凝血和纖溶指標(biāo)對骨科創(chuàng)傷患者下肢靜脈血栓的評價

施曉成 汪劍齡 陳約東 周勝 彭賽 李穎*

凝血和纖溶指標(biāo)對骨科創(chuàng)傷患者下肢靜脈血栓的評價

施曉成 汪劍齡 陳約東 周勝 彭賽 李穎*

目的探討凝血和纖溶指標(biāo)對骨科創(chuàng)傷患者下肢靜脈血栓的評估價值。方法選取2014年1月至2016年5月在本院住院并手術(shù)的創(chuàng)傷患者230例，術(shù)前與術(shù)后分別對患者行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，測定血漿凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白酶（Fbg）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、活化部分凝血酶原時間（aPTT）、D-二聚體（D-D），同時分析血糖、血壓、性別及年齡與血栓形成的關(guān)系。結(jié)果230例創(chuàng)傷患者中下肢深靜脈血栓37例，發(fā)生率16.0%，以小腿肌間靜脈血栓為主，糖尿病及高血壓患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于對照組（27.6% vs 12.2%；30.3% vs10.3%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前與術(shù)后血栓組DD、FDP及Fbg均明顯高于非血栓組；PT與aPTT血栓組與對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論檢測凝血和纖溶指標(biāo)有助于下肢深靜脈血栓的篩查和診斷。

下肢靜脈血栓 創(chuàng)傷 凝血 纖溶

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，是外科的常見多發(fā)病［1］。創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者血流停滯、血液粘稠度增高以及靜脈血管壁損傷，從而導(dǎo)致下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯增高［2］。作者收集2014年1月至2016年5月本院骨科創(chuàng)傷患者230例，探討凝血和纖溶指標(biāo)對骨科創(chuàng)傷患者下肢靜脈血栓的評估價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 230例住院并手術(shù)的創(chuàng)傷患者中男124例，女106例；年齡20~75歲，平均年齡（45.1±3.0）歲；其中股骨干骨折78例，骨盆骨折35例，股骨頸骨折36例，脛腓骨骨折18例，肱骨或尺橈骨骨折27例，多發(fā)骨折36例。

1.2方法術(shù)前與術(shù)后對患者分別行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，觀察雙側(cè)股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈及小腿肌間靜脈血栓發(fā)生情況。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈管腔不能壓癟。（2）管腔內(nèi)充滿低回聲或不均回聲。（3）血栓段靜脈腔內(nèi)完全無血流信號或僅探及少量血流信號。（4）脈沖多普勒顯示無血流［3-5］（圖1、2）。

圖1 小腿肌間靜脈血栓

圖2 股總靜脈血栓

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前與術(shù)后均測定血漿凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白酶（Fbg）、活化部分凝血酶原時間（aPTT）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）；同時分析血糖、血壓、性別及年齡與血栓形成的關(guān)系。1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料

2 結(jié)果

2.1 下肢靜脈血栓分布情況 230例創(chuàng)傷患者中下肢深靜脈血栓37例（術(shù)前30例，術(shù)后新增7例），發(fā)生率16%，其中股總靜脈血栓2例，股淺靜脈血栓3例，股深靜脈血栓1例，腘靜脈血栓4例，脛前靜脈血栓2例，脛后靜脈血栓5例，小腿肌間靜脈血栓27例。2.2 下肢靜脈深血栓高危因素分析 見表1。

表1 下肢靜脈深血栓高危因素分析［n（%）］

2.3 術(shù)前血栓組與正常組凝血纖溶指標(biāo)測值的比較 見表2、3。

表2 術(shù)前血栓組與正常組凝血纖溶指標(biāo)測值的比較（±s）

表2 術(shù)前血栓組與正常組凝血纖溶指標(biāo)測值的比較（±s）

組別DD（ng/L）FDP（mg/L）Fbg（g/L）PT（s）aPTT（s）血栓組525.42±124.2511.85±1.354.70±2.1112.78±2.9531.35±2.78正常組256.32±56.382.30±1.152.25±0.9211.45±0.6829.33±5.11 P值<0.01<0.05<0.01>0.05>0.05

表3 術(shù)后血栓組與正常組凝血纖溶指標(biāo)測值的比較（±s）

表3 術(shù)后血栓組與正常組凝血纖溶指標(biāo)測值的比較（±s）

分組DD（ng/L）FDP（mg/L）Fbg（g/L）PT（s）aPTT（s）血栓組2850.25±682.7713.0±11.343.70±1.1012.50±3.2030.24±6.26正常組256.32±56.382.30±1.152.25±0.9211.45±0.6829.33±5.11 P值<0.01<0.01<0.01>0.05>0.05

3 討論

下肢深靜脈血栓是創(chuàng)傷患者的常見并發(fā)癥，血栓脫落可引起肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前研究認(rèn)為，靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是DTV形成的三大因素［6］。嚴(yán)重的創(chuàng)傷可直接或間接損傷靜脈管壁；創(chuàng)傷、失血、缺氧作為應(yīng)激原激活凝血系統(tǒng)；創(chuàng)傷后的制動及血容量相對不足使血流減慢；外傷流血、手術(shù)、血容量減少可使血液呈高凝狀態(tài)，這些因素均與創(chuàng)傷后血栓形成有關(guān)［7］。

DD是交聯(lián)的纖維蛋白的一種代謝產(chǎn)物，DD水平升高說明有凝血酶生成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；FDP是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物，也是反映體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的特異分子標(biāo)志物之一［8］。凝血激活后Fbg轉(zhuǎn)為纖維蛋白，形成網(wǎng)狀多聚體，網(wǎng)聚血細(xì)胞從而形成血栓。本資料中，術(shù)后血栓組的DD、Fbg和FDP與正常組比較明顯升高，與皮永前［9］等的研究一致，說明這些指標(biāo)可以作為血栓篩查的重要依據(jù)。另外，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)血栓，而術(shù)后有血栓形成的患者，均有DD和Fbg增高，說明患者此時血液處于高凝狀態(tài)，有形成血栓的危險。血栓組由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，大量血栓迅速溶解，表現(xiàn)為DD、FDP呈高水平狀態(tài)；血栓形成的不同時期，F(xiàn)bg出現(xiàn)動態(tài)變化，在高凝狀態(tài)可升高，隨著病程的進(jìn)展，纖維蛋白溶酶溶解纖維蛋白增多，F(xiàn)bg可減少。

年齡也是影響下肢靜脈血栓形成的一個重要因素，中老年常合并高血壓、糖尿病等心腦血管疾病，加之行動不便長期臥床，血液本身處于高凝狀態(tài)。有研究證實［10］，隨著年齡的增長，其血管內(nèi)膜變的粗糙，血管內(nèi)皮更加容易損傷，因此促凝物質(zhì)的產(chǎn)生也會增加，DVT 的發(fā)病率明顯升高。

綜上所述，DVT是一種比較常見的骨科創(chuàng)傷后并發(fā)癥，多種因素導(dǎo)致其發(fā)病在特定人群中具有一定的規(guī)律性和可檢測性，凝血纖溶指標(biāo)可提高診斷DVT的敏感性和特異性。

［1］ 馬娜, 郭發(fā)金, 王懷斌,等. 超聲對外科大手術(shù)后下肢靜脈血栓的早期評價. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(6):536-569.

［2］ 周國,劉曉. 骨科創(chuàng)傷患者術(shù)后下肢靜脈血栓的觀察與治療. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(8):77-78.

［3］ Pomero F, Dentali F, Borretta V, et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deepvein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost, 2013, 109(1):137-45.

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［9］ 皮永前, 朱明霞. 超聲與凝血、纖溶指標(biāo)對下肢深靜脈血栓及血栓前狀態(tài)的評價. 血栓與止血學(xué), 2013, 19(4):153-155.

［10］ 劉群亮, 葛衛(wèi)寧, 孫國志, 自擬髂靜脈血栓方輔治下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察. 疑難病雜志, 2011, 10(10):783.

ObjectiveTo analysis the evaluation value of blood coagulation and fi brinolytic indexes of lower limb venous thrombosis in patients with orthopaedic trauma.MethodsWe evaluated 230 patients with traumatic surgery in our hospital from January 2014 to June 2016. Color Doppler ultrasonography was used to detect DVT before and after operation. Plasma prothrombin time（PT），fibrinogen enzymes（Fbg），fibrinogen degradation products（FDP），activated partial prothrombin time（aPTT） and D-dimmer（DD） were tested.At the same time， we analyzed the relationship among blood glucose，blood pressure，gender，age and thrombosis.ResultsThere were 37 patients with deep vein thrombosis of lower extremity in 230 cases and the incidence of DVT was 16.0%. The incidence of lower extremity venous thrombosis in patients with diabetes and high blood pressure were signifi cantly higher than the control group（27.6% vs 12.2%；30.3% vs10.3 %）. Preoperative and postoperative DD，F(xiàn)DP and Fbg in the thrombus group were signifi cantly higher than that non-thrombosis group. The differences of PT and aPTT between the thrombosis group and the control group were not statistically.ConclusionCoagulation and fi brinolysis indicators help to screen and diagnose DVT.

Deep vein thrombosis Trauma Coagulation Fibrinolysis.

210002 江蘇南京 中國人民解放軍第四五四醫(yī)院骨科