高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征研究

于費杰 閔捷 趙鳳慶 吳曉俊 周俊

高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征研究

于費杰 閔捷 趙鳳慶 吳曉俊 周俊

目的對比研究高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）與非高脂血癥性急性胰腺炎（NHLAP）的臨床特征，以提高對HLAP的認識。方法選取2010年1月至2015年12月期間進行治療的急性胰腺炎（AP）患者231例，根據(jù)病因分為HLAP組及NHLAP組，比較兩組患者的臨床資料、主要生化指標、影像學資料、并發(fā)癥率、病死率及復發(fā)率等方面資料。結(jié)果HLAP組患者的總膽固醇、TG、血糖、C反應蛋白（CRP）均高于NHLAP組患者，而HLAP組患者的血清淀粉酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)肽酶（ALT）和總膽紅素均低于NHLAP組患者。HLAP組患者在Ranson評分≥3分例數(shù)、全身炎癥反應綜合征（SIRS）例數(shù)及CTSI評分高于NHLAP組。HLAP組患者的復發(fā)率、SAP、胰腺壞死、呼吸衰竭的發(fā)生率高于NHLAP組患者。結(jié)論HLAP與NHLAP比較，具有明顯不同的臨床特征，HLAP病情重，復發(fā)率高，而血清淀粉酶升高水平低。

胰腺炎 高脂血癥 臨床特征

自Speck1865年首先提出高脂血癥（HL）與急性胰腺炎（AP）的發(fā)病相關以來，大量的研究表明HL，尤其是嚴重的高三酰甘油血癥（HTG）能導致AP，稱為高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）。近年來隨著生活水平的提高及飲食習慣的改變，HLAP的發(fā)病率逐年上升，目前約占AP總數(shù)的25.6%［1］，已成為AP發(fā)病原因的第3位，僅次于膽源性胰腺炎和酒精性胰腺炎。臨床工作中，作者觀察到與其他原因的AP相比，HLAP具有并發(fā)癥多、病程長、易復發(fā)、易發(fā)展成為重癥胰腺炎的特征。本文就HLAP與非高脂血癥性急性胰腺炎（NHLAP）的臨床特征進行對比研究，旨在為HLAP的治療提供一定科學依據(jù)。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月期間在本院收治的AP資料進行分析。排除標準：（1）48h內(nèi)出院者。（2）年齡<18歲者。（3）合并懷孕者。（4）臨床資料不完善者。診斷標準：AP的診斷需符合以下3條中≥2條特征：（1）急性發(fā)作的上腹部疼痛。（2）血清淀粉酶值或血清脂肪酶值≥其正常值上限的3倍。（3）CT橫斷面上典型的胰腺炎表現(xiàn)。根據(jù)1992年Atlanta分型［2］，可將AP的嚴重程度分為2個等級：輕型急性胰腺炎（MAP）和重型急性胰腺炎（SAP）。其中診斷SAP者需要出現(xiàn)臟器功能衰竭（心功能衰竭指經(jīng)液體復蘇后仍出現(xiàn)休克，動脈收縮壓<90mmHg；呼吸衰竭，PaO2<60mmHg；腎功能衰竭，血清肌酐值>20mg/dl）或局部并發(fā)癥如胰腺壞死、胰腺膿腫以及胰腺假性囊腫。HLAP的定義：具有AP的臨床表現(xiàn)，且血清三酰甘油（TG）≥11.30mmol/L，或TG濃度在5.65~11.30 mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎的原因。

1.2 檢測指標與方法 詳細記錄患者年齡、性別、臨床診斷、住院天數(shù)、實驗室指標、影像學資料、SAP發(fā)生率、病死率、1年內(nèi)復發(fā)率及Ranson評分、CT嚴重指數(shù)（CTSI）評分、全身炎癥反應綜合征（SIRS）例數(shù)。所有臨床數(shù)據(jù)根據(jù)患者在入院后48h內(nèi)最差的實驗室檢查而收集。SIRS例數(shù)在入院24h內(nèi)收集；Ranson評分入院后48h內(nèi)收集；所有患者均在48h內(nèi)完成腹部增強CT，隨后完成CTSI評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%比較，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 HALP組與NHLAP組一般資料比較［n（%）］

2.2 兩組患者主要生化指標比較 見表2。

表2 HALP組與NHLAP組主要生化指標比較（x±s）

2.3 兩組患者Ranson評分≥3分例數(shù)、SIRS例數(shù)及CTSI評分比較 見表3。

表3 兩組Ranson評分≥3分例數(shù)、SIRS例數(shù)及CTSI評分比較［n（%）］

3 討論

AP是臨床中常見急腹癥中的一種，該疾病的病因多種多樣，在我國膽源性疾病是AP最為常見的病因，但近年來隨著人民生活條件的改善，飲食結(jié)構(gòu)的改變，HTG逐漸成為AP的主要病因。Yin等研究顯示HTG占AP病因的構(gòu)成比由2009年的13.0%上升至2013年的25.6%［1］，提示HTG占總體AP病因的構(gòu)成比呈顯著上升趨勢。本資料中顯示HLAP占AP總數(shù)的19.3%，提示目前臨床上HLAP較為多見，應引起重視。

在本資料中，作者分析HLAP患者的臨床特征，對比NHLAP患者，HLAP患者病情更重，其中HLAP組患者SAP的發(fā)生率明顯高于NHLAP組患者。本研究亦發(fā)現(xiàn)，HLAP組患者Ranson評分、CTSI評分均顯著高于NHLAP組患者。Ranson評分系統(tǒng)包括11項客觀指標（5項入院時指標、6項入院后48 h指標），是最早用于評估AP嚴重程度的評分系統(tǒng)，經(jīng)過40年的臨床驗證，Ranson評分系統(tǒng)具有預測SAP的作用受到廣泛認同。當AP患者Ranson≥3分時，通?？蓪⑵浞旨墳镾AP。CTSI評分是一種臨床影像評分系統(tǒng)，其與AP患者的并發(fā)癥率和病死率呈正相關［3-4］，CTSI可以觀察胰腺的容積、大小、輪廓、周圍組織水腫、胰周積液及胰腺壞死情況，可用于AP的診斷與分級。有研究［5］顯示CTSI評分系統(tǒng)能精確的預測AP患者入院48~72h內(nèi)的進展情況。本研究顯示HLAP組患者中SIRS例數(shù)、CRP均顯著高于NHLAP組，提示HLAP組患者炎癥反應重，病情更重。SIRS是因非特異性感染引起的全身性炎癥反應，目前SIRS不僅是一種臨床綜合癥，也是一種臨床評分系統(tǒng)。有研究［6］顯示當SIRS評分>2分時，提示AP患者的病死率可高達25%。CRP作為各種組織損傷的非特異性反應的蛋白，被廣泛認可與炎癥反應相關，在AP 患者中亦可作為預測SAP的重要指標。

本資料顯示HLAP組發(fā)生胰腺壞死的概率為8.9%，而NHLAP組發(fā)生胰腺壞死的概率為3.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其可能的機制是與HLAP的發(fā)病機制有關。以往的研究［8］表明在胰腺組織中及其周圍大量的游離TG在胰腺脂肪酶的作用下形成游離脂肪酸集聚，游離脂肪酸過?？蓪е乱认傧倥莺臀⒀艿膿p傷及激活胰蛋白酶原，高濃度的乳糜微粒可阻塞微血管引起微循環(huán)障礙可導致胰腺缺血及壞死。HLAP組并發(fā)呼吸衰竭的概率為8.9%，NHLAP組并發(fā)呼吸衰竭的概率為3.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），既往研究表明TG的升高能夠降低肺的氣體交換和順應性，而脂肪酶作用于TG導致游離脂肪酸的釋放是肺損傷的重要機制。

兩組患者主要生化指標進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HLAP組患者中總膽固醇、TG、血糖明顯高于NHLAP組患者（P<0.05）。HLAP病因主要是HTG，而導致HTG的原因以繼發(fā)性因素為主，如高脂飲食、過度飲酒、肥胖、妊娠、某些增加TG生成或降低TG清除的藥物等，此類患者常合并有總膽固醇升高。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)患者血脂水平越高，臨床表現(xiàn)越重。部分患者生化檢查標本呈油脂樣血清，較易發(fā)展成SAP。HLAP組患者的血糖較NHLAP組患者明顯增高，其原因是高TG水平，會引起脂代謝異常，而長期的脂代謝異常會導致患者機體胰腺分泌功能障礙，胰島素分泌不足或胰島素抵抗，會導致血糖升高。有研究［1］分析1073例AP患者顯示HLAP患者患糖尿病的比例明顯高于NHLAP患者。本資料顯示HLAP組患者的總膽紅素、ALT均明顯低于NHLAP組患者，其原因是NHLAP組患者主要的病因為膽源性疾病，而膽道梗阻多會引起肝功能異常及黃疸。HLAP組患者的血淀粉酶明顯低于NHLAP組患者。HLAP患者血淀粉酶水平較低的原因尚不清楚，有研究［8］分析其可能是由于血脂過高干擾正常檢測或血漿中存在一種抑制淀粉酶活性的因子，從而抑制了淀粉酶活性。臨床上作者發(fā)現(xiàn)部分HLAP患者血淀粉酶處于正常水平，因此特性會導致疾病延誤診斷及治療，在臨床上淀粉酶正常疑似HLAP的患者，應及時進行CT檢查。

另外，兩組患者之間的年齡差異值得關注，HLAP組患者年齡明顯小于NHLAP組患者，HLAP組患者以青中年居多，年齡>60歲僅2例。發(fā)病集中于此年齡段，考慮此群體有不健康生活方式如長期飲酒、暴飲暴食習慣。本資料發(fā)現(xiàn)，與NHLAP組患者比較，HLAP組患者的復發(fā)率較高，分析原因可能為多數(shù)HLAP患者平時難以堅持飲食控制及服用調(diào)脂藥，因此血脂控制差，仍存在HTG情況而導致HLAP的反復發(fā)作。雖然HLAP組患者病情重，并發(fā)癥多，且SAP比例明顯高于NHLAP組患者（P<0.05），但兩組患者病死率差異卻無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其原因可能與HLAP組患者年齡輕，疾病的耐受力強有關。

綜上所述，HLAP與NHLAP患者的臨床特征具有一定差異，應熟悉兩者的異同點。在診斷時應注意HLAP患者多數(shù)不伴有血淀粉酶的顯著升高。當AP患者抽血化驗時標本呈油脂樣血清，需考慮此疾病可能，且注意觀察病情，因HLAP患者具有病情重，并發(fā)癥多，易發(fā)展為SAP的特征。HLAP患者隨訪中需關注血脂控制情況，從而降低疾病復發(fā)率。

［1］ Yin G,Cang X,Yu G,et al.Different clinical presentations of hypertriglycerdemia acute pancreatitis :a retrospective study. Pancreas,2015,44(7):1105-1110.

［2］ Edward L, Bradley Ⅲ. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg, 1993,128:586-590.

［3］ Aoun E, Chen J, Reighard D, et al. Diagnostic accuracy of interleukin-6 and interleukin-8 in predicting severe acute pancreatitis: a meta-analysis.Pancreatology, 2009, 9(6):777-785.

［4］ Balthazar EJ.Acute pancreatitis:assessment of severity with clinical and CT evaluation.Radiology,2002,223(3):603-613.

［5］ Greer SE,Burchard KW.Acute pancreatitis and critical illness:a pancreatic tale of hypoperfusion and inflammation.Chest,2009, 136(5):1413-1419.

［6］ Mofidi R,Duff MD,Wigmore SJ,et al.Association between early systemic inflammation response,severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg,2006,93(6):738-744.

［7］ Chang YT, Chang MC, Tung CC, et al. Distinctive roles of unstaturated and staturated fatty acids in hyperlipidemic pancreatitis. World J Gastroenterol,2015,21(32):9534-9543.

［8］ Kyriakidis AV,Raitsiou B,Sakagianni A,et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis.Digestion,2006,73:259-264.

ObjectiveTo compare the clinical features of hyperlipidemic acute pancreatitis（HLAP）and non-hyperlipidemic acute pancreatitis（NHLAP），and improve the recognition of HLAP.MethodsThe medical records of 231 patients with acute pancreatitis who were admitted to our hospital from January 2010 to December 2015 were reviewed.The patients were divided into HLAP group and NHLAP group according to the pathogeny. The general clinical data，main biochemical index，imaging data，complications，mortality and recurrence rate between two groups were compared.ResultsThe serum levels of total cholesterol，TG，blood glucose and CRP in HLAP group were higher than those in NHLAP group，while the levels of amylase，ALT and total bilirubin in HLAP group were lower than those in NHLAP group. Compared with NHLAP group，the paitents with HLAP were more likely to have a higher frenquency of Ranson scores≥3 and developed SIRS，also had higher CTSI scores. Higher incidences of recurrence rate，SAP，pancreastic necrosis and respireatory failure were also observed in patients with HLAP.ConclusionThe clinical features of HLAP are different from NHLAP，the HLAP is more severe，with high recurrence rate，and make low level of serum amylase.

Pancreatitis Hyperlipidemia Clinical features

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院肝膽外科