驗性用藥。對頭孢唑林的耐藥率在50% 以上，需根據藥敏使用。對氨芐西林的耐藥率為 100%，不適宜再選用。產 ESBL 也是耐藥主要機制，其 ESBL 陽性率 40.4%，低于 2011 年Mohnarin 水平 及 其他教 學 醫院血 液 科水平[5，12]。對亞胺培南、美羅培南的敏感率與文獻接近，要高于同期本醫院平均水平，對頭孢吡肟的耐藥率低于平均水平[13]，可能與血液科患者使用碳青霉烯類抗生素增多，而頭孢吡肟使用減少有關，耐碳青霉烯類菌株的出現，應引起重視，嚴把用藥適應證。

本次檢測中不發酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌相對常見，其對環丙沙星、妥布霉素最為敏感（敏感率＞ 90%），對左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢他啶的敏感率均高于 70%，根據病情可作為經驗性用藥選擇。對亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦的敏感性要高于同期 Mohnarin、湖北省及本醫院平均水平[5,10,13]。對常用抗菌藥耐藥率低于 30%，其中亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為 17.9%、12.8%，低于同期 Mohnarin、CHINET、湖北省及本院水平[5,8,10,13]。這可能與該菌主要來源于 ICU 及呼吸科有關。

綜上，在本院血液科血流感染的病原菌中，以革蘭陰性菌多見，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，對哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南敏感，可作為免疫缺陷患者血流感染的經驗用藥。革蘭陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬多見，未發現利奈唑胺耐藥株，對替考拉寧也保持了相對較好的敏感性，均可作為免疫缺陷患者血流感染的經驗用藥。但碳青霉烯類和糖肽類耐藥菌株的出現，高度提醒我們要嚴把用藥適應證，注意消毒隔離等環節，減少耐藥菌株的出現及傳播。

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Distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward

CHEN Zhongju, HUANG Lifang, DONG Peiyuan, ZHU Xuhui, TIAN Lei, SUN Hanying, MENG Fankai.
（Department of Clinical Laboratory, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China）

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of the pathogens isolated from blood of the inpatients in hematology ward. Methods Antimicrobial susceptibility test was carried out using Kirby-Bauer method. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results Of the 521 microbial isolates collected, gram-negative bacilli accounted for 47.2%, grampositive cocci 45.7% and fungi (7.1%). The most frequently isolated microorganisms were coagulase negative Staphylococcus (154), E. coli (88), K. pneumoniae (51), P. aeruginosa (39) and Enterococcus spp (34). ESBLs were produced in about 40.4% of the K. pneumoniae isolates and 63.4% of the E. coli isolates. At least 90% of the E. coli isolates were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to piperacillin-tazobactam. At least 85% of the K. pneumoniae strains were susceptible to imipenem and meropenem, and at least 70% susceptible to levof l oxacin, piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam. The percentage of the P. aeruginosa susceptible to ciprof l oxacin and tobramycin was at least 90%, and higher than 70% to levof l oxacin, meropenem, imipenem, piperacillin-tazobactam, cefepime, and cefoperazone-sulbactam. More than 90% strains of the coagulase negative Staphylococcus and Enterococcus were susceptible to linezolid and teicoplanin. Overall, 82.5% of the coagulase negative Staphylococcus isolates were resistant to methicillin. Three E. coli isolates and 4 K. pneumoniae isolates were found resistant to carbapenems, and 14 Enterococcus isolates were resistant to vancomycin. Conclusions Gram-negative bacilli are the major pathogens from blood samples in hematology ward, which show high susceptibility to piperacillin-tazobactam and cefoperazone-sulbactam, imipenem and meropenem. The gram-positive cocci show high susceptibility to linezolid and teicoplanin. These data are helpful for empirical antimicrobial therapy.

hematology; blood culture; clinical isolate; antibiotic resistance

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0264-05

10.16718/j.1009-7708.2017.03.008

2016-07-21

2016-10-30

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院檢驗科，武漢 430030；*血液內科。

陳中舉（1981—），男，碩士，主管技師，主要從事病原菌檢測及耐藥機制研究。

孟凡凱，E-mail：doctormeng@163.com。