二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕效果觀察

劉利平 方莉

二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕效果觀察

劉利平 方莉

目的評價二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕的治療效果。方法先用二氧化碳點陣激光治療44例增生性瘢痕，再將曲安奈德噴灑至創面上，通過激光微孔使曲安奈德液體滲入至瘢痕組織內發揮療效。療效評價采用臨床良好、滿意和不滿意或無效三級判斷療效，結合溫哥華燒傷瘢痕評估標準和視覺模擬評分法，評估患者治療前后以及治療后與自身對照區瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度及痛癢程度等改變。結果44例患者經1~3次治療，效果良好38例，占86.36%；滿意6例，占13.64%；不滿意或無效0例，總有效率為100%。患者瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度及痛癢程度、在治療前、后及治療后自身對照差異均有統計學意義（P<0.05）。結論二氧化碳點陣激光結合導入曲安奈德對治療增生性瘢痕療效較好，為治療大面積增生性瘢痕提供了一種新的治療方法。

二氧化碳點陣激光 增生性瘢痕 曲安奈德

增生性瘢痕是各種燒、創傷后最常見的并發癥，表現為突出于正常皮膚、形狀不規則、高低不平，充血、質硬的病理性組織，影響美觀，甚至導致畸形及功能障礙。面積較小的增生性瘢痕，瘢痕內曲安奈德注射是常用的有效方法，療效也較滿意，但對面積較大的增生性瘢痕，常因注射面積大、用藥總量超標和注射時疼痛劇烈等原因，臨床上難以進行。二氧化碳點陣激光是治療淺表性瘢痕有效的方法之一，但對增生性瘢痕尚難以達到滿意的治療效果。鑒于此，作者開展了采用二氧化碳點陣激光結合瘢痕內導入曲安奈德進行增生性瘢痕治療，取得良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組增生性瘢痕患者共44例，男33例，女l1例；年齡4~52歲，平均年齡（31±1.06）歲。26例為火焰燒傷后瘢痕，12例為熱液燙傷后瘢痕；6例為化學燒傷后疤痕；遺留的瘢痕面積占體表面積的1%~76%；瘢痕高出正常皮膚1~6mm；其中愈合后6~12個月29例，12~24個月15例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：有明顯瘙癢癥狀和（或）疼痛的增生性瘢痕，時間>3個月，瘢痕充血較明顯，質硬，無潰爛或感染；排除標準：增生性瘢痕有潰爛或感染的，對治療不能配合者，期望值過高者。

1.3 療效判定標準方法1：按照臨床治療效果良好、滿意和不滿意或無效三級判斷療效。良好標準：瘢痕面積縮小≥80%，厚度縮減≥80%，醫患雙方均認可，任何一方不認可即歸入下一檔；滿意標準：治療后瘢痕面積縮小≥50%，厚度縮減≥50%，醫患雙方均認可，任何一方不認可即歸入下一檔次；不滿意或無效標準：治療后瘢痕面積縮小≤30%，厚度縮減≤30%。良好和滿意率相加得到總有效率［1］。方法2：參照溫哥華瘢痕量表（VSS）（見表1）結合視覺模擬評分（VAS）標準對患者瘢痕進行評分。VSS總分最高為15分，最低為0分，分別從瘢痕色澤、血管分布、厚度和柔軟度四個方面進行評分，評定得分越高表示瘢痕越嚴重。采用VAS標準對患者瘢痕痛癢程度等進行綜合評估。VAS模擬評分方法如下：使用一條長10cm游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為0分端和l0分端，0分代表無痛癢，10分代表最劇烈的痛癢，0~10分使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表白己疼痛程度的相應位置，醫師根據患者標出的位置為其評出分數，痛癢程度逐漸增加，使用時將有刻度的一面背向患者，讓患者在直尺上標出能代表自己痛癢程度的相應位置，根據患者標出的位置為其評出分數。分別對治療前后與對照區進行兩個評分系統的相應評估，VSS得分和VAS所得分數相加得到總分。

1.4 材料及儀器 二氧化碳激光治療機（吉林省科英激光技術有限責任公司生產，型號：KL型）。曲安奈德注射液（40mg/支，浙江仙居制藥有限公司生產）；復方利多卡因乳膏（10g/支，北京紫光藥業生產）。

1.5 治療方法對所有患者進行篩選，無治療禁忌證，治療前簽訂治療知情同意書。每次治療增生性瘢痕的面積為5cm×5cm~5cm×20cm，平均12cm×16cm。以自身其他部位或鄰近部位近似的瘢痕作為對照區。治療區及對照區在治療開始前，先按照VSS和VAS進行治療前評估，差異無統計學意義（P>0.05）。治療前對照區及治療區都進行拍照，并向患者說明點陣激光治療瘢痕的基本原理、基本方法、注意事項及可能出現的并發癥等。每次治療面積控制在400cm2內。治療區瘢痕外用2%復方利多卡因乳膏局部封包麻醉，1h后開始治療，用5%聚維酮碘消毒，亞甲藍標記治療范圍。治療面積<200cm2用曲安奈德注射液50mg，200~400cm2用100mg。每處先行二氧化碳點陣激光治療，能量密度控制在50~70mJ/cm2，點陣間距0.9~1.5mm，覆蓋率2.7%~6.3%，必要時可重復治療2~3次，同時曲安奈德均勻噴灑、涂抹于治療區，1個月治療1次；第二次及第三次治療前均進行療效判定、按照VSS及VAS對患者瘢痕改變進行綜合評估。在醫患雙方都認可的情況下，再繼續進行治療。

表1 溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar，VSS）

1.6 術后處理 治療部位慶大霉素凡士林油紗覆蓋創面，外加薄層紗布包扎；如無異常，可在治療7d后進行首次換藥，換藥時僅將外層敷料揭去，保留內層油紗布，保持清潔干燥，待創面愈合后油紗自然脫落。治療期間禁止飲酒、吸煙及辛辣飲食半年，注意防曬。每次治療囑患者1個月后來院復查，并進行療效評定及VSS及VAS評分。對瘢痕治療情況改善不滿意的患者可給予治療區域的重復治療，2次治療間隔時間約為1個月。本組患者治療1次者9例，2次者21例，3次者14例，記錄為1次組治療、2次組治療和3次組治療。分別在治療結束后的第1、3、6個月時各隨訪1次。

1.7 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對評分數據進行統計分析，并與自身對照區評分進行比較，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效果評價 按照療效三級判定標準進行評估，本組44例患者經過1~3次治療，臨床良好38例，占86.36%；滿意6例，占13.64%；不滿意或無效0例，總有效率為100%。按照VSS及VAS標準評估，分別計算治療1次組、2次組和3次組每次治療前及治療結束后1、3、6個月時的評分。增生性瘢痕經二氧化碳點陣激光結合導入曲安奈德治療后色澤、硬度、厚度及痛癢程度總體評分與治療前和自身對照區差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 每次治療前后與對照區VSS和VAS總分結果比較（x±s）

2.2 治療不良反應監測 二氧化碳點陣激光常見的不良反應為紅斑、色素沉著、疼痛、結痂、感染等。本組大部分患者術中疼痛都能夠忍受。共有8例患者（18.18%）治療區有色素沉著現象，予外涂氫醌乳膏，1~3個月后均逐漸消退。所有治療患者中，未見因曲安奈德注射液而引起的病灶周圍毛細血管擴張、痤瘡、女性月經不調、周圍組織萎縮感染、愈合不良等不良反應。2.3 典型病例圖 見圖1~3。

圖1 燒傷后3個月，點陣激光結合曲安奈德導入治療前

圖2 燒傷后4個月，第一次點陣激光結合曲安奈德導入治療后1個月

圖3 燒傷后10個月，第二次點陣激光結合曲安奈德導入治療后6個月

3 討論

3.1 二氧化碳點陣激光結合局部導入曲安奈德，為治療大面積增生性瘢痕提供了一種新的方法。對面積較小的增生性瘢痕，瘢痕內曲安奈德注射是常用的有效方法，但對面積較大的增生性瘢痕，常因注射面積大、用藥總量超過常用劑量和注射時疼痛劇烈等原因，臨床上難以進行。二氧化碳點陣激光是治療淺表性瘢痕非常有效的方法之一，但目前二氧化碳點陣激光對增生性瘢痕的療效達到滿意的治療效果的報道尚不多見。

為解決這一問題，作者開展了二氧化碳點陣激光結合瘢痕內導入曲安奈德治療增生性瘢痕，結果表明二氧化碳點陣激光結合瘢痕內導入曲安奈德治療增生性瘢痕總有效率為100%，VSS及VAS等總體評分與治療前和自身對照部位差異有統計學意義（P<0.05），因此，可以確定二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕也具有確切的療效。二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕尚鮮見報道，因此其為較大面積增生性瘢痕的治療提供了新的治療方法。

3.2 二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕機制分析 增生性瘢痕是皮膚結締組織對創傷的反應超過正常范圍的表現，嚴重影響患者的外觀和肢體功能。增生性瘢痕以組織過度纖維增生和膠原蛋白過度沉積為病理特征，局部大量排列不規則的膠原纖維旋渦狀沉積。臨床治療較為棘手，目前尚缺乏從根本上治愈瘢痕的方法。

二氧化碳點陣激光治療原理基于灶性光熱作用（FP）理論，是通過點陣激光產生微小光束作用于皮膚，產生陣列樣排列的微小熱損傷區（MTZ），瘢痕組織被快速汽化，凝固閉塞瘢痕內擴張的血管，強烈刺激膠原纖維有序再生，使瘢痕內膠原重塑［2］。同時瘢痕組織熱損傷后局部可釋放大量的炎癥因子和細胞因子引起創傷愈合反應，破壞瘢痕內不正常的膠原纖維和血管，抑制瘢痕內纖維組織和血管內皮細胞過度增生，同時啟動自我修復程序，促進膠原生成并趨于正常化，使全層皮膚結構再生和重塑，從而改善瘢痕［3］。Qu等［4］認為，點陣激光可通過下調轉化生長因子β2、β3和堿性成纖維細胞生長因子的表達，上調基質金屬蛋白酶1水平來降低Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維，抑制纖維組織增生，從而治療增生性燒傷瘢痕。每個MTZ周圍都殘留正常組織，正常組織的角質細胞爬行至MTZ的距離短，表皮細胞的迅速修復，能降低感染的風險。點陣激光治療隨后噴灑曲安奈德注射液后，藥物通過微孔迅速進入瘢痕內部，促進了曲安奈德的滲透吸收，提高外用藥物的生物利用度。曲安奈德進入瘢痕后能抑制增生性瘢痕成纖維細胞的增殖功能，抑制Ⅰ型和Ⅲ型膠原的合成，加速Ⅰ型和Ⅲ型膠原的降解，誘導增生性瘢痕成纖維細胞的凋亡，同時抑制細胞TGF-β表達從而抑制瘢痕的增殖增生［5］。點陣激光和曲安奈德的作用相輔相成，兩者通過不同的作用方式，有效促進皮膚的創面愈合和組織結構修復，達到了良好的治療效果。經過次數不等的治療，正常的膠原纖維逐漸取代瘢痕組織，增生的瘢痕逐漸萎縮，顏色變淡、變平、變軟，痛癢癥狀逐漸改善。因此，與單獨應用點陣激光或外用藥物相比，點陣激光結合治療疤痕藥物曲安奈德導入療法治療瘢痕療效更佳。

3.3 二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入注射液治療增生性瘢痕效果分析 采用治療效果良好、滿意和不滿意或無效三級判斷療效，和VSS加VAS分別從瘢痕顏色、血管分布、厚度、柔軟度及痛癢程度等多個方面的改變進行綜合評估，較好地反映了治療效果。統計分析了增生性瘢痕經二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入每次治療前和治療結束后l、3、6個月后的總體評分差別，并與自身對照區總體評分結果進行比較，差異有統計學意義（P<0.05），因此，證實了該方法的有效性和實用性，隨訪觀察的不良反應較少。

采用二氧化碳點陣激光結合曲安奈德導入治療增生性瘢痕，優點是僅需要在表面麻醉下實施，與瘢痕內注射曲安奈德的方法相比，藥液的分布藥物在瘢痕內更均勻，操作簡單，術后并發癥較少，術后油紗布覆蓋使創面上的曲安奈德能夠充分地吸收，二者聯合治療起到效果疊加作用。缺點是仍然受瘢痕面積大小、藥物一次用量的限制。應用曲安奈德后部分藥物流失，未能導入，難以估計準確吸收劑量，因此目前用量仍予控制在藥物常用劑量之內。如能進行安全有效的血藥濃度監測，可能還可以擴大治療面積及用藥量，但目前尚缺乏相關方法及血藥濃度監測方面的相關報道。

［1］ 譚軍,李高峰,鐘茜,等.可調脈寬倍頻Nd: YAG激光和點陣CO2激光綜合治療瘢痕的臨床應用.中國美容醫學,2011,20(3): 443-445.

［2］ 雷晉, 郝振明, 禹麗峰, 等. 超脈沖二氧化碳點陣激光結合中藥治療增生性瘢痕的臨床觀察. 中華整形外科雜志, 2015, 31(3): 164-167.

［3］ 楊少蝶, 葉庭路, 馬剛. 點陣激光在瘢痕防治中的應用進展. 國際皮膚性病學雜志, 20l6, 42(1): 40-42.

［4］ Qu L, Liu A, Zhou L, et al. Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional C02 laser. Lasers Surg Med, 2012, 44(7): 517-524.

［5］ 翁旭豪, 馬小亞, 楊學榮, 等. 彈力壓迫硅膠噴劑外噴及局部曲安奈德注射防治燒傷后瘢痕形成的探討. 臨床軍醫雜志, 2014, 42(2): 168-170.

ObjectiveTo evaluate the efect of fractional carbon dioxide laser combined with triamcinolone acetonide importing into hyperplastic scars.MethodsFourty-four cases with hypertrophic scar were treated.Fractional carbon dioxide laser were moved back and forth on the hyperplastic scars with triamcinolone acetonide spraying on the scar surface in the meantime.So the triamcinolone acetonide could be imported into the scar through laser holes.The effect was evaluated as good，satisfi ed and unsatisfi ed or invalid.The Vancouver Scaring Criteria and Visual Analogue Scale were used to assess the scar color，thickness，vascularity softness and sufferings feeling pretherapy and post-treatment of treatment area and control area scar.ResultsFourty-four cases were treated 1-3 times，including 38 cases with good result，6 cases with effective result，no cases of invalid.The total efective rate was 100%.The scar color，thickness，vascularity softness and sufferings sufferings feeling were signifi cantly diferent between the scar pretherapy and post-treatment，or between the treatment area and control area（P<0.05）.Conclusions Fractional carbon dioxide laser combined with importing triamcinolone acetonide into hyperplastic scars is efective.It is a new method to treat large hyperplastic scar.

Fractional carbon dioxide laser Hyperplastic scar Triamcinolone acetonide

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