冠脈造影正常的急性心肌梗死患者臨床特點及預后

董松武 李雪芹 張靜

冠脈造影正常的急性心肌梗死患者臨床特點及預后

董松武 李雪芹 張靜

目的分析急性心肌梗死行冠脈造影正常和異常患者的臨床資料及隨訪結果。方法選擇2013年1月至2016年11月間82例急性心肌梗死患者，入院后均于住院10d內行冠脈造影，根據梗死相關冠脈造影結果分為冠脈造影正常組和冠脈造影異常組，記錄兩組冠心病危險因素和住院期間心臟不良事件，并對患者隨訪。結果82例患者中，有18例冠脈造影結果正常，64例異常。冠脈正常組男性、中青年、吸煙、TIMI 3級多見，肌鈣蛋白峰值較正常組低，住院期間及隨訪期間心臟不良事件發生率低。結論急性心肌梗死合并冠脈造影正常并非少見，男性吸煙者多見，相對年輕，臨床短期預后相對較好。

心肌梗死 冠狀動脈造影術 預后

急性心肌梗死（AMI）具有發病率、致殘率、病死率高的特點，受到臨床的高度重視。隨著醫療技術的進步，冠脈造影及介入治療日益普及。同時，臨床中部分AMI患者冠脈造影未見明顯血管狹窄。目前，對于冠脈造影正常的急性心肌梗死的大規模臨床資料研究較少。本研究旨在研究急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈造影正常患者的臨床特點及預后，以進一步指導臨床診療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年11月間收住亳州市人民醫院的82例急性心肌梗死患者，其中男48例，女34例，年齡29~78歲。所有患者均符合WHO關于AMI的診斷標準［1］：血清心肌標志物升高（>99%參考值上限）伴隨以下≥1項臨床指標：（1）缺血癥狀。（2）新發或疑似新發缺血性ECG改變（ST-T）改變或左束支傳導阻滯（LBBB）。（3）ECG提示病理性Q波形成。（4）影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌丟失。（5）造影或尸檢證實冠狀動脈內血栓。排除標準：未行冠脈造影；合并其它嚴重疾病；腫瘤；急性心肌炎。1.2 冠脈造影判斷 所有患者入院10d內行冠脈造影，結果由兩位有心臟冠脈介入資格證書的心血管副主任醫師職稱以上醫師評判。冠脈造影未見明顯狹窄（直徑狹窄<30%）者視為冠脈造影正常。

1.3 臨床資料和隨訪 分析所有患者臨床資料和冠脈造影結果，并進行電話或門診隨訪，記錄心絞痛、心肌梗死、猝死及住院等事件發生及用藥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 冠脈造影正常組較狹窄組男性多見，年齡較輕，吸煙比例更高，多伴有誘發因素，見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n（%）］

2.2 輔助檢驗及檢查比較 兩組間在白細胞計數、血紅蛋白、C反應蛋白、異常心臟超聲方面無明顯差異。但冠脈狹窄組在肌鈣蛋白、BNP和TIMI 3級方面較正常明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 輔助檢驗及檢查（x±s）

2.3 隨訪資料 兩組隨訪時間為1個月至3年，在心絞痛、再梗死方面兩組間差異無統計學意義（P>0.05），但合并冠脈狹窄組心力衰竭及心源性死亡率更高，預后更差，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 隨訪結果［n（%）］

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死大部分由于在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上，斑塊脫落、血栓形成，造成管腔完全閉塞，心肌完全缺血、壞死。近年來，不斷有報道冠脈造影無明顯狹窄病例。Larsen等［2］研究顯示，急性STEMI合并冠脈造影完全正常者占2.6%，輕度病變者（直徑狹窄<50%）占4.6%，與本研究發病率相似，應引起臨床心臟科醫生高度重視。

本研究顯示，AMI合并冠脈正常組年輕男性較多，吸煙較為普遍，多項臨床研究發現，吸煙是年輕人心肌梗死首要危險因素［3-4］。研究分析指出，煙霧中的一氧化碳、尼古丁可使心肌等組織缺氧、血管痙攣，血粘度增高，同時吸煙亦可導致血管內皮功能紊亂，增加血小板的聚集性［5］。臨床發現心肌梗死前多伴有誘發因素，這可能與應激導致血管痙攣及內皮功能損傷有關。趙榮誠等［6］文獻顯示應激性反應是冠脈正常組常見原因。

本研究顯示，冠脈狹窄組BNP和肌鈣蛋白較正常組明顯升高，這與心肌梗死范圍大有關，同時結果提示隨訪中冠脈狹窄組心力衰竭和心源性死亡比例較高。對于冠脈正常組，可能由于冠狀動脈損傷存在可逆性的原因，如痙攣、內皮功能障礙激發血栓形成，在經過積極抗栓等治療和糾正相關危險因素后，冠狀動脈及血流恢復較完全，改善了該類患者的臨床指標和預后。既往有文獻［7］顯示，急性心肌梗死合并冠狀動脈造影正常可能因為冠狀動脈痙攣或急性血栓形成伴有自溶再通。

總之，隨著介入技術的普及，冠心病合并冠脈造影正常的病例不再少見，尤其是年輕男性心肌梗死，且合并吸煙患者。該類患者血管再通率高，預后相對較好。既往研究［8］顯示Takotsubo發病率在1%~2%，造影多表現冠脈正常，在本研究未涉及，與樣本量不足有一定關系，不足之處需要今后更大樣本進一步研究。

［1］ 中華醫學會心血管病學分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010, 38(8):675-690.

［2］ Larsen AI, Galbraith PD, Ghali WA, et al. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol, 2005, 95(2): 261-263.

［3］ Oliveria A, Barros H, Maciel MJ, et al. Tobacco smoking and acute myocardial infaction in young adults: a population-based casecontrol study. Prev Med, 2007, 44:311-316.

［4］ Choudhury L, Marsh JD. Myocardial infarction in young patients. Am J Med, 1999, 107:254-261.

［5］ Csiszar A, Podlutsky A, Wolin MS, et al. Oxidative stress and accelerated vascular aging: implications for cigarette smoking. Front Biosci, 2009, 14(8):3128-3144.

［6］ 趙榮誠, 于靖, 顏利求, 等. 冠狀動脈造影正常的急性ST段抬高型心肌梗死臨床分析. 中國介入心臟病學雜志, 2012, 20(2):94-96.

［7］ Gehani AA, al-Mulla AW, Chaikhouni A, et al. Myocardial infarction with normal coronary angiography compared with severe coronary artery disease without myocardial infarction: the crucial role of smoking. J Cardiovasc Risk, 2001, 8(1):1-8.

［8］ Eshtehardi P, Koestner SC, Adorjan P, et al. Transient apical ballooning syndrome-clinical characteristics, ballooning pattern, and long-term follow-up in a Swiss population. Int J Cardiol, 2009, 135(3):370-375.

Objective To analysis clinical data and follow-up results of patients with normal and abnormal coronary angiography of acute myocardial infarction.Methods82 cases of patients with acute myocardial infarction accepted in bozhou city people's hospital of cardiology from January 2013 to November 2016 were chosen .Coronary angiography was performed within 10 days after admission.According to the result of infarction related artery，patients were divided into two groups：normal CAG group and abnormal CAG groups. Collected coronary heart disease risk factors and adverse cardiovascular events of two groups，and follow-up the patients.ResultsThere were 18 cases of nomal CAG and 64 abnormal CAG patients.Men，young and middle-aged，smoking and TIMI3 level were more offen in normal CAG group who with lower the peak troponin levels and lower adverse cardiovascular events during in-hospital and the follow-up period.ConclusionIn clinical，it is not rare to encounter acute myocardial infarction with normal coronary angiography who are more common with male，smokers，relatively young and relatively good clinical short-term prognosis.

Acute myocardial infarction Coronary arteriography Prognosis

236800 安徽省亳州市人民醫院