重大疾病保險發展中的問題及對策分析

李澤曼+劉婧媌+章叫影+王貞瓊

摘要：重大疾病保險自提出以來，便受到廣大百姓的關注和國家的支持，作為一個國家推向全民普及的政策，它所能做出的貢獻是不可否認的，但在發展時期所面臨的問題也是嚴峻且重大的，人口老齡化結構加深、社會認知度不夠等問題層出不窮，為大病保險的推廣與完善帶來了不小的沖擊。對此，我國大病保險應采取相應的措施，針對每一個問題進行調查研究，全力改正，保障保險的長期可持續的發展，在讓所有的百姓都能受益的基礎上，逐步建立一個能夠切實有效地為國家民生、為人民生活健康做出貢獻的醫療體系。

關鍵詞：商業性；大病保險；問題；對策

中圖分類號：F842.684；R197.1 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-0-03

一、重大疾病保險的背景及作用

1.重大疾病保險的背景

改革開放以來，中國經濟迅速發展，人民生活水平有著顯著的提高，隨著社會老齡化問題的出現，越來越多的人開始關注自身的健康問題，中國醫療保障成為了人們關心的焦點。自十八屆三中全會以來，關于醫療領域的問題便開始漸漸浮現，看病難、看病貴等問題成為司空常見的現象，因病致貧、因病返貧的現象成為了國家扶貧攻堅工作的重點解決對象。世界衛生組織公布了全球十大死亡原因，里面缺血性心臟病名列第一，占740萬人，中風、糖尿病等符合大病保險疾病范圍的病種在高致死率列表里也名列前茅，且重大疾病的患病率與年齡、家庭貧困程度、環境等因素息息相關?，F如今，我國有7000多萬貧困人口，其中1000多萬人身患慢性病或者大病的，且醫療費用高，當疾病支出達到一定家庭經濟收入比例時會形成這部分人群的災難性醫療支出，從而嚴重打擊家庭經濟情況，而這些都是可以通過大病保險來進行風險管理和分攤花銷的。

如今，國家政策和社會福利已逐漸完善，社會保險的范圍和規定也越來越細化多樣化，然而由于我國人口眾多，經濟發展有限，社會保險雖然提供了最基礎的醫療保障，但賠付的內容和金額也有所限制，因此大病保險的推廣勢在必行。保險公司在被保險人確診患病的時候便一次性支付保險金額，減少經濟負擔，以此來保證家庭資金的正常流動，為了病人術后康復提供穩定的經濟環境，也減輕病人的心理壓力，積極治療。

2.重大疾病保險的作用

（1）有效防止因病致窮的現象發生。重大疾病會在較長一段時間內嚴重影響患者及其整個家庭的生活，不僅花費巨大，而且很難治愈。新聞報道中指出我國居民罹患重大疾病的概率高達72%，無法承擔高昂的醫療費用，因病致貧的現象頻發。重大疾病保險最重要的一個作用便是防止因病致窮的現象發生，在被保險人確認患上重病，保險公司便會立刻進行賠付用于支付醫療費用，大大減輕家庭的經濟壓力，抵御風險。且我國目前致力于的扶貧攻堅工作，解決因病致貧返貧問題無疑是一項重點工程。

（2）能夠彌補基本醫療保險的不足。雖然城鄉居民醫療保險已經普及，但是一些重大疾病并不在承包范圍內，而且城鄉居民醫療保險有最高支付限額，完全無法承擔重大疾病的醫療費用。重大疾病保險則是基本醫療保險制度的延伸與擴展。重大疾病保險能對患者發生的自費藥以及門診費用進行第二次報銷，而且也是對基本醫療保險為保障人群進行一個補充，如自由職業者、學生及流動人口等。2015年，國務院辦公廳下發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，文件中指出于2015年年末之前，提高大病保險的分段補償比例且高于50%，增添重大疾病的納入種類，且劃定重大疾病保險的覆蓋面為所有參加城鄉居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的人群，同時政府建立與商業保險公司接軌的風險管理機制與風險規避機制等，與其他醫療治療機構及異地結算機制緊密對接，共同發展，共同作用，減輕居民負擔，協助托底保障整個醫療保險體系的運作。建立健全多層次醫療保障體系，城鄉居民保險和重大疾病保險各司其職，更加有效的減少居民的醫療費用。

二、重大疾病保險的發展現狀

1.大病保險發展歷程

1995年我國開始引入大病保險，起初是作為壽險的附加險存在，后逐漸剝離成為主險，對被保險人所患的癱瘓等6種疾病進行保障，大部分參保人員是以職工社會保險的形式由單位集體投保，根據1995年國民經濟和社會發展統計公報顯示，一共有500多萬職工參與到大病保險的統籌參保中，1996年職工參與大病統籌的人數上升至1800萬人，大病保險作為一個商業險得到社會認可，初具規模。自此，我國各地開始陸續認識到大病保險存在的必要性，解決地方老百姓看病貴的難題，相應出臺地方政策，如2000年內蒙古實行《呼和浩特市大額醫療保險暫行辦法》，2001年湖北省公布《武漢市市城鎮職工大額補充醫療保險辦法》[1]等，這些措施表明部分地方政府將大病保險提升到省、市級進行大范圍統籌。而至2003年，衛生部、財政部、農業部聯合發布《關于建立新型農村大病醫療制度的意見》，標志著大病保險試點階段正式開始，在全國范圍內開展試點農民醫療互助共濟制度，探索大病保險的管理體系，與醫療機構的合作機制，和籌資運行效果，到2010年基本實現了全國農村居民的針對性的新型大病醫療保險制度的全覆蓋。2012年8月，國家發展改革委員會出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，至此，我國從大病保險的局部試點階段過渡到全面推行階段，由農村到城市，完善醫療保障制度，各地根據具體的群眾需求和醫療保險規劃制定細則，2014年底基本實現29個省份、130個試點市的全推行，覆蓋面達到7億人。2015年國務院辦公廳發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》奠定了大病保險相關政策的全面深度發展的基調，提出以發生的醫療費用重新界定“大病”，自此，在全國范圍內陸陸續續開展了由“廣度”到“深度”的相關轉換加強工作，2016年各省根據當地實際情況科學籌資標準制定新的補充調整政策，以湖北省為例，于2016年公布了《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》，提高大病保險報銷費用的起付門檻至1.2萬元，醫療費用的分段報銷均比例上調5個百分點，即最低報銷比例由50%上升至55%，門診大病范圍增至26種，并實行省內統籌管理，各市分級部署，與商業保險接軌，資金由基本醫保基金中撥劃等一系列變化。同時，各省各地在新政策制定上，均加大了醫療保險報銷的深度和廣度，提高最低報銷比例、加強與商業保險的合作保障資金來源、科學制定籌資標準等，以達到深入推廣的作用。

2.大病保險現狀

根據城鄉居民大病保險創新發展情況發布會所公布的數據，截至2016年9月，大病保險的覆蓋面已經達到預期，為全國10.5億人口提供了切實有力的重大疾病患病保障。在國家的持續大力推行下，覆蓋人群也越來越多，根據2017年1月24日公示的醫療保險基金審計結果，截至2016年6月，28個省本級、166個市本級和569個縣（市、區）的城鄉居民大病保險參保人數達3.67億人，覆蓋面較2014年的3.2億人有14.7%的漲幅，且該險種的實際報銷比例在基本醫療保險的基礎上提高了約12個百分點，在16年10月，保監會連發五個文件來將大病保險推行中五個方面的漏洞進行全方位的圍堵表現出國家對大病保險這個險種的重視。目前我國大病保險采取商業重大疾病保險與社會基本醫療保險合作的形式，由商業保險公司具體經辦，以社保資金、新農合基金和商業保險經營資金作為大病保險賠付的聯合保障，以招標的形式選定商業保險公司。毫無疑問，這是一項真正惠之于民的政策，但“保本微利”的口號使得保險公司大病保險業務出現運營不佳的狀況，甚至入不敷出，中國人壽2014年半年報數據顯示，大病保險業務利潤總額500萬元，比之13年同期虧損的7500萬元虧轉盈，但也只能保持基本平衡的狀態。且盈利最多2%-3%的原則難以調動商業保險公司的積極性，同時人口老齡化日趨嚴重，企業缺乏科學的管理結構等隱患，都是對大病保險承受能力的挑戰。

三、重大疾病保險發展中的問題

1.人口老齡化嚴重使大病保險承擔壓力大

根據國家統計中心的數據計算，2010年-2015年，我國人口結構老齡化增多，并呈上升趨勢。按照世界人口老齡化標準7%來說，我國65歲及以上人口高出國際標準3%并不斷攀升，并以年均1000萬的老齡人口數量增長，以我國人口基數龐大的實情來看，是十分可觀的。

而根據第五次國家衛生服務調查分析報告，65歲及以上人口的兩周患病率明顯高于其他人群，且上升幅度明顯。

根據分析報告，在社會壓力、環境等各方面因素影響下，慢性病、，循環系統、惡性腫瘤等重大疾病的兩周患病率也在逐年上升。由此可見，假定醫療價格水平穩定，僅從老齡化趨勢考慮，大病保險所承擔的費用壓力會越來越大。而重大疾病保險的賠付資金由醫保結余、部分商業保險保費和政府承擔，且保持收支平衡原則，會難以維系日后日益龐大的費用負擔。

2.賠付率厘定過高致使醫療資源浪費

由現狀可知，國家正大大力扶持重大疾病保險的項目，由50%的賠付率上升至60%，部分地區分段賠付的最高比例已達到80%的現狀來看，賠付率是不斷攀升的，但是值得注意的是，國家統籌這項保險的初衷是避免或減輕由于災難性醫療支出的致貧現象，提高賠付率固然是一項可喜的惠民之政，但過高的賠付率反而會造成醫療資源的浪費，再加上健康險的重復賠保的特性，難免會受人利用。根據2017年醫療保險基金審計情況，2015和2016年上半年內重復參加基本醫療保險的共有305萬人次，造成財政額外支出14.57億元，而其中有5124人重復報銷，醫療費用高達1346.91萬元，證明醫療支出的不合理現象普遍且成本高昂。當然，制度銜接的不到位和信息不對稱要對重復報銷現象負一定的責任，但是高比例的賠付額是不容忽視的一個誘因。因此，各地應該杜絕“爭高”的心態，從政府資源的合理規劃與利用的角度出發，對當地情況經濟情況、貧困人口的進行測算和幫助到戶的相關政策，對于收入不同的家庭進行不同的補貼政策，門檻細化。

3.社會認知度不高使該參保人員未參保

雖然社會性大病保險從15年開始要求全面落實，但實際上，重大疾病保險以商業險的形式已存在多年。一項惠之于民的政策卻未知于民，陸續爆發的“輕松籌”、“羅一笑”醫療事件的讓人們知道了國家政策優惠的同時也暴露了很多人對該險種的空白，高度的信息不對稱使得大病保險的認知度封閉在醫療系統內，當然，商業保險公司的趨利性也使得大病保險在商業廣告領域沒有得到大力宣傳。而城市相較于農村更能容易接觸該險種的宣傳普及，但是大病保險是一個以扶持城鄉貧困家庭的傾斜政策，信息不對稱造成的逆選擇現象嚴重。

四、推行重大疾病保險的對策

1.設置盈利限度讓大病保險處于健康運行狀態

根據文中數據，我國人口結構老齡化，且老年人群更易發生重大疾病，供給與需求的差距大，對大病保險的賠付是一個重大的挑戰。自推行以來，商業保險公司運營狀況不佳，中國人壽2014年年報數據顯示，公司在重慶14個區縣大病保險管理資金為2.63億元，賠付金總額2.09億元，重慶北碚區超支417.5萬元，勉強能收支平衡，但也只能保持基本平衡的狀態。盈利性是商業保險的重要特征，在利益得不到保證或者只能實現微利的狀況下，大病保險預期的效果在這個商業市場的渠道難以實現，如廣告的宣傳、優惠條件等。所以應該設置一個盈利限度，在低于這個限度的時候，政府可以適當對商業保險公司進行財政補貼，當高于這個限度時，將超過的盈利額存放在獨立的保險基金中，以供以后的賠付，使重大疾病保險處于一個健康循環狀態。

2.加強對醫療行為的監管，杜絕過度醫療現象

醫療過程中，存在著過度醫療的行為。但是在現實醫療中很難界定是否為過度醫療，每個患者的情況不一樣，就算是患上同樣的病癥表現出來的癥狀也不會是完全一樣的，所以很難去說這個檢查的必要性的。以三明市尤溪縣醫院為例， “工分”與醫生的工資對等，將醫生的工資與醫院的總收入脫鉤。如在手術方面，為手術的難易程度進行細致的評級，國家將手術難度分為1、2、3、4級，醫院再將這些這1-4級中每個等級中進行細分，工分按病情等級評定，與治療多少無關，這樣就可以有效地減少過度醫療的情形發生。而且應該將保險公司與政府的信息系統以及醫院的系統及時有效的對接，加強對醫療行為的監管和整治，控制醫療費用不合理的增長，有效地維護醫療基金的安全。

3.加大對大病保險的宣傳消除信息不對稱現象

信息不對稱的存在使大多數真正需要大病保險幫助的人得不到幫助。提高居民對大病保險的知曉率，大部分是通過網絡電視報紙多種媒體來實現。雖然如今現代化信息媒介普及率很高，但是一些文化水平較低、真正有需求的人對于這類東西的接觸較少。人們之間存在知識鴻溝以及信息鴻溝，如今互聯網的發展，數字鴻溝又出現，而受教育水平高的群體基本集中于大城市，在接觸此類東西早、知識更新快，科技越發展，因此文化水平極端不同的受體人群之間的信息差距越大，信息處理反應不同。已經有大量研究表明，人際傳播對于文化水平低的人更為有效，可以通過專人去一些特定的地方去進行宣傳解說，并利用人們的從眾心理，由專人帶頭參保、集體參保，將這項惠民政策傳播的更為廣泛。商業保險公司還可以將大病保險與其他基礎健康險種捆綁銷售，打“多組合拳”，擴大參保率。

4.培養更多專業人員合理厘定保險費率

大病保險對于中國來說還是一個比較新的險種，在制定一些保險合同條例和厘定保險費率的時候只是將發達國家的現有標準生搬硬套在中國市場，但我國農村人口基數大，國民普遍受教育程度比較低，人口結構也正在調整，經濟結構在轉型階段，是有中國特色的社會主義國家，我們應該培養更多的專業人員針對于我國的情況來完善修正這些內容。保險費率的不斷攀升，使重復報銷重復賠付的情況不斷出現，這既是一種信息不對稱的表現，也是一種缺乏專業人員對這個領域進行研究，制定合乎市場規律的保險費率的現象。大病保險雖然對于中國是一個新的險種，但是也已經運行了幾年，應要專業人士通過積累的數據調查來分析怎樣合理制定合同條款和厘定保險費率。同時因地制宜，扶持貧困地區，做好特困、貧困、普通家庭的分級統計，賠付率也因此不同，將錢花在實處，避免騙保。

參考文獻：

[1]宋盼.我國城鄉居民大病保險試點中問題與對策研究[D].河北經貿大學，2015.

[2]蔣云赟.我國城鄉大病保險的財政承受能力研究[J].財經研究，2014，40（11）：4-16.

作者簡介：李澤曼（1994-），女，湖北武漢人，江漢大學本科在讀，專業：金融學。

劉婧媌（1995-），女，湖北武漢人，江漢大學本科在讀，專業金融學。

章叫影（1995-），女，湖北武漢人，江漢大學本科在讀，專業金融學。

指導老師：王貞瓊（1964-），女，江漢大學商學院經濟學教授，所著《保險稅制也應“入世”》獲武漢市第九次社會科學成果優秀獎，主要從事保險學研究。

基金項目：本文受江漢大學大病保險科研項目資助。