VSD 臀大肌下部肌皮瓣轉移術 微孔噴氣式氣墊綜合治療復發型壓瘡

VSD 臀大肌下部肌皮瓣轉移術 微孔噴氣式氣墊綜合治療復發型壓瘡

鐘俊 何樹清 劉馳星 楊淮河* 徐亞平【摘 要】 目的觀察負壓封閉引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣轉移術及微孔噴氣式氣墊治療復發型壓瘡的臨床療效。方法2010年1月至2015年1月對53例多次術后復發的臀骶部壓瘡患者，清創后應用VSD，聯合臀大肌下部肌皮瓣轉移術、微孔噴氣式氣墊進行治療。結果本組53例皮瓣全部存活，1例邊緣部分壞死，經過植皮后愈合，術后要求患者堅持使用噴氣式微孔防壓瘡氣墊。隨訪期間 6個月~2年，未再次發生壓瘡，已治愈。結論通過清創后應用VSD使創面達到完全徹底的清創效果，再結合臀大肌下部肌皮瓣轉移術及術后微孔噴氣式氣墊綜合治療復發型壓瘡，達到臨床一期愈合，其療效明確，值得推廣。

負壓封閉引流 臀大肌下部肌皮瓣 微孔噴氣式氣墊 復發型壓瘡

ObjectiveTo observe the clinical effect of VSD，glutes lower myocutaneous flap transfer operation and micropore jet air-cushion on relapsing decubital ulcer.MethodsFrom January 2010 to January 2015，53 patients with relapsing decubital ulcer underwent VSD combined with glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and micropore jet air-cushion after debridement.ResultsMyocutaneous fl aps among 53 cases all survived. 1 case complicated with marginal necrosis healed after skin grafting，patients were required to stick with the micropore jet air-cushion postoperatively to prevent decubital ulcer. There had been cured and no recrudescent happened during the follow-up of 6 months to 2 years.ConclusionModality therapy of relapsing decubital ulcer through the application of VSD after debridement achieve a completely debridement of the wound， combined with the glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation and postoperative micropore jet air-cushion to achieve clinical primary healing.Its curative effect is signifi cant and worthy of promotion.

Vacuum sealing drainage Glutes lower myocutaneous fl ap transfer operation Micropore jet air-cushion Relapsing decubital ulcer

壓瘡多發于癱瘓或長期臥床不起的老年患者，其新陳代謝差、全身性營養狀況差，同時由于血流動力學的改變，皮膚營養狀況差，受壓迫后易患壓瘡，患壓瘡之后造成抵抗力更加低下，即使治療后也可能出現病情反復的狀況。久治不愈且容易復發，形成復發型壓瘡。對于大多數患者，手術是最直接有效的方法。手術治療的時間短、患者痛苦小、療效確切，手術方法多種多樣。作者采用負壓封閉引流（VSD）、臀大肌下部肌皮瓣轉移術及微孔噴氣式氣墊綜合治療復發型壓瘡，取得良好療效。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月至2015年1月53例多次術后復發的臀骶部壓瘡患者，其中男48例，女5例，年齡35~69歲。其中脊柱外傷后截癱35例，顱腦外傷后昏迷12例，腦梗死后癱瘓2例，股骨頸骨折后長期臥床3例，截肢1例。所有病例均為術后復發型的深度壓瘡，其中Ⅲ度8例、Ⅳ度45例。其中約1/4經歷>2次手術，壓瘡面積5cm×5cm~13cm×14cm。病程1~4年。

1.2 手術方法 （1）術前準備：改善機體一般情況，增強全身抵抗力和組織修復能力。加強患者的營養支持，必要時輸血及白蛋白、氨基酸，調整到血漿白蛋白>30 g/L，血紅蛋白>100g/L，電解質恢復正常值；對合并感染的患者根據創面培養結果選用有效的抗菌素，以控制感染至白細胞達到正常值。（2）第一次手術：消毒前雙氧水、生理鹽水、醋酸洗必泰及碘伏沖洗壓瘡創面三次，無菌保護膜覆蓋創口，使壓瘡創面相對封閉，避免二次污染，根據探查壓瘡腔隙大小，沿囊壁外緣細致分離，壓瘡大多為燒瓶狀，由于其獨特的口小底大性狀，分離應該是向外下方逐漸擴大，鑿除被侵蝕發生變形壞死的骨皮質直至健康有點狀出血的骨松質，術中應細心操作，盡量完整切除整個囊腔，避免囊壁及竇道壁破損，出現二次感染，注意勿傷及周圍重要血管、神經、組織。清創后雙氧水、生理鹽水、醋酸洗必泰液、碘伏沖洗三次，脈沖槍反復沖洗，檢查止血徹底后，創面使用VSD封閉。（3）第二次手術：10~14d后，選擇臀大肌下部肌皮瓣修復壓瘡：沿臀大肌下緣向外上方游離臀大肌至骨附著處，將其部分切斷后向上掀起皮瓣，向內旋轉，肌肉填塞創面腔隙，完全封閉創面。

1.3 術后護理 術后根據藥敏結果應用敏感抗生素3~5d，創口留置引流條48h，均使用微孔噴氣式氣墊，體位定時更換，避免受壓，限制過度屈髖以防皮瓣張力過大撕裂。

2 結果

本組53例皮瓣全部存活，1例邊緣部分壞死，經過植皮后愈合。術后要求患者堅持使用微孔噴氣式氣墊。隨訪期間 6個月~2年，未再次發生壓瘡。見圖1~8。

圖1 男 49歲 腰椎骨折致截癱6年，骶尾部壓瘡；2年前外院手術愈合，術后1年再次潰爛

圖2 初步清創后 13cm×10cm，骶尾骨外露，可見皮質變黑、壞死，聞及惡臭

圖3 術中清除的壞死骶尾骨 皮質骨

圖4 骶尾部清創后外露的松質骨可見乳白色惡臭液體溢出（箭頭）

圖5 安裝負壓封閉引流裝置

圖6 拆除vsd后準備第二次手術

圖7 臀大肌下部肌皮瓣轉移術后第2天

圖8 術后2個月已愈合

3 討論

VSD最初是德國教授 Fleischmann等發明［1］，是一種新型的創面治療技術，經由國內的裘華德教授引進及大力推廣，現已廣泛應用于多個外科專科的急、慢性創面，使用中因其能封閉創面，在維護創面的相對清潔同時，避免了交叉感染，而且可以改善血液循環，進一步加速創面愈合，是一種簡便而有效的理想方法。尤其適用于各類傳統的外科方法無效的慢性難愈性傷口以及不能立即施行確定性外科創面關閉方法如皮瓣的移植等傷口，具有減少患者換藥次數、減輕患者痛苦、縮短治療時間、提高病床周轉率、降低醫療費等優點［2］，自發明以來一直被廣泛應用到包括感染創面［3］和慢性創面如壓瘡［4］、糖尿病性潰瘍［5］等各種復雜創面的臨床治療中，并取得了滿意的效果，解決了許多普外科及創傷骨科難以處理的創面問題。

復發性壓瘡患者多在數次手術后再次復發，其周圍組織解剖紊亂，局部正常解剖結構遭破壞，創面周圍血供可靠性較差，同時瘢痕組織增生，彈性差，轉移度小，所以單純皮瓣轉移修復此類壓瘡的成功率低。肌皮瓣移植在所有治療壓瘡的方法中具有成功率高的特點，對于經歷過手術的復發型壓瘡尤為重要。去除壓瘡的外在病因，清潔局部壓瘡創面，是治療的常規方法，其目的在于待創面新鮮清潔后再行肌皮瓣轉移覆蓋創面，肌皮瓣的特點是存在比較豐富的血運，吸收能力強，抗感染能力強，即能填塞去除囊腔后形成的缺損外，又可以有效吸收壓瘡創面的分泌物，是修復壓瘡創面的最好材料，能有效降低壓瘡的復發率。臀大肌屬于菱形肌，位于臀部其他所有肌肉的外層，主要由臀上動脈、臀下動脈提供血運，兩者有很多交通支，選擇臀大肌外緣肌肉為蒂部設計島狀臀大肌下部肌皮瓣安全可靠。

設計臀大肌下部肌皮瓣修復壓瘡創面時，術中設計的肌肉瓣應比清創后的空腔體積稍大，避免縫合后張力過大，從而影響皮瓣愈合。在肌皮瓣鈍性分離時，注意輕柔，勿損傷其深面臀下動脈，肌瓣填塞縫合后，應完全填塞創腔縫合固定，避免存留死腔。

氣墊床與普通床墊相比具有更佳預防壓瘡的優勢。術后睡氣流懸浮床能使術區干燥，受力均勻，改善局部血液循環，為切口順利愈合提供外部條件，對癱瘓患者尤為重要。微孔噴氣式壓瘡墊的作用原理是保持患者皮膚干燥、分散身體壓力、增加與床墊接觸面積，從而降低隆突部位皮膚所受的壓力。實驗用體積描記器檢測結果顯示，皮膚對壓力的承受能力為15.75~32.25mmHg。而噴氣式氣墊的氣泵持續運轉時，向壓瘡墊表面緩慢噴氣，使墊面振動，加上墊面波浪形設計，可減輕垂直壓力38~45mmHg（患者皮膚承受的壓力一般為25~32mmHg），可使患者在同一臥位能保持較長時間；噴氣式壓瘡墊從噴氣微孔噴出的氣體，既可干燥皮膚又可起按摩作用，從而加速血液循環，提高皮膚抗摩擦與剪切的能力。值得注意的是，噴氣式壓瘡墊墊面為波浪形設計，充氣時不可過多，應以氣泵調節盤指向中間為宜，否則易使皮膚受損。

［1］ Fleischmann W, Strecker W, BombelliM, et al. Vacuum sealing astreatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 1993, 96: 488-492.

［2］ 裘華德. 負壓封閉引流技術. 北京: 人民衛生出版社, 2003: 85-242.

［3］ Isago T, Nozaki M, Kikuchi Y, et al. Negative-pressure dressings in thetreatment of pressure ulcers. J Dermatol, 2003, 30(4): 299.

［4］ Fleck TM, Fleck M, Moidl R, et al. The vacuum-assistedclosure systemfor the treatment of deep sternal wound infections after cardiac surgery. AnnThorac Surg, 2002, 74(5): 1596.

［5］ Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, et al. Experience with the vacuum-assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabeticand dysvascular wounds. Foot Ankle Int, 2002, 23(10): 896.

330002 江西南昌 中國人民解放軍第九四醫院

*通信作者