100例妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局的臨床分析

陸佳紅 張薏* 洪敏 李婷婷 韓凌珊 毛佩瑜

100例妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局的臨床分析

陸佳紅 張薏* 洪敏 李婷婷 韓凌珊 毛佩瑜

目的探討100例妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）患者的妊娠結局。方法對2013年3月至2016年3月期間住院分娩的100例ICP孕婦進行回顧性分析，根據總膽汁酸（TBA）、直接膽紅素（DBIL）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）等指標，分為輕度（58例）和重度（42例），并隨機抽取同期入院分娩的正常孕婦100例作為對照組，統計三組孕婦年齡、終止妊娠的孕周及分娩方式、皮膚瘙癢情況、確診時間、早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水情況、入住新生兒監護病房（NICU）、圍生兒死亡等臨床資料。結果輕度組、重度組、對照組終止妊娠平均孕周分別為（37±1.6）周、（35±1.8）周、（39±1.2）周，剖宮產率分別為55.17%、85.71%、33%，羊水Ⅲ度（糞染）發生率分別為5.17%、38.09%、3%，三組差異均有統計學意義（P<0.05）。輕度組、重度組平均確診時間分為（31±1.5）周、（29±1.6）周，皮膚瘙癢發生率分別為82.76%、88.10%。輕度組、重度組、對照組的早產率分別為39.66%、69.05%、10.00%，胎兒窘迫發生率分別為39.66%、76.19%、11.00%，新生兒窒息發生率分別為5.17%、45.24%、3.00%，新生兒入住NICU率分別為32.76%、76.19%、12.00%，差異均有統計學意義（P<0.05）。圍生兒死亡病例1例，此例屬于重度組。結論ICP患者與正常孕婦比較，更易發生羊水糞染、早產、胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死胎等不良預后，因此定期產檢十分重要，早期發現早期治療，以達到改善妊娠結局的目的。

妊娠期肝內膽汁淤積綜合征 圍生兒 預后

妊娠期肝內膽汁瘀積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發癥，臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發病率和病死率增高。據相關報道，ICP發病率約0.8%~12%。ICP母體預后相對良好，但對胎兒危害較大，易導致早產、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、胎兒缺氧腦損傷［1］、甚至是死胎等后果，圍生兒病死率可達11%~13%。因此ICP對圍生兒預后影響更大。本次研究通過對100例ICP病例進行回顧性分析，分為輕度組和重度組，通過與對照組比較，探討ICP對妊娠結局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 抽取在2013年3月至2016年3月期間在浙江省中醫院下沙院區住院分娩ICP患者100例，排除雙胎或多胎妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、引起皮膚瘙癢的其他皮膚病以及肝膽功能異常等合并癥和并發癥，其中經產婦58例，初產婦42例；年齡21~34歲，平均年齡27.3歲；孕周33~40周。隨機抽取同期入院分娩正常孕婦100例為對照組，其中經產婦53例，初產婦47例；年齡20~35歲，平均年齡26.2歲；孕周33+5~42周。將ICP患者分為輕度組（58例）、重度組（42例）。三組孕婦年齡、體重身高、產史產次、既往疾病史等一般資料進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準和分度方法 （1）診斷標準：ICP的診斷：本資料100例ICP患者均按照2011年中華醫學會婦產科分會產科學組專家門內制定的診斷要點進行篩選收入：大多數患者起病在妊娠晚期，少數在妊娠中期。以皮膚瘙癢為主要臨床癥狀，瘙癢部位以手掌、腳跖及四肢為主，程度輕重不等，無皮疹，少數孕婦可出現輕度黃疸癥狀。患者全身情況一般良好，無明顯消化道癥狀。④可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉移酶和天冬氨酸氨基轉移酶水平輕、中度升高。⑤可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素升高為主。⑥分娩后瘙癢及黃疸等癥狀迅速消退，肝功能也迅速恢復正常。⑦一般空腹檢測母體血清膽汁酸水平升高≥10.75μmol/L（正常值為5.61μmol/L）或者母體血清總膽汁酸水平升高≥10μmol/L。（2）診斷分度：參照文獻［2］以及本院具體情況分為輕度組和重度組。凡是符合以下任何一項指標的ICP患者均歸入重度組：總膽紅素（TBIL）>21μmol/L，直接膽紅素（DBIL）>6μmol/L。谷丙轉氨酶（ALT）>250U/L、谷草轉氨酶（AST）>250U/L。總膽汁酸（TBA）>40μmol/L。其余ICP患者納入輕度組。

1.3 觀察指標 統計兩組終止妊娠孕周及分娩方式、確診時間、皮膚瘙癢情況，觀察是否發生早產、胎兒窘迫、出生時羊水情況（是否發生糞染）、1min Apgar評分、入住新生兒監護病房（NICU）等情況，并與對照組進行比較分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料采用百分率表示，組間比較采用非參數檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 終止妊娠孕周、分娩方式及羊水情況 此次納入研究100例ICP病例中，輕度組終止妊娠平均孕周為（37±1.6）周，重度組為（35±1.8）周，對照組為（39±1.2）周，三組終止妊娠孕周進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。輕度組中行剖宮產終止妊娠32例，陰道分娩26例，剖宮產率達55.17%；重度組中行剖宮產終止妊娠36例，陰道分娩6例，剖宮產率達85.71%；對照組中行剖宮產終止妊娠33例，陰道分娩67例，剖宮產率達33%，其原因多為孕婦及其家屬剖宮產術意愿較強，要求行剖宮產術終止本次妊娠。三組剖宮產率進行比較，差異有統計學意義（P<0.05）。此外，輕度組、重度組的選擇陰道分娩者均于臨產后、宮口開大>3cm時行人工破膜術除了可以縮短產程，降低新生兒窒息率，還可觀察羊水情況，及時發現羊水糞染，更改分娩方式，降低分娩風險。三組患者羊水情況，見表1。

表1 三組羊水情況的統計［n（%）］

2.2 ICP患者確診時間及皮膚瘙癢情況 本資料的ICP患者，大多數在定期產檢，輕度組確診時間平均約為（31±1.5）周，重度組約為（29±1.6）周，均早于終止妊娠的時間，因此，孕婦對定期產檢需引起重視，應進行多項目多指標檢查，了解孕婦和胎兒情況，及時發現異常及有無合并癥，早期干預。輕度組發生皮膚瘙癢癥48例，占82.76%，平均為重度組37例，占88.10%，ICP整體組（包括輕度組和重度組）發生瘙癢時間平均約為（30±1.2）周。

2.3 三組圍生兒預后比較 見表2。

表2 三組圍生兒預后情況的比較［n（%）］

2.4 圍生兒死亡病例 本資料中，ICP重度組出現死胎1例。該孕婦年齡26歲，初產婦，門診確診ICP時間為31+6周，當時查甘膽酸（CG）：101mg/L，TBA：157μmol/L，DBIL：12μmol/L，TBIL：27μmol/L，AST：119U/L，ALT：179U/L，終止妊娠前曾予腺苷蛋氨酸及熊去氧膽等治療，ALT、AST兩項肝酶指標明顯好轉，其他指標治療效果不理想。經門診產科醫師反復告知病情及風險，患者同意于孕33+6周入院，入院后多次復查胎心監護提示無異常，復查CG：91.6mg/L，TBA：114.6μmol/L，DBIL：11.3μmol/L，TBIL：23μmol/L，AST：41U/L，ALT：58U/L，CG、TBA指標仍不樂觀，明顯高于正常值，積極完成術前檢查及準備，擬定于孕34+1周行剖宮產術。孕婦于孕34周自覺胎動消失，復查胎心監護提示胎心已消失，產科醫師馬上急診行剖宮產術，術中見羊水糞染，呈褐綠色稠糊狀，胎兒皮膚、臍帶、胎盤均已黃染，經產科醫師、新生兒科醫師、助產士確認，該名圍生兒已經死亡。

3 討論

ICP是嚴重影響妊娠結局的并發癥之一，可以導致新生兒窒息、早產、胎兒缺氧腦損傷、神經系統后遺癥［3］、胎糞吸入綜合征甚至死胎等。ICP發病機制尚不明確，可能與雌激素水平［4］、遺傳基因、環境因素及服用相關藥物等有關。

臨床上大多數ICP患者自訴有皮膚瘙癢癥狀，從手掌、腳掌開始，逐漸向肢體近端甚至可達面部，另外約20%~50% ICP患者會出現輕度黃疸，這與其血液中膽紅素指標上升有直接關系，可在分娩結束后幾日消失。但是疾病早期階段，實驗室檢查常不能發現異常，因此孕產婦定期產檢十分重要，應該監測TBA、DBIL、TBIL、ALT、AST等重要指標，對可疑患者多次復查，對確診患者早期干預以改善妊娠結局。

本資料發現，重度組、輕度組、對照組的剖宮產率分別為85.71%、55.17%、33%，羊水Ⅲ度（糞染）情況分別為38.09%、5.17%、3%，重度組的不良預后發生率（包括早產、胎兒窘迫、新生兒窒息、羊水糞染等）明顯高于輕度組和對照組，以上情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。可見隨著疾病發展至后期，ICP患者的妊娠結局尤其是圍產兒預后越差，嚴重影響孕婦和胎兒健康和生命。

ICP一旦確診之后，其治療同樣值得關注，目前西醫一線用藥為熊去氧膽酸［5］，另有S-腺苷蛋氨酸、地塞米松、肝素、多烯磷脂酰膽堿、維生素K、維生素C、葡萄糖、腺苷等藥物，中醫上可選用茵陳篙湯、當歸飲、荊防湯［6］等。而不少臨床醫師采用中西醫聯合治療該病，與單純西藥治療相比，其效果更佳，ICP妊娠結局得到更明顯的改善。

［1］ 張麗娟, 陳婷, 丁依玲.妊娠期肝內膽汁淤積癥兒缺氧腦損傷的研究.實用婦產科雜志, 2009, 25(11):672-674.

［2］ 曹引麗, 邱洪濤, 陳志兵.妊娠期肝內膽汁淤積癥206例臨床分度及其分娩結局探討.重慶醫學, 2010, 39(24):3394-3397.

［3］ 陳婷.妊娠期肝內膽汁淤積癥胎兒腦缺氧損傷的研究.中南大學:婦產科學, 2007.

［4］ 楊偉紅.雌激素對ICP患者CD4+T雌激素受體的表達及其IFN-γ、IL-4分泌的影響及意義.中南大學:臨床醫學, 2013.

［5］ Chappell LC, Gurung V, Seed PT, et al.Ursodeoxycholic acid versus placebo, and early term delivery versus expectant management, in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy:semifactorial randomised clinical trial.BMJ, 2012, 344(24):2327-2329.

［6］ 艾國華, 張曉紅.中西醫結合治療190例妊娠期肝內膽汁淤積綜合征的臨床觀察.亞太傳統醫藥, 2012, 8(4):84-85.

ObjectiveTo explore pregnancy outcomes of 100 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）.MethodsRetrospective analysis was carried out in 100 ICP cases who gave birth in Xiasha Branch of Zhejiang Province Traditional Chinese Medical Hospital during the period from March 2013 to March 2016. According to TBA，DBIL，TBIL，ALT，AST and other indicators，the patients were divided into two groups，mild group （58 cases） and severe group （42 cases）.Healthy pregnant women who gave birth at the same period were randomly selected as control group. The age，the gestational age at birth，the delivery methods，the skin itching，the diagnosis time，the premature delivery，the fetal distress，the neonatal asphyxia，the amniotic fl uid，the admission to neonatal intensive care unit （NICU），the death of perinatal infants and other clinical data of these three groups were analysed.ResultsThe average gestational age of mild group，severe group and control group were（37±1.6）weeks，（35±1.8）weeks and （39±1.2）weeks respectively. Cesarean section rates were 55.17%、85.71% and 33%. The amniotic fl uid meconium rate were 5.17%、38.09% and 3% . The difference among the three groups was statistically signifi cant（P<0.05）.The average diagnosis time of mild group and severe group were（31±1.5）weeks and（29±1.6）weeks respectively. The incidences of skin pruritus were 82.76% and 88.10%. Preterm birth rates of mild group，severe group and control group were 39.66%、69.05% and 10.00% respectively.The incidences of fetal distress were 39.66%、76.19% and 11.00%. The incidences of newborn suffocation were 5.17%、45.24% and 3.00%. The rates of admission to neonatal intensive care unit（NICU） were 32.76%、76.19% and 12.00%. The difference was statistically signifi cant（P<0.05）.One perinatqal infant died in the severe group.Conclusions Compared with healthy pregnant women，ICP cases have a greater risk for meconium-staining amniotic fl uid，premature delivery，fetal distress，neonatal asphyxia，fetal death and other mal-prognosis. Therefore，regular antenatal examination is very important.Early detection and early treatment are supported，which can improve the outcome of pregnancy .

Intrahepatic cholestasis of pregnancy Perinatal infant Prognosis

310053 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院（陸佳紅 洪敏 韓凌珊）

310006 浙江省中醫院婦產科（張薏 毛佩瑜）

318000 浙江省臺州市婦女兒童醫院（李婷婷）

*通信作者