PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較

趙鵬 李東亮 徐九峰 楊飛

PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩定型股骨粗隆間骨折的療效比較

趙鵬 李東亮 徐九峰 楊飛

目的比較PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法自2012年5月至2015年12月采用髓內釘治療112例不穩定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA-Ⅱ內固定組68例，INTERTAN內固定組44例。按AO分型：A2.2 20例，A2.3 34例，A3.1 24例，A3.2 18例，A3.3 16例。結果PFNA-Ⅱ組手術時間短，術中出血少，INTERTAN組術后骨折端距離小（P<0.05）?；颊攉@隨訪6~12個月（平均8.2個月），兩組骨折愈合時間、末次隨訪髖關節功能差異無統計學意義（P>0.05）。結論兩種髓內固定材料都是治療不穩定型股骨粗隆間骨折的有效方法，各具特點。PFNA-Ⅱ操作簡單，可迅速完成手術。INTERTAN防旋和加壓效果更好，理論上固定更堅強。

股骨粗隆間骨折 髓內釘 內固定 外科手術

不穩定型股骨粗隆間骨折髓外固定失敗率高，髓內固定是首選［1］。PFNA-Ⅱ和INTERTAN是目前臨床上常用的兩種髓內固定方法，各有自身的設計特點。為比較兩種內固定系統治療不穩定型股骨粗隆間骨折的療效，對本院自2012年5月至2015年12月接受此兩種手術的112例不穩定型股骨粗隆間骨折患者的資料進行回顧性分析，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股骨粗隆間骨折病例共112例，均為摔傷所致。采用PFNA-Ⅱ內固定68例，男28例，女40例；年齡62~89歲，平均年齡72歲；骨折AO分型：A2.2 12例、A2.3 21例、A3.1 15例、A3.2 11例、A3.3 9例。采用INTERTAN內固定44例，男18例，女26例；年齡58~88歲，平均70歲；AO分型：A2.2 8例、A2.3 13例、A3.1 9例、A3.2 7例、A3.3 7例。兩組在年齡、性別、骨折類型方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術前處理 除髖部攝X線片外，進一步行髖部CT檢查明確骨折情況。完善常規檢查，雙下肢靜脈B超，心臟超聲檢查。給低分子肝素預防下肢靜脈血栓，積極術前準備。

1.3 手術方法 （1）PFNA-Ⅱ組：采用蛛網膜下腔-硬脊膜外腔聯合麻醉，成功后置于骨科牽引床上，患肢輕度內收約15°，適度牽引復位。C臂X線機熒屏透視檢查患髖正側位，證實骨折復位后術區常規消毒，鋪無菌單。以髂前上棘垂直線和股骨軸線交點為中心長約3~5cm切口，鈍性分離臀中肌至股骨大粗隆頂點。用導針定位股骨大粗隆進釘點（大粗隆頂點偏內，前中1/3），開口鉆開髓，插入適當的股骨髓內釘至合適位置。通過瞄準架向股骨頭、頸方向置入導針，透視正側位片，確定導針位置位于股骨頭頸中心，導針尖端距股骨頭頂點0.5~1cm，測量導針深度，錘擊打入合適長度的螺旋刀片，然后固定遠端鎖定釘。清點手術器械、紗布，沖洗切口縫合。記錄手術時間和術中出血量，術畢。（2）INTERTAN組：操作方法同PFNA-Ⅱ組將股骨髓內釘插入髓腔至合適深度，然后通過瞄準架向股骨頭頸方向置入拉力螺釘導針，透視正側位片，確定導針位于股骨頭頸中心，導針頂點距股骨頭頂點5~10mm，測量深度，然后通過下方加壓螺釘孔用7mm鉆開髓，插入防旋桿，用11mm鉆沿導針方向開髓至適當深度，擰入適當長度的頭頸拉力螺釘，拔出防旋桿，擰入加壓螺釘，然后固定遠端鎖釘。清點手術器械、紗布，沖洗切口縫合。記錄手術時間和術中出血量，術畢。

1.4 術后處理 術后1周患者可使用助行器活動（注意患肢避免負重）。出院每個月復查1次X線片，根據骨折愈合情況指導患者患肢功能鍛煉。骨折愈合后，每3個月復查1次。末次隨訪行髖關節Harris評分。

1.5 統計學方法 采用SPPS17.0統計軟件。計量資料以（s）表示，采用獨立樣本t檢驗，兩組Harris評分優良率采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PFNA-Ⅱ組手術時間短，術中出血少，INTERTAN組術后骨折端距離較小，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表1。所有患者獲隨訪6~12個月，平均8.2個月，無傷口感染、骨折不愈合、內固定物失敗等并發癥出現。兩組骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。末次隨訪兩組髖關節功能優良率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組典型病例見圖1~2。

表1 兩組患者治療相關指標比較（±s）

表1 兩組患者治療相關指標比較（±s）

組別n術中出血(ml)手術時間(min)骨折愈合時間(周)骨折端距離(mm) PFNA-Ⅱ組6890±3759±1314.8±2.82.1±0.4 INTERTAN組44113±4775±1513.6±2.01.2±0.2 t值-2.99-5.881.862.31 P值<0.01<0.010.68<0.05

表2 兩組患者髖關節功能比較

圖2 患者女，78歲，AO 3.2

3 討論

不穩定型股骨粗隆間骨折是指內側壁或外側壁不完整（AO A2、A3型）的骨折。對于內側壁不完整的股骨粗隆間骨折（AO A2），骨折內側缺乏有效支撐，髓內固定，力臂較小，承受的彎曲負荷較小，失效率低［2］。對于外側壁不完整的A3型股骨粗隆間骨折，外側壁對頭頸骨塊的支撐穩定作用喪失，采用動力髖螺釘固定，有報道內固定失敗率高達50%［3］。而髓內固定時，主釘的近端能起到支撐頭頸骨塊的作用，利于骨折端的加壓，促進骨折愈合，能有效降低內固定的失敗率［4］。生物力學實驗和臨床隨機對照實驗研究證實髓內固定治療外側壁不完整的股骨粗隆間骨折更具優勢［5-6］。因此對于不穩定股骨粗隆間骨折，目前多建議采用髓內固定［7］。

PFNA-Ⅱ和INTERTAN 是目前臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折的髓內固定系統。PFNA-Ⅱ是第二代股骨近端防旋髓內釘，主釘近端外翻4°的設計更適合亞洲人的解剖，頭釘仍采用螺旋刀片設計，具有良好的防旋作用。但螺旋刀片設計本身無骨折端加壓作用，而且在打入螺旋刀片時可能造成骨折端的分離，年輕、骨質較好的股骨粗隆間骨折患者不適合使用。INTERTAN是第四代股骨近端髓內釘，INTERTAN的主釘近端采用了梯形橫截面設計，增強了其在髓腔內的抗旋轉穩定性，頭頸部螺釘采用了拉力螺釘和加壓螺釘互相咬合的雙釘設計，結合了單釘和雙釘的優勢，既增強了骨折端的加壓效果，也有效防止了兩枚螺釘的Z字效應，同時增強了固定強度和防旋穩定性［8］。

本資料中，PFNA-Ⅱ的平均手術時間短和術中出血較少，這是由于PFNA-Ⅱ的單釘固定，操作簡單，可以很快完成手術的原因，能提高年老體弱患者的手術安全性。而INTERTAN組術后骨折端的加壓效果較好，穩定性強，這也充分體現了雙釘設計在斷端加壓方面的優越性。骨質好的年輕患者，拉力螺釘有充分的把持力，采用INTERTAN固定更有優勢。INTERTAN的雙釘固定，理論上講，力學強度和加壓效果方面都優于PFNA-Ⅱ，但PFNA-Ⅱ組和INTERTAN組骨折愈合時間和末次隨訪髖關節Harris評分差異無統計學意義（P>0.05）。表明兩種內固定均能滿足股骨粗隆間骨折端的初始穩定性，以達到骨折愈合和恢復患肢功能的目的。還有一因素就是我國老年人傷后家庭照顧較好，下地活動晚，活動量小，也可能是造成兩種髓內固定療效差異不明顯的原因。INTERTAN組有2例身材矮小的女性患者和3例斷端粉碎較重內外側壁均缺乏支撐的患者采用了單釘固定，原因：（1）身材矮小的患者股骨頸較細雙釘固定困難。（2）內外側壁嚴重粉碎的股骨粗隆間骨折，斷端不能過多的加壓，維持骨折復位即可。理論上上述5例患者更適合采用PFNA-Ⅱ內固定。

綜上所述，雖然兩種髓內固定系統治療不穩定型股骨粗隆間骨折都能取得良好臨床效果，但也有各自的優缺點，臨床中根據患者及骨折的情況選擇合適的內固定物，會得到更好的臨床效果。

［1］ 郭世明, 丁真奇, 洪加源, 等.3種內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的病例對照研究.中國骨傷, 2012, 25(6):474-477.

［2］ Emrah K?, Ahmet ?, Hakan K, et al.Comparison of proximal femoral nail antirotation (PFNA) with AO dynamic condylar screws (DCS) for the treatment for unstable peritrochanteric femoral fractures.Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(3):347-352.

［3］ 鄭曉勇, 任昕宇, 趙東升, 等.大粗隆外側壁的完整性與股骨粗隆間骨折療效的關系.實用骨科雜志, 2013, 19(6):489-492.

［4］ 王沈棟, 董啟榮, 徐又佳, 等。老年骨質疏松性股骨轉子間骨折術后內固定失敗的影響因素分析.中華創傷骨科雜志, 2014, 16(8):656-660.

［5］ Ma JX, Wang J, Xu WG, et al.Biomechanical outcome of proximal femoral nail antirotation is superior to proximal femoral locking compression plate for reverse oblique intertrochanteric fractures:a biomechanical study of intertrochanteric fractures.Acta Orthop Traumatol Turc, 2015, 49(4):426-32.

［6］ Streubel PN, Moustoukas M, Obremskey WT.Locked plating versus cephalomedullary nailing of unstable intertrochanteric femur fractures.Eur J Orthop Surg Traumatol,2016, 26(4):385-90.

［7］ 張世民, 祝曉忠, 黃軼剛, 等.外側壁危險性股骨粗隆間骨折DHS與PFNA治療的回顧性對比研究.中國矯形外科雜志, 2010, 18(22):1868-1872.

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ObjectiveTo compare the clinical effi cacy of PFNA- II and INTERTAN in the treatment of unstable intertrochanteric fractures.MethodsFrom May 2012 to December 2015，112cases of unstable intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nail，including 68 cases in PFNA- II group and 44 cases in INTERTAN group.According to AO typing：A2.2 20 cases，A2.3 34 cases，A3.1 24 cases，A3.2 18 cases，A3.3 16 cases.ResultsThe operation time and blood loss were less than that in PFNA-II group，the distance of fracture after operation was less than that in INTERTAN group（P<0.05）.Patients were followed up for 6~12 months （average 8.2 months）.There was no signifi cant difference in the healing time and the function of hip joint at the last follow-up between the two groups（P>0.05）.Conclusions Two kinds of intramedullary fi xation are effective methods for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture，PFNA- II and INTERTAN have their own characteristics. The operation of PFNA- II is simple and can be quickly completed. INTERTAN’s anti rotation and compression effect are better and more fi rmly fi xed in theory.

Intertrochanteric fractures Intramedullary nail Internal fi xation Surgery

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