防粘連液聯(lián)合護(hù)理模式在預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后粘連的作用

吳秀英 馬美紅 葉嬌君

防粘連液聯(lián)合護(hù)理模式在預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后粘連的作用

吳秀英 馬美紅 葉嬌君

目的觀察透明質(zhì)酸鈉防粘連液聯(lián)合護(hù)理模式干預(yù)時(shí)腹腔鏡手術(shù)后粘連的預(yù)防作用。方法選擇2013年1月至2016年1月間行腹腔鏡手術(shù)的患者300例，平均分為對(duì)照組和觀察組。隨訪記錄兩組術(shù)后通氣排便時(shí)間、并發(fā)癥、B超檢查結(jié)果等。結(jié)果觀察組術(shù)后平均通氣排便時(shí)間為（18.7±5.6）h，低于對(duì)照組的（31.7±6.2）h 術(shù)后1個(gè)月觀察組復(fù)查B超檢查陽(yáng)性2例（1.33%），婦科檢查陽(yáng)性3例（2.00%），對(duì)照組B超檢查陽(yáng)性17例（11.33%），婦科檢查陽(yáng)性19例（12.67%），觀察組B超和婦科檢查陽(yáng)性率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后隨訪期間，腹痛12例（8.00%），月經(jīng)異常7例（4.67%）少于對(duì)照組的31例（20.67%）和18例（12.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論防粘連液聯(lián)合護(hù)理模式干預(yù)預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后粘連效果明顯，適宜在臨床上推廣應(yīng)用。

透明質(zhì)酸鈉 婦科 腹腔鏡 粘連 護(hù)理

自1947年P(guān)almer首次將腹腔鏡應(yīng)用于婦科臨床后，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在處理婦科急診、異位妊娠、良惡性腫瘤、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤等疾病時(shí)已廣泛應(yīng)用。以其切口小、損傷小、出血少、患者痛苦少、手術(shù)效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)被臨床醫(yī)生和患者廣泛接受［1］。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及和防粘連意識(shí)的提高，術(shù)后組織粘連的發(fā)生率隨之下降，但是在婦科腹腔鏡手術(shù)中，粘連仍是一個(gè)棘手問(wèn)題，可能導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻、慢性疼痛甚至不孕等嚴(yán)重后果。本資料中針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者，采用聯(lián)合使用透明質(zhì)酸鈉防粘連液和護(hù)理模式干預(yù)，探討對(duì)患者術(shù)后粘連發(fā)生率的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年1月間在本院婦產(chǎn)科就診并實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的患者300例。患者平均年齡（37.5±7.1）歲。其中異位妊娠手術(shù)95例、子宮肌瘤剝除術(shù)154例、卵巢囊腫剝除術(shù)51例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各150例，兩組患者間年齡、疾病種類等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：婦科惡性腫瘤，生殖系統(tǒng)結(jié)核，心血管系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全等。患者均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，無(wú)盆腹腔手術(shù)史，本項(xiàng)目經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)。

1.2 方法 （1）手術(shù)過(guò)程：所有手術(shù)均于腹腔鏡下進(jìn)行，患者行氣管插管全身麻醉，建立氣腹。根據(jù)不同手術(shù)方式選擇切口和trocar放置位置，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)束徹底清創(chuàng)止血后用生理鹽水充分沖洗。對(duì)照組不做其他處理，觀察組將透明質(zhì)酸鈉防粘連液接上可控流速導(dǎo)管，待防粘連液正常流出后，接到手術(shù)沖洗針上，于創(chuàng)面注入防粘連液。術(shù)后兩組患者均給予常規(guī)抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療，鼓勵(lì)患者翻身和早期活動(dòng)，所有患者均在術(shù)后1周內(nèi)出院。記錄患者術(shù)后通氣排便時(shí)間，術(shù)后3d檢測(cè)血常規(guī)并記錄外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（2）護(hù)理方式：對(duì)照組與觀察組均進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)照組護(hù)理干預(yù)為常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)給藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，術(shù)后按醫(yī)囑給予補(bǔ)液、流質(zhì)飲食。觀察組護(hù)理干預(yù)內(nèi)容包括心理認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)兩方面。心理認(rèn)知干預(yù)包括：建立醫(yī)患信賴心理：醫(yī)患信賴心理需要建立在尊重的基礎(chǔ)上，需要關(guān)心體貼患者，認(rèn)真向患者說(shuō)明疾病情況、治療措施，護(hù)理的作用及護(hù)理流程，讓患者及家屬積極配合醫(yī)療工作。緩解患者焦慮心理：及時(shí)溝通了解患者的需求和感受，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)安慰患者，使其保持良好的心理狀態(tài)。行為干預(yù)：建立延續(xù)護(hù)理表，將患者年齡、聯(lián)系方式、臨床診斷、手術(shù)方式等常規(guī)信

息記錄在表上，表格內(nèi)容包括護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理人、患者生命體征、腹痛情況、陰道出血情況、服藥情況、術(shù)后月經(jīng)情況等。指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，如何進(jìn)行術(shù)后觀察和判斷術(shù)后并發(fā)癥、填寫(xiě)表格。術(shù)后除按醫(yī)囑逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)外，囑患者保持優(yōu)質(zhì)蛋白和纖維素的攝入，根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重為患者計(jì)算每日應(yīng)攝取的能量，為患者提供參考食譜。在患者術(shù)后不能下床時(shí)幫助患者進(jìn)行翻身、拍背，幫助患者按摩促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床旁活動(dòng)，幫助患者盡快恢復(fù)胃腸道功能。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月后至醫(yī)院復(fù)診1次，此后1個(gè)月電話隨訪1次，至術(shù)后6個(gè)月截止。囑患者如果出現(xiàn)腹痛、陰道流血等情況，需及時(shí)至醫(yī)院就診。隨訪內(nèi)容：電話隨訪患者是否出現(xiàn)腹痛，患者月經(jīng)情況等。術(shù)后1個(gè)月至醫(yī)院復(fù)診進(jìn)行B超檢查和婦科檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) B超檢查符合以下情況中的一項(xiàng)即記錄為粘連陽(yáng)性：B超下診斷腹膜連續(xù)性中斷；B超下自發(fā)性內(nèi)臟滑動(dòng)距離<1cm或深呼吸時(shí)內(nèi)臟滑動(dòng)距離<2cm；不同臟器間成角運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)；盆腔結(jié)構(gòu)不清晰；出現(xiàn)盆腔積液。婦科雙合診檢查有壓痛或粘連感覺(jué)者為婦檢陽(yáng)性組，無(wú)明顯壓痛和粘連感覺(jué)者為婦檢正常組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較 除術(shù)后有患者因二氧化碳?xì)怏w滯留導(dǎo)致的肩背部疼痛外，兩組患者術(shù)后均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，患者均于術(shù)后7d內(nèi)出院。觀察組術(shù)后平均通氣排便時(shí)間為（18.7±5.6）h，低于對(duì)照組的（31.7±6.2）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)果比較 見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查B超檢查結(jié)果比較［n（%）］

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查婦科檢查結(jié)果比較［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較 觀察組術(shù)后隨訪期間，腹痛12例（8.00%），月經(jīng)異常7例（4.67%）少于對(duì)照組的31例（20.67%）和18例（12.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中對(duì)照組患者中有5例患者因隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)病情較嚴(yán)重，建議至醫(yī)院就診，分別診斷為盆腔積液2例，宮腔粘連3例，均給予積極治療，觀察組中無(wú)此情況發(fā)生。

3 討論

手術(shù)中的機(jī)械性損傷、組織缺血、異物刺激及術(shù)后炎癥導(dǎo)致的纖維蛋白沉積和溶解的失衡是粘連形成的主要原因［2-3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在婦產(chǎn)科治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已經(jīng)成為多種婦科手術(shù)首選的手術(shù)方法［4］。但是實(shí)踐證明，微創(chuàng)只能在手術(shù)中減輕組織損傷，降低炎癥反應(yīng)的程度，降低術(shù)后粘連的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，并不能完全避免術(shù)后粘連的發(fā)生［5-6］。

良好的圍手術(shù)期和延續(xù)護(hù)理，是手術(shù)成功、減少后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵之一，根據(jù)本資料臨床情況證實(shí)，良好的護(hù)理、對(duì)患者及家屬的健康宣教和延續(xù)性護(hù)理能夠保證患者接受醫(yī)療服務(wù)的無(wú)縫銜接，有利于患者身心迅速康復(fù)。尤其是對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)狀況需要給予合理關(guān)注，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療并發(fā)癥等情況［7］。

本資料中選擇透明質(zhì)酸鈉凝膠作為生物物理屏障，透明質(zhì)酸鈉是新一代防粘連的高分子材料，具有良好的流動(dòng)性和粘附性，可以迅速在組織及內(nèi)皮表面形成高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)保護(hù)層，起到物理隔離的作用［8］。此外透明質(zhì)酸鈉可抑制成纖維細(xì)胞活性，促進(jìn)修復(fù)過(guò)程中纖維蛋白沉積和溶解達(dá)到平衡，避免纖維蛋白沉積于創(chuàng)面和組織接觸面形成粘連。此外研究表明透明質(zhì)酸鈉，尤其是高分子量透明質(zhì)酸鈉對(duì)炎性細(xì)胞有明顯抑制作用，能夠有效減少炎癥細(xì)胞滲出、減少炎性介質(zhì)生成，從而減少粘連形成［9-10］。

綜上所述，術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉防粘連液聯(lián)合護(hù)理模式干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后的通氣排便時(shí)間、術(shù)后隨訪一般情況和術(shù)后B超、婦科檢查指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，值得在臨床推廣使用。

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ObjectiveTo observe the effect of new nursing model combined with hyaluronic acid in preventing post-surgery adhesion of laparoscopic surgery.MethodsFrom Jan 2013 to Jan 2016，300 patients with laparoscopic surgery in our hospital were selected and divided into observed group and control group.They were followed up and recorded the recovery time of intestinal function，complications，ultrasound examination results and so on.ResultsThe observation group postoperative ventilation and defecation average time was（18.7±5.6） h，lower than that of the control group with（31.7±6.2）h；group B ultrasound examination was positive in 2 patients 1 months postoperatively （1.33%），gynecological examination was positive in 3 cases （2%），group B ultrasound examination was positive in 17 cases （11.33%） gynecological examination，19 cases were positive （12.67%），the observation group B ultrasound and gynecological examination positive rate was lower than the control group，the difference was statistically signifi cant. The patients in the observation group during the follow-up period，12 cases of abdominal pain （8%），7 cases of abnormal menstruation （4.67%） less than 31 cases in the control group（20.67%） and 18 cases （12%）； the patients in the observation group during the follow-up period，12 cases of abdominal pain （8%），7 cases of abnormal menstruation （4.67%） less than 31 cases （20.67%）and 18 cases （12%）in the control group ，the differences were statistically signifi cant （P<0.05）.ConclusionIn gynecological laparoscopic surgery，the new nursing model combined with hyaluronic acid have a obvious effect in preventing post-surgery adhesion.It is suitable for clinical application.

Hyaluronic acid Gynecological Laparoscopic Adhesion Nursing

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2012ZYC-A104）

317500 浙江省溫嶺市婦幼保健院