撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

孫丹 徐緯 沈詠慧 李世民 陳娜 付甜

撳針埋針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床觀察

孫丹 徐緯 沈詠慧 李世民 陳娜 付甜

目的觀察撳針埋針治療對腦卒中后吞咽障礙的療效。方法腦卒中后吞咽障礙患者80例，按隨機數字法分為觀察組及對照組，每組各40例。兩組患者均給予常規處理，吞咽功能訓練，對照組患者另給予神經肌肉電刺激治療，觀察組在上述基礎上輔以撳針埋針治療。兩組于治療前及治療2個療程后采用洼田飲水試驗，藤島吞咽功能評分標準對吞咽功能進行評價。結果治療后兩組患者吞咽功能均較治療前有改善（P<0.05）；兩組患者治療前后洼田飲水試驗，藤島吞咽功能評定差異均有統計學意義（P<0.05）。結論撳針埋針配合神經肌肉電刺激并吞咽功能訓練治療腦卒中后吞咽障礙，可顯著改善患者的吞咽功能，進一步提高臨床療效。

撳針 埋針 神經肌肉電刺激 吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥之一［1］，由此導致的吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發癥甚至窒息危及生命，嚴重影響腦卒中患者的功能和生活質量。因此吞咽障礙也成為腦卒中后臨床康復的重點和難點。常規的吞咽功能訓練和神經肌肉電刺激在短期內療效滿意，本項目在此常規治療基礎上采用中醫的撳針埋針（皮內針）治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年6月在本院住院的腦卒中合并吞咽障礙的患者80例，所有入選患者均符合納入標準和排除標準，按隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例，兩組患者一般情況對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［2］，并經頭顱CT或者MRI檢查確診。（2）有不同程度的飲水嗆咳和吞咽困難，且通過洼田飲水試驗進行篩查。（3）意識清楚，病情穩定，無嚴重并發癥，病程<6個月。（4）能配合訓練，自愿參加本研究，對治療知情同意。排除標準：（1）有意識障礙或嚴重認知障礙的患者。（2）完全性失語者。（3）有周圍神經病變運動神經元病及口腔咽喉疾病等所致的吞咽障礙患者。（4）患者依從性差或不能堅持完成療程治療者。（5）裝有心臟起搏器者。

表1 兩組患者一般資料（n）

1.2 治療方法 兩組患者均給予內科常規藥物治療，如根據患者病情給予降顱壓，穩定血壓，改善腦循環，營養腦神經等藥物對癥處理［3］，對照組同時進行吞咽功能訓練及神經肌肉電刺激；觀察組在對照組的基礎上配合撳針埋針治療，治療順序為神經肌肉電刺激，撳針埋針治療，吞咽功能訓練治療。兩組患者具體治療方法如下：（1）吞咽功能訓練：根據吞咽功能評價結果，選擇直接或間接吞咽訓練方法來促進吞咽功能的恢復。直接訓練：主要有攝食訓練、吞咽技巧練習、咽部滯留食物去除訓練、屏氣吞咽訓練等。間接訓練：主要有口唇、頰、下頜及舌的運動訓練、咽部冷刺激、構音及聲帶內收訓練、呼吸及咳嗽訓練、喉部抬高訓練等。以上訓練方法30min/次，1次/d，10d為一個療程，連續治療兩個療程。（2）神經肌肉電刺激方法：采用美國產Vitalstim5900型吞咽障礙治療儀，頻率30~80Hz，電流強度2.5~10.0mA，電流以患者耐受程度為宜，電極放置在頸部中線雙側垂直排列，最下方電極位于或放置于甲狀軟骨切跡上方。由經專門培訓的言語吞咽治療師操作，治療20min/次，1次/d，10d為一個療程，連續治療兩個療程。（3）撳針埋針治療：取穴：廉泉、夾廉泉、翳風、頸3、4、5夾脊穴、阿是穴。對這些穴位常規消毒清潔干燥后，將滅菌方便撳針（針行牌0.25mm×2mm）垂直埋入上述穴位，加以膠布固定，即刻讓患者作吞咽動作，如感到吞咽時的不適點，即是阿是穴，在阿是穴埋針，留針持續24h，1次/2d，兩周為一個療程，連續治療兩個療程。

1.3 評定方法 兩組患者均于治療前和治療兩個療程后采用洼田飲水試驗和藤島吞咽療效評價標準對吞咽程度進行評價。（1）洼田飲水試驗［4］：患者取端坐位，喝下30ml溫開水，觀察患者飲水過程及嗆咳情況。Ι級：能一次飲下，且不嗆咳。Ⅱ級：分兩次飲下，且不嗆咳。Ⅲ級：能一次飲下，但有嗆咳。Ⅳ級：分≥2次咽下，有嗆咳。Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能全部飲下。療效評定標準：無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定>Ⅲ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；顯效：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ι級。（2）藤島一郎評定標準［5］：其評分0~10分，10分表示正常吞咽，分數越低表示吞咽障礙程度越嚴重。具體內容如下：1分為不適合任何吞咽訓練，完全不能經口進食；2分為僅適合基礎吞咽訓練，不能經口進食；3分為可進行攝食訓練，不可能經口進食；4分為在安慰下可少量進食，但仍需靜脈營養支持；5分為可經口進食1~2種食物，需部分靜脈營養；6分為可經口進食3種食物，需部分靜脈營養；7分為可經口進食3種食物，不需靜脈營養；8分為除特別難咽的食物外，均于經口進食；9分為可經口進食，但需臨床觀察指導；10分為攝食和吞咽能力正常。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。其中治療前后采用配對t檢驗，差值采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢測，組間構成比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 洼田飲水試驗評定結果 見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗比較（n）

2.2 藤島吞咽功能評分結果比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后吞咽障礙評分比較（x±s）

3 討論

腦卒中后吞咽障礙的發生機制是由于卒中后引起舌咽神經、迷走神經和舌下神經的損害，而導致延髓反射功能異常，喉反射延遲及與吞咽相關的肌肉運動協調性降低，從而導致吞咽障礙的發生，使口內食物不能自主地輸送至食管內完成吞咽過程。既往對吞咽障礙西醫多采用一些被動支持療法，目前臨床上治療主要有吞咽功能訓練和神經肌肉電刺激（NMES）等。吞咽功能訓練可通過反復刺激咽部神經，經腦干反射使咽部肌肉形成有效的吞咽運動模式，從而使咽部肌群運動協調性和靈活性加強。但吞咽功能訓練因其治療周期長，常配合其他的康復方法促進吞咽功能的恢復。而神經肌肉電刺激療法是近些年出現的治療吞咽障礙的康復技術，其通過一定強度的電刺激來刺激咽部肌肉，以誘發和促進肌肉收縮，達到改善和恢復咽喉部肌肉的運動功能，并以重建吞咽反射的大腦皮質控制功能，實現神經系統功能重組。其治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實。這兩種康復治療方法已得到臨床康復醫生的廣泛認可。

中醫學認為中風所致吞咽障礙，癥在咽，病在腦，要治以“疏經通絡，醒腦開竅”。尤其是近年來針刺療法在腦卒中后吞咽障礙的治療中取得較大進展，且療效不俗，臨床治療中多采用針刺法結合其他康復手段進行治療。但針刺方法均不能有效地與吞咽功能訓練同時進行。目前國內外對撳針埋針配合神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙鮮有報道，本科室運用撳針埋針治療此病得到較多臨床治愈案例。撳針埋針屬于皮內針的一種，是古代針刺留針方法的發展，用時將針體嵌入皮下用膠布固定，理論上通過撳針埋針治療給皮膚和絡脈產生持續（24h）而穩定的針刺刺激，其機理是擴張血管，改善腦部血流灌注，提高腦細胞的興奮性，通過對中樞神經的調節作用，促進吞咽反射的重建和吞咽功能的恢復。而局部取穴撳針埋針治療，直接持續地刺激吞咽肌群，達到肌肉收縮改善咽喉及局部其他器官的血液循環的作用。廉泉穴、夾廉泉穴、翳風穴均為咽喉處重要穴位，其下深部為下頜舌骨肌、舌肌、舌下神經等，此穴位撳針埋針后將給予持續刺激有促進吞咽肌群的收縮。頸夾脊穴接近延髓吞咽反射中樞，可通利咽竅，促進吞咽功能的恢復。且埋針期間不影響患者的日常活動，可與咀嚼吞咽等活動相結合，可隨時有效地配合吞咽功能訓練，增強行氣活血，通經活絡，提高吞咽功能，促進吞咽障礙的恢復。

［1］ 竇祖林.吞咽障礙評估與治療.北京:人民衛生出版社,2009:282.

［2］ 全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29:379-380.

［3］ 王擁軍.卒中單元.北京:科學技術文獻出版社,2004:2.

［4］ 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙實用技術.北京:中國醫藥科技出版社,2000:7-18.

［5］ 藤島一郎.腦卒中的攝食咽下障礙.東京:醫齒藥出版株式會社,1999:87.

ObjectiveTo observe the effect of press-needle embedding treatment on dysphagia in stroke patients.Methods80 patients with dysphagia after stroke were randomly divided into treatment group and control group. 40 patients in each group were given conventional treatment and swallowing training. In the control group，the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation. The treatment group was supplemented with press-needle embedding therapy. 2 groups were evaluated on the bases of water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria before the treatment and after 2 treatment periods.ResultsThe swallowing function of the two groups were improved after treatment（P<0.05）. There were signifi cant differences between water-swallowing test and swallowing function evaluation criteria in the two groups before and after treatment（P<0.05）.ConclusionPress-needle embedding combined with neuromuscular electrical stimulation and swallowing function training for dysphagia after stroke can signifi cantly improve patients' swallowing function and further improve the clinical curative effect.

Press-needle Embedding Neuromuscular electrical stimulation Dysphagia

杭州市衛生科技計劃項目（2014A29）

310009 杭州市第三人民醫院