雷珠單抗聯合甲潑尼龍治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的療效觀察

應佳 李俊 朱艷霞 俞頌平

雷珠單抗聯合甲潑尼龍治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的療效觀察

應佳 李俊 朱艷霞 俞頌平

目的評價玻璃體腔注射雷珠單抗聯合球后注射甲潑尼龍針治療視網膜靜脈阻塞（CRVO）繼發黃斑水腫的臨床療效。方法經熒光血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描（OCT）檢查確診為非缺血型視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫的患者，已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發黃斑水腫的患者37例（37眼），隨機分成觀察組（19例19眼）和對照組（18例18眼）。對照組根據需要再次玻璃體腔注射雷珠單抗針，觀察組根據需要球后注射甲潑尼龍針。結果觀察組和對照組術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后1周的最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組和對照組術前、術后1周、術后1個月、術后3個月、術后6個月眼壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組和對照組術前、術后1個月、術后3個月、術后6個月的黃斑中心凹厚度比較，差異均無統計學意義（P>0.05），術后1周的黃斑中心凹厚度比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論玻璃體腔注射雷珠單抗聯合球后注射甲潑尼龍針方法可有效減輕視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫，并提升治療后患者視力。

視網膜靜脈阻塞 黃斑水腫 雷珠單抗針 甲潑尼龍針

視網膜靜脈阻塞（RVO）是常見的視網膜血管異常性疾病，可分為視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）和視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。RVO的并發癥有黃斑囊樣水腫（CME）、視網膜及視神經盤新生血管形成、玻璃體出血及新生血管性青光眼等，其中CME是最常見的并發癥，也是導致視力下降最主要的原因［1］。近年來，眼科領域中抗血管內皮生長因子（VEGF）的生物制劑雷珠單抗（ranibizumab）在治療糖尿病性視網膜病變、年齡相關性黃斑變性及RVO繼發的黃斑水腫己取得較好的臨床療效［2］。但雷珠單抗針價格昂貴，患者經濟負擔重，多數患者因此錯失最佳治療時機。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（MPSS，簡稱MP，又名甲強龍）是一種人工合成的中效腎上腺糖皮質激素，可明顯降低血管通透性，減輕組織水腫，具有強力抗炎、起效快、作用較持久而副作用輕微的特點。有研究表明［3］予甲潑尼龍半球后注射可明顯減輕黃斑區水腫。本資料觀察玻璃體腔注射雷珠單抗聯合球后注射甲潑尼龍治療RVO繼發黃斑水腫的有效性與安全性，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年9月在本院眼科確診為非缺血型RVO繼發黃斑水腫，已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發黃斑水腫的患者37例（37眼）。其中，男20例（20眼），女17例（17眼）；年齡37~78歲，平均年齡（57.50±11.35）歲；右眼15只，左眼22只；視網膜分支靜脈阻塞25例，視網膜中央靜脈阻塞12例。病程3~14個月，平均（6.35±7.42）個月，隨訪時間為6個月。納入標準：（1）眼底可見視網膜分支靜脈或中央靜脈迂曲、擴張，沿血管弓附近或全視網膜靜脈旁淺層出血。（2）眼底熒光血管造影（FFA）檢查發現，患眼視網膜靜脈充盈遲緩，片狀熒光遮蔽，未見明顯無灌注區，晚期黃斑區熒光素滲漏。光學相干斷層掃描（OCT）檢查發現，患眼黃斑區視網膜厚度增加、視網膜水腫。（3）已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發黃斑水腫。（4）眼壓正常。（5）既往無視網膜光凝史及手術史。（6）同意本治療方案并能按計劃完成隨訪者。排除標準：（1）合并其他明顯影響視力的眼部疾病患者。（2）合并嚴重心腦血管性疾病或糖尿病。（3）未能按研究計劃完成治療和隨訪的患者。

1.2 方法 所有入選患者均行非接觸眼壓計、最佳矯正視力（BCVA）、裂隙燈顯微鏡、眼底照相、OCT及FFA檢查。根據檢查結果，37例患者隨機分為觀察組（19例）和對照組（18例）。觀察組：已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發黃斑水腫的患者，根據需要進行球后注射甲潑尼龍（1次/月）治療（與雷珠單抗給藥頻率匹配），直至隨診半年黃斑水腫均未復發。對照組：已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發黃斑水腫的患者，根據需要進行玻璃體腔注射雷珠單抗針（1次/月）治療直至隨診半年黃斑水腫均未復發。分別記錄患眼術前，術后1周、1個月、3個月、6個月最佳矯正視力、眼壓和黃斑中心凹厚度。玻璃體腔注射雷珠單抗針方法：常規消毒術眼，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉（3次），0.5%聚維酮碘液沖洗結膜囊90s，1ml無菌注射器相連的18G（5μm）濾過針頭抽取雷珠單抗針0.05ml/0.5 mg，濾過針頭不得用于玻璃體內注射，抽取內容物后必須丟棄。濾過針頭必須替換為無菌30G針頭，用于玻璃體內注射。于術眼顳上方角鞏膜緣后4mm垂直于鞏膜面進針（如需重復注射時，更換鞏膜注射部位），確認針頭在玻璃體腔后緩慢推注，拔出針頭后棉簽按壓創口1 min，結膜囊內涂典必殊眼膏，包扎術眼，囑患者坐位，以免藥物沉積在黃斑處影響視力。術后左氧氟沙星眼水、氟美龍眼水滴眼，4次/d，連用1周。球后注射甲潑尼龍針方法：用5%聚維酮碘液消毒下瞼外側皮膚，以4cm長的5號針頭抽取0.2ml利多卡因針和40mg甲潑尼龍針，囑患者向鼻上方注視保持眼球不動，在眶下緣外1/3交界處經皮膚垂直刺入，當針頭達眶壁前，向內上方傾斜，朝眶尖前進，共深入約3.0~3.5cm，抽吸空針，如無回血，即緩慢注入藥液，注射完畢后，壓迫1min。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者最佳矯正視力情況比較 見表1。

表1 兩組患者最佳矯正視力情況比較（x±s）

2.2 兩組患者眼壓情況比較 見表2。

表2 兩組患者眼壓情況比較［mmHg，（x±s）］

2.3 兩組患者黃斑中心凹厚度比較 見表3。

表3 兩組患者黃斑中心凹厚度比較［μm，（x±s）］

3 討論

RVO是以視網膜靜脈迂曲擴張及視網膜出血、水腫、滲出為主要改變的常見的視網膜血管性疾病。黃斑水腫是RVO的常見并發癥，也是引起視力嚴重損害的主要原因。其發生機制主要為視網膜毛細血管壁通透性增加或色素上皮屏障受損導致液體滲漏積聚在黃斑區而形成黃斑水腫［4］，同時由于毛細血管無灌注和組織缺血、缺氧、炎癥等促使VEGF的釋放，VEGF誘導新生血管生成，增加血管通透性，進一步引起黃斑水腫的加重，長期彌漫性黃斑水腫會導致視功能不可逆損害，治療方法包括藥物、手術和激光等多種手段。近年來以玻璃體腔內注藥應用最為廣泛。常見的包括曲安奈德（TA）、雷珠單抗及貝伐單抗玻璃體腔注射，雷珠單抗是目前已知作用最強的抗血管內皮生長因子生物制劑，玻璃體腔內注藥療效較為確切，但價格昂貴，患者經濟負擔重，且反復注射可導致高眼壓、白內障、玻璃體混濁、眼內炎等嚴重并發癥的風險也不容忽視。視網膜靜脈阻塞引起的慢性炎癥，可以調控炎性因子的分泌，是應用皮質類固醇類藥物玻璃體腔注射治療糖尿病等黃斑水腫的理論依據［5］。然而，糖皮質激素由于玻璃體腔注射后高眼壓及白內障等并發癥，目前臨床較少使用［6］。因此，本資料擬觀察甲潑尼龍琥珀酸鈉球后聯合雷珠單抗針玻璃體腔注射治療RVO繼發黃斑水腫和持續玻璃體腔注射雷珠單抗針治療RVO繼發黃斑水腫進行比較。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉又名甲強龍，是一種中效腎上腺糖皮質激素。具有強力抗炎、起效快、作用較持久而副作用輕微的特點。有研究表明［3］予甲潑尼龍半球后注射可明顯減輕黃斑區水腫。

兩種方法在治療已行常規玻璃體腔注射雷珠單抗針3針后再次復發的非缺血型RVO繼發黃斑水腫的患者中，術后1周持續玻璃體腔注射雷珠單抗針治療的患者矯正視力、黃斑中心凹厚度均優于聯合用藥組，術后1周眼壓兩組間差異不具有統計學意義（P>0.05）。術后1個月、3個月、6個月的矯正視力、眼壓、黃斑中心凹厚度兩組間差異不具有統計學意義（P>0.05）。玻璃體腔注射雷珠單抗聯合球后注射甲潑尼龍針方法可有效減輕視網膜靜脈阻塞繼發的黃斑水腫，提升治療后患者視力，又可以減少反復玻璃體腔注藥所致的并發癥，同時減輕患者經濟負擔。

［1］ 姜紅霞,李誠,劉建飛,等.雷珠單抗聯合激光治療視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫療效觀察.寧夏醫學雜志,2015,37(12):1192-1193.

［2］ MeLeA,Saygili O,Gungor K,et al.Does Ranibizumab[Lucentis(R)] change retrobulbar blood flow in patients with neovascular agerelated macular degeneration.Ophthalmic Res,2012,47(3):141-145.

［3］ 張莉,朱曉青,黃水,等.小劑量甲潑尼龍局部應用治療黃斑水腫一例.中華眼科醫學雜志,2012,2(1):44-45.

［4］ Garweg JG, Wenzel A. Diabetic maculopathy and retinopathy. Functional and sociomedical significance.Ophthalmologe,2010, 107(5):628-635.

［5］ Ehlken C, Grundel B, Michels D, et al. Increased expression of angiogenic and inflammatory proteins in the vitreous of patients with ischemic central retinal vein occlusion. PloS one,2015, 10(5): e0126859.

［6］ Bandello F, Battaglia Parodi M, Tremolada G, et al. Steroids as part of combination treatment: the future for the management of macular edema? Ophthalmologica, 2010,224(Suppl 1): 41-45.

ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of intravitreal injection of ranibizumab combined with retrobulbar injection of methylprednisolone for the treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion（CRVO）.MethodsThe patients underwent routine intravitreal ranibizumab injection needle who were diagnosed as macular edema secondary to non ischemic retinal vein occlusion with the examination of FFA and OCT, There were 37 cases of recurrence of macular edema after the 3 needle（37 eyes），and they were randomly divided into observation group（19 eyes of 19 cases）and control group（18 eyes of 18 cases）. The control group according to the need of intravitreal ranibizumab injection needle，the observation group according to the need of retrobulbar injection of methylprednisolone needle.ResultsThe observation group and the control group before and after surgery were compared at 1 months，3 months 6 months after surgery，the best corrected visual acuity，foveal thickness showed no signifi cant difference（P>0.05）1 weeks after surgery，the best corrected visual acuity，foveal thickness difference had statistics signifi cance（P<0.05）. There was no signifi cant difference between the observation group and the control group before and after 1 weeks of operation，after the operation for 1 months，at the time of 3 months，and after the operation for 6 months（P>0.05）. Comparison of foveal thickness for 6 months in the observation group and the control group before and after surgery for 1 months，3 months after surgery，after surgery，there were no signifi cant differences（P>0.05），compared the foveal thickness 1 weeks after surgery，the difference was statistically signifi cant（P<0.05）.ConclusionIntravitreal injection of ranibizumab combined with retrobulbar injection of methylprednisolone injection can effectively relieve macular edema secondary to retinal vein occlusion，and improve visual acuity in patients after treatment.

Retinal vein occlusion Macular edema Ranibizumab needle needle Methylprednisolone

323000 浙江省麗水市中心醫院