亞洲諾卡菌致腦膿腫1例

易雪麗， 陳東科

亞洲諾卡菌致腦膿腫1例

易雪麗1， 陳東科2

諾卡菌病 ； 腦膿腫 ； 亞洲諾卡菌

諾卡菌廣泛分布于土壤等自然界中，多為腐生寄生菌[1]，能引起人類急性或慢性化膿性或肉芽腫性變[2]，稱之為諾卡菌病。諾卡菌多經由呼吸道吸入引起人的原發性、化膿性肺部感染，可出現類似肺結核的癥狀。肺部病灶可轉移到皮下組織，形成膿腫、潰瘍和多發性瘺管，也可擴散到其他器官，如引起腦膿腫、腹膜炎等[3]。與人類疾病密切相關的是星形諾卡菌和巴西諾卡菌[4]，亞洲諾卡菌引起人類感染的病例鮮見報道，現就本例亞洲諾卡菌感染患者的臨床資料，結合相關文獻進行如下分析。

1 臨床資料

1.1 病史

患者男，29 歲。2015 年 10 月 25 日因“反復頭暈頭痛 2 個月余，再發加重 2 d”收治入院。外院曾診斷為肺結核，予抗結核治療1個月，無好轉后轉來右江民族醫學院附屬醫院。體格檢查：體 溫 36.5 ℃， 神 志 清 醒， 痛 苦 表情， 自 動 體 位，檢查合作。頸軟，無抵抗，心肺腹檢查未見異常。雙側瞳孔等大等圓，鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，共濟失調陰性，感覺系統檢查未見異常。患者既往無免疫功能異常及外傷史。入院后復查肺部CT示，左肺上葉后段見片塊狀影，周圍見散在多發小斑片狀高密度影，邊緣模糊，密度不均，考慮繼發性肺結核。頭顱 MRI平掃 + 增強示 ：右額葉占位性病變，考慮腦膿腫。經脫水降顱內壓，營養腦細胞，改善循環，抗感染，支持對癥等處理后，2015 年 10 月31日予右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術。術中抽出 5 mL 淡黃色乳糜樣膿液送檢，直接涂片見弱抗酸陽性桿菌，普通培養出亞洲諾卡菌。3次送檢痰涂片未找到抗酸桿菌，痰培養回報口腔正常菌群生長。針對檢出亞洲諾卡菌保守治療后，2015年 11 月 12 日復查肺部 CT 示治療后較前變化不明顯。見圖1、圖2。復查頭顱 CT 示顱內占位病變未見明顯縮小，且病變周圍仍有明顯水腫，腦疝形成。見圖3。2015 年 11 月 18 日再次予開顱右額葉膿腫切除術。2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉出院。

1.2 實驗室檢查

膿液涂片檢查：革蘭染色鏡檢見到大量膿細胞，有革蘭染色陽性分枝狀桿菌被大量白細胞包裹。取原片進行弱抗酸染色后鏡檢見到在藍色背景中革蘭染色陽性分枝狀桿菌被染成紅色。膿液接種于血平皿上，生長菌落呈白色、干燥、表面有絨毛狀氣生菌絲，陷入培養基內生長。取菌落涂片染色，弱抗酸陽性。采用分子生物學方法，經通過 16S ribosomal RNA 基因測序、BLAST 比對結果為 Nocardia asiatica，中文菌名亞洲諾卡菌。未對該菌進行藥敏試驗，建議臨床經驗治療。

圖1 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 1 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖2 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 2 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖3 2015 年 11 月 12 日頭顱 CTFigure 3 Head CT scan image on November 12， 2015

1.3 治療經過

2015年 10 月 31 日右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術抽出膿液培養結果回報后，暫停抗結核治 療， 針 對 檢 出 的 諾 卡 菌 使 用 頭 孢 曲 松（2 g，2次 /d，靜脈滴注）聯合甲氧芐啶-磺胺甲唑（1 g，2 次 /d，口服）。6 d 后因患者出現雙側膝關節疼痛、胸部皮疹及面部水腫等過敏癥狀，考慮患者對甲氧芐啶-磺胺甲唑過敏且療效不佳，停用頭孢曲松及甲氧芐啶-磺胺甲唑。2015 年 11 月 14 日改用亞胺培南（0.5 g，3 次 /d，靜脈滴注）。2015 年11 月 18 日予第 2 次開顱右額葉膿腫切除術，術后繼續維持原亞胺培南用藥方案，2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉予出院。

2 討論

由于諾卡菌感染無特異臨床表現，且影像學特征與肺結核高度相似，易誤診或漏診[5]。在臨床標本直接涂片中結核分枝桿菌為革蘭染色不易著色，抗酸染色及弱抗酸染色均為陽性的呈單個、V、T形或條索狀排列桿菌；諾卡菌為革蘭染色陽性或不定，菌體呈多向的分枝絲狀菌，抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽性[6]。結核分枝桿菌生長極為緩慢且需要特殊培養基，諾卡菌在普通瓊脂上可緩慢生長。標本直接涂片和培養對結核分枝桿菌與諾卡菌的區分有重要意義。本例患者肺部CT呈現繼發性肺結核，痰涂片未找到抗酸桿菌，抗結核治療無效，與肺諾卡菌病特性相符。因為口腔內含大量正常菌群，且諾卡菌生長緩慢，易被正常菌群所抑制，肺部諾卡菌痰液培養陽性率較低。肺部諾卡菌可能會經血液播散到皮膚、中樞神經系統、皮下組織等[7]。本例患者腦膿腫膿液直接涂片及培養均檢出亞洲諾卡菌，考慮診斷為肺部諾卡菌血流播散至顱內。當諾卡菌侵犯腦部形成膿腫時，病死率較高。早期、快速診治對患者的轉歸十分重要。諾卡菌生長緩慢，常規方法難以鑒定，標本直接涂片進行弱抗酸染色方法對諾卡菌感染的診治有鑒別作用，但是最終仍需用分子生物學方法對諾卡菌進行鑒定。

[1] 任南，文細毛，吳安華，等 . 全國醫院感染橫斷面調查結果的變化趨勢研究 [J].中國感染控制雜志，2007，6（1）：16-18.

[2] 張璟，徐潛，張耀文，等 . 醫院感染現患率調查變化趨勢分析 [J].中國感染控制雜志，2014，13（6）：345-348.

[3] MARI B， MONTON C，MARICEAL D. Pulmonary nocardiosis，clinical experience in ten cases[J]. Respiration，2001，68（4）：382-388.

[4] 關潔 . 某院連續 3 年醫院感染現患率調查分析 [J].中國感染控制雜志，2014，13（4）：254-256.

[5] 楊素珍，程科萍 . 重癥監護室醫院感染監測分析 [J].中國感染控制雜志，2013，12（6）：466-467.

[6] 陳東科，孫長貴 . 臨床微生物學檢驗圖譜 [M]. 北京 ：人民衛生電子音像出版社，2016 ：212-228.

[7] 馬小軍，徐英春，劉正印 . ABX 指南—感染性疾病的診斷與治療 [M]. 2 版 . 北京 ：科學技術文獻出版社，2012 ：366-367.

One case report of brain abscess caused by Nocardia asiatica

YI Xueli, CHEN Dongke.
（Microbiology Lab, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University, Baise Guangxi 533000, China）

R519.1

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0333-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.020

2016-08-05

2016-12-12

1. 右 江 民 族 醫 學 院 附 屬 醫 院 微 生 物 實 驗 室 ， 廣 西百色 533000；2. 北京醫院檢驗科。

易雪麗（1984—），女，學士，主管技師，主要從事細菌耐藥性監測。

陳東科，E-mail：c-d-k@263.com。