您了解“治療藥物監(jiān)測(cè)”和個(gè)體化藥物治療嗎

文/中日醫(yī)院藥學(xué)部主管藥師 崔 剛 插圖/劉 帥

合理用藥是全世界關(guān)注的熱門議題。2002年世界衛(wèi)生組織報(bào)告中提到全世界有50%以上的藥物存在處方、調(diào)配、銷售不當(dāng)?shù)膯栴}。同時(shí)，有50%患者存在不合理用藥。常見的不合理用藥包括服用藥物過多、選藥不當(dāng)、劑量過大或不足、療程過長(zhǎng)或過短、聯(lián)合用藥不當(dāng)、違反禁忌證與慎用等。面對(duì)這些不合理用藥的問題，僅憑藥品說明書是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這就需要專業(yè)化的藥學(xué)人員——藥師，來指導(dǎo)患者正確、合理用藥。

中日友好醫(yī)院藥學(xué)部現(xiàn)已建立了以患者為中心的藥學(xué)管理模式，開展了以合理用藥為核心的藥學(xué)工作模式。在保障藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，藥師們通過熟練掌握藥物的基本知識(shí)及其相關(guān)的臨床信息如安全信息，并參與臨床醫(yī)師查房與會(huì)診，對(duì)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑進(jìn)行審核。同時(shí)，開展用藥教育及用藥咨詢，普及用藥知識(shí)，比如不同劑型藥物的正確服法與用法，藥物的肝、腎毒性，以及肝、腎功能不全患者藥物的選擇和劑量調(diào)整，藥物的治療療程，如何避免和減少不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后如何正確處理，藥物的飲食禁忌，藥物對(duì)檢查結(jié)果和尿、便的影響等。特別是針對(duì)一些治療窗窄，即治療量和中毒量接近的藥物，可通過監(jiān)測(cè)患者血藥濃度和藥物相關(guān)基因監(jiān)測(cè)，來制訂個(gè)體化給藥方案，從而減少藥物不良反應(yīng)、保證藥物療效、促進(jìn)合理用藥。

本刊從今年第一期起在“藥物園地”里開設(shè)了“藥師談藥”子欄目，邀請(qǐng)中日友好醫(yī)院藥學(xué)部的藥師撰寫稿件，以更好地為廣大讀者提供科學(xué)、安全、合理的用藥知識(shí)。如果您有關(guān)于用藥的問題，也歡迎大家咨詢，帶有共性的問題，我們會(huì)一并回復(fù)。

我們?cè)谂R床治療中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象，同一藥物同等劑量用于患同種疾病的不同病人，其療效往往相差很大，有人藥到病除，有人療效一般，有人卻療效不佳；而且藥物的毒副作用表現(xiàn)也不同，有人幾乎無副作用或副作用輕微，有人卻出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。為什么會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象？這是因?yàn)槊總€(gè)人都是一個(gè)單獨(dú)的個(gè)體，不同的人對(duì)藥物劑量的需求是不同的，人體對(duì)藥物的反應(yīng)存在著相當(dāng)大的個(gè)體差異。

那么，這種個(gè)體差異是怎樣產(chǎn)生的呢？其主要因素有：①生理因素：包括年齡、性別(小兒、老人、婦女)、肥胖、遺傳等。②病理狀態(tài)：如肝功能、腎功能、心臟功能、胃腸疾患等。③藥物因素：制劑因素、藥物相互作用等。

由于對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，治療用藥必須遵循“個(gè)體化”原則，即所用劑量必須因人而異。只有針對(duì)不同病人的具體情況制訂出給藥方案，才能使藥物治療安全有效。這就是我們通常所說的個(gè)體化藥物治療。開展治療藥物監(jiān)測(cè)是實(shí)行個(gè)體化藥物治療的一個(gè)重要手段。

什么是治療藥物監(jiān)測(cè)？

治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)是采用現(xiàn)代分析測(cè)定手段，定量測(cè)定血液或其他體液中藥物或其代謝物的濃度，并將測(cè)得的數(shù)據(jù)運(yùn)用藥代動(dòng)力學(xué)原理擬合成各種數(shù)學(xué)模型，求算藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，制訂最佳給藥方案，從而實(shí)現(xiàn)給藥個(gè)體化。

大量的臨床實(shí)踐證明，開展治療藥物監(jiān)測(cè)和實(shí)行個(gè)體化藥物治療后，擺脫了經(jīng)驗(yàn)式治療，使臨床合理用藥水平有了顯著提高。例如通過治療藥物監(jiān)測(cè)和個(gè)體化給藥，使癲癇發(fā)作的控制率從47%提高到了74%。如在開展治療藥物監(jiān)測(cè)前，老年心衰患者地高辛的中毒率高達(dá)44%，經(jīng)治療藥物監(jiān)測(cè)及給藥方案調(diào)整后，其中毒率可控制在5%以下。

雖然開展治療藥物監(jiān)測(cè)是實(shí)行個(gè)體化藥物治療的一個(gè)重要手段，但并不是所有的藥物均需要做治療藥物監(jiān)測(cè)，對(duì)于治療有效濃度范圍寬、毒性小、短期服用、個(gè)體差異不大的藥物，一般不需要做治療藥物監(jiān)測(cè)。

什么情況下需要做治療藥物監(jiān)測(cè)？

1.藥物的治療指數(shù)低，安全范圍窄，其治療量與中毒量十分接近，容易發(fā)生毒副作用，如地高辛、茶堿等。

2.藥物劑量與藥物作用之間的關(guān)系不可知，同一劑量，不同患者可出現(xiàn)有效、無效、中毒等不同反應(yīng)，如苯妥英鈉、茶堿等。

3.沒有及時(shí)的、易觀察的、可預(yù)知療效的臨床指標(biāo)可以用來調(diào)整劑量，如抗癲癇藥物丙戊酸、苯妥英、卡馬西平等。

4.藥物過量或不足時(shí)均危險(xiǎn)，如抗排異藥物他克莫司和環(huán)孢素。

5.有良好的量效(量毒)關(guān)系的藥物。

6.肝、腎、心功能不全的患者。

7.合并用藥等。

目前臨床開展治療藥物監(jiān)測(cè)的品種有：免疫抑制劑、抗感染藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物、止疼藥、地高辛、茶堿等。隨著臨床治療水平的不斷提高，需要監(jiān)測(cè)的品目也在不斷擴(kuò)大。

做治療藥物監(jiān)測(cè)需要注意什么？

通常監(jiān)測(cè)的是藥物的谷濃度，一般是在服藥前半小時(shí)內(nèi)空腹采血。需長(zhǎng)期服藥的患者，如移植患者、癲癇患者等，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物濃度，采血時(shí)應(yīng)將自己近期情況告知主治醫(yī)師或監(jiān)測(cè)藥師，如近期是否生病、是否有其他合并用藥、飲食情況等。在特殊情況下有可能需要采多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血樣，用以評(píng)估藥物效應(yīng)及劑量調(diào)整。

中日友好醫(yī)院藥學(xué)部治療藥物監(jiān)測(cè)室成立于建院之初，是國(guó)內(nèi)最早開展治療藥物監(jiān)測(cè)工作的單位之一，同時(shí)也是中國(guó)藥理學(xué)會(huì)治療藥物監(jiān)測(cè)研究專業(yè)委員會(huì)主任委員單位，目前在國(guó)內(nèi)治療藥物監(jiān)測(cè)領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位，并擁有各類先進(jìn)的藥物分析儀器與設(shè)備，近年來承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)等各類科研課題30余項(xiàng)。運(yùn)用免疫法、色譜分析、分子生物學(xué)等技術(shù)手段，致力于藥物的個(gè)體化治療。目前開展治療藥物監(jiān)測(cè)項(xiàng)目二十余項(xiàng)，涵蓋免疫抑制劑、抗感染藥物、抗癲癇藥物、抗腫瘤藥物、精神類藥物、止疼藥、地高辛、茶堿等多個(gè)品種，同時(shí)還開展藥物個(gè)體化基因檢測(cè)項(xiàng)目七百余項(xiàng)，為患者的個(gè)體化藥物治療提供服務(wù)。