多發性骨髓瘤患者肺部感染的臨床特點及相關因素分析

王雙玲 ，劉 峰， 陳江聲， 陸培文

多發性骨髓瘤患者肺部感染的臨床特點及相關因素分析

王雙玲 ，劉 峰， 陳江聲， 陸培文

目的 分析多發性骨髓瘤患者發生肺部感染的臨床特點，以期為早期預防和臨床診療提供理論依據。方法 回顧性分析 2012 年 1 月－2015 年 4 月收治住院的 70 例多發性骨髓瘤患者的相關資料，對患者的肺部感染臨床表現及影像學特點、病原菌分布、感染相關因素進行分析。結果 多發性骨髓瘤患者發生肺部感染時外周血白細胞計數和中性粒細胞比例可以表現為正常， 紅細胞沉降率明顯增高，影像學提示以雙肺感染較常見，常見病原菌是以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌。發生肺部感染的易感因素主要是：粒細胞缺乏、Ⅲ期多發性骨髓瘤、合并癥。結論 多發性骨髓瘤患者發生肺部感染的臨床癥狀多樣；其易感因素主要是機體免疫力低下；常見病原菌是革蘭陰性菌。在病原菌未檢出前，經驗性使用β內酰胺類-酶抑制劑復合制劑或喹諾酮類藥物治療可有效控制感染進展。

多發性骨髓瘤 ； 肺部感染 ； 粒細胞缺乏

多發性骨髓瘤（ multiple myeloma） 是常見的 血液系統惡性腫瘤，臨床實踐中發現該類患者肺部感染發生率較高，也是導致患者死亡的重要因素。但其肺部感染臨床表現不典型，極容易延誤診治，從而增加患者的病痛。本研究擬通過對多發性骨髓瘤患者發生肺部感染的臨床特點及相關因素分析，為臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以 2012 年 1 月－2015 年 4 月在我科住院的70例多發性骨髓瘤患者為研究對象，所有患者的診斷均符合中國多發性骨髓瘤診治指南（2011 年修訂）標準[1]，其中 40 例發生肺部感染者為感染組，男 21 例， 女 19 例， 年 齡（61.5±7.2） 歲 ；未 發生肺部感染者 30 例為對照組，男 18 例，女 12 例，年齡（58.5±6.2）歲。肺部感染均發生在確診多發性骨髓瘤后。肺部感染診斷標準：咳嗽、咯痰或伴有發熱，肺部聽診可聞及啰音，呼吸道分泌物培養分離出病原菌，X線胸片或胸部CT可見肺部感染影像學改變[2]。

1.2 分析方法

收集臨床資料：①患者一般情況，性別、年齡、住院天數、合并癥。②多發性骨髓瘤情況，臨床分期、是否化療、中性粒細胞情況、白蛋白水平。③肺部感染臨床表現，影像學特點、感染菌株情況。將感染組和對照組進行隊列研究，并使用多元回歸分析。

1.3 統計學方法

采用 SPSS17.0 統計軟件分析結果數據，對患者一般情況進行統計學描述分析，計數資料采用率（%）表示，單因素分析采用卡方檢驗，多元危險因素分析采用偏最大似然估計前進法 logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染臨床特點

感染組 40 例患者中 27 例表現為外周血白細胞計數或中性粒細胞比例正常， 30 例有紅細胞沉降率明顯增高，咳嗽、發熱等臨床癥狀，其中高熱 17例，中等度發熱 9例，低熱 4例。其影像學特點為 ：40 例中 24 例患者胸部 CT 及 X 線檢查提示為雙肺感染，表現為實變影伴結節狀陰影 ， 斑片狀高密度影伴或不伴胸腔積液 ， 團塊影伴磨玻璃影 ， 其中斑片狀高密度影較多見 ；16 例表現為單側感染，其中 10例為右肺感染，提示多發性骨髓瘤患者因其全身免疫功能低下， 病變范圍不易局限。右下肺也是多發性骨髓瘤患者肺部感染的好發部位。患者的臨床癥狀與影像學表現不一致 ，有肺部炎癥影像學表現者不一定伴有發熱 ， 有發熱者表現以高熱多見 ， 但影像學表現不一定嚴重。

2.2 感染病原菌分布、治療及預后

病原菌分布：從患者痰涂片、痰培養及血培養結果來看，共分離出病原菌 29株，以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌 15株，肺炎克雷伯菌3株，真菌 2株，病原菌分布見表1。

表1 病原菌分布Table 1 Distribution of bacterial strains

藥敏試驗結果 ：12株銅綠假單胞菌對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、環丙沙星、碳青霉烯類、頭孢吡肟均敏感，3株為多重耐藥，對慶大霉素、左氧氟沙星等耐藥。3株肺炎克雷伯菌對哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、頭孢吡肟、碳青霉烯類均敏感，其中1株產 ESBL。1株鮑曼不動桿菌為耐碳青霉烯類多重耐藥菌株，對氨基糖苷類、頭孢曲松、環丙沙星、頭孢吡肟均耐藥。4株金黃色葡萄球菌對氨基糖苷類、左氧氟沙星、替加環素、莫西沙星均敏感，其中1株為 MRSA。

治療及預后：經驗性用藥以β內酰胺類和酶抑制劑復合制劑（如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）或喹諾酮類（環丙沙星、莫西沙星）藥物為主。27例感染者經過廣譜抗菌藥物治療1周左右，發熱、咯痰癥狀明顯緩解，其中20例患者2～6周肺部感染痊愈。1例鮑曼不動桿菌多重耐藥患者因重癥感染死亡。真菌感染患者中1例卡氏肺孢菌感染者予甲氧芐啶-磺胺甲唑治療后好轉，1例因感染控制不佳，多器官功能衰竭死亡。

2.3 感染危險因素單因素分析

對感染組和對照組相關資料分析結果顯示，粒細胞缺乏、多發性骨髓瘤分期、合并癥及營養不良在兩組患者中差異有統計學意義，見表2。

2.4 感染危險因素分析

多因素分析顯示，粒細胞缺乏、多發性骨髓瘤晚期及合并癥是多發性骨髓瘤患者發生肺部感染的重要危險因素，見表3。

表2 多發性骨髓瘤患者肺部感染單因素分析結果Table 2 Univariate analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

3 討論

研究發現，肺部感染是多發性骨髓瘤患者最常發生的醫院感染[3]，我們通過對多發性骨髓瘤患者發生肺部感染的臨床特點研究發現：因為這類患者常出現粒細胞缺乏，所以不能以外周血白細胞計數和中性粒細胞比例來判定感染的嚴重程度；臨床表現與影像學結果有時候并不一致，患者肺部感染的臨床表現多樣化，與一般的肺部感染有較大區別，這提示臨床醫師針對這類患者，要全面分析其臨床資料，提高警惕。本研究肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，在細菌培養結果未確定之前，經驗性使用 β 內酰胺類和酶抑制劑復合制劑（如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）或喹諾酮類（環丙沙星）有利于及早控制炎癥的進展。

表3 多發性骨髓瘤患者肺部感染危險因素的 logistic 分析Table 3 Logistic analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

多發性骨髓瘤是漿細胞惡性克隆性疾病，骨髓中異常增生的漿細胞分泌單克隆免疫球蛋白及其片段導致靶器官損害[4]。多發性骨髓瘤患者發生感染的機制可能是骨髓瘤細胞和骨髓基質細胞產生 IL-6 和血管內皮生長因子（VEGF）的表達，抑制多克隆抗體的生成，降低 CD4 / CD8 比值，抑制NK細胞和樹突狀細胞，從而改變免疫微環境，降低患者免疫力，增加其感染概率[5]。通過對肺部感染多因素分析發現：化療本身并不會增加多發性骨髓瘤患者的肺部感染率，化療或疾病本身引起的粒細胞缺乏才是合并感染的高危因素，這提示要密切關注血常規變化，特別是在化療期間，及時使用刺激白細胞生成藥物，盡量避免粒細胞缺乏的發生，從而降低肺部感染的發生率。骨髓瘤分期是發生肺部感染的獨立危險因素，這要求我們在臨床上對晚期骨髓瘤患者入院時進行常規胸部CT檢查，爭取做到早發現、早治療。

綜上所述，多發性骨髓瘤患者肺部感染的臨床癥狀大多不典型，盡早行胸部影像學檢查有助于早期診斷，常見病原菌是以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌。在病原菌未檢出前，經驗性使用β內酰胺類和酶抑制劑復合制劑或喹諾酮類藥物治療可有效控制感染進展。粒細胞缺乏、骨髓瘤晚期及合并癥都會導致機體免疫力下降，從而增加肺部感染發生率，這和既往研究相似[6-7]，故對多發性骨髓瘤患者，除了積極的對癥治療，增強免疫力治療也是減少肺部感染的有效措施。

[1] 中國醫師協會血液科醫師分會，中華醫學會血液學分會，中國多發性骨髓瘤工作組 . 中國多發性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）[J].中華內科雜志，2011，50（10）：892-896.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀 .實用內科學 [M]. 14 版，北京 ：人民衛生出版社， 2013 ：1715-1751.

[3] 石岳堅， 俞康， 鄭翠蘋，等 .多發性骨髓瘤患者醫院感染原因分析與控制 [J]. 中華醫 院感染學雜志， 2014，24（11）：2743-2747.

[4] ROLLIG C， KNOP S， BORNHAUSER M. Multiple myeloma[J]. Lancet，2015，385（9983）：2197-2208.

[5] SHINDO T， KIMURA S. Immune defects in multiple myeloma [J]. Nihon Rinsho， 2015，73（1）：52-56.

[6] BASIT A， SIDDIQUI N， HAMEED A， et al. Factors affecting outcome of patients with multiple myeloma[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad， 2014，26（3）：376-379.

[7] TETE SM， BIJL M， SAHOTA SS， et al. Immune defects in the risk of infection and response to vaccination in monoclonal gammopathy of undetermined significance and multiple myeloma[J]. Front Immunol， 2014，5 ：257.

Clinical characteristics and related factors of pulmonary infection in patients with multiple myeloma

Wang Shuangling, LIU Feng, CHEN Jiangsheng, LU Peiwen.
（Department of Hematological Oncology, the Second Aff i liated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou Guangdong 515000, China）

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection in patients with multiple myeloma for improving early prevention, diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis was conducted for 70 patients with multiple myeloma admitted to our hospital from January 2012 to April 2015. The clinical data of pulmonary infection were reviewed and analyzed in terms of radiological fi ndings, pathogen distribution, and related risk factors. Results The peripheral white blood cell count and neutrophil percentage could be normal in pulmonary infection of patients with multiple myeloma. However, erythrocyte sedimentation rate increased significantly. Radiological study revealed that infection of bilateral lungs was common. The most frequently identif i ed pathogens were gram negative bacteria, especially Pseudomonas aeruginosa. The main predisposing factors of pulmonary infection were agranulocytosis, stage III multiple myeloma, and complications. Conclusions The clinical symptoms of pulmonary infection are diverse in patients with multiple myeloma. Poor immunity is the primary predisposing factor. The common pathogens are gram-negative bacteria. Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations or fl uoroquinolones are effective empiric treatment for controlling the progression of pulmonary infection.

multiple myeloma; pulmonary infection; agranulocytosis

R561

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0253-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.005

2016-04-04

2016-10-15

汕頭大學醫學院第二附屬醫院血液腫瘤科，廣東汕頭 515000。

王雙玲（1981—），女，碩士，主治醫師，主要從事血液腫瘤的臨床研究工作。

王雙玲，E-mail：slwang_2006@126.com。