城鄉居民醫療保險一體化中存在的問題及應對策略分析

[摘要]伴隨著城鎮一體化項目的逐步建立，基于城鄉統籌合作和發展的背景，實現城鄉居民醫療保險一體化項目已經成為社會發展的必然趨勢，相關部門要結合實際需求建構系統化的管理機制和管控目標，切實維護管理維度和管理機制，在貫徹落實相關規定的基礎上，保證隊伍建設和統籌層次的升級。文章從城鄉居民醫療保險一體化項目的發展現狀出發，對項目運行過程中存在的問題以及解決對策進行了集中闡釋，旨在為相關部門提供有價值的參考建議。

[關鍵詞]城鄉居民；醫療保險一體化；問題；對策

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714266

在我國，社會醫療保障體系具有非常重要的社會地位，不僅包括城鎮職工的基本醫療保險項目，也涉及城鎮居民醫療保險體制和新農合項目，涵蓋了城鎮全體人員，是提升城鄉居民生活水平的重要過程，真正向著人人享有基本醫療保障的方向發展。

1城鄉居民醫療保險一體化發展現狀分析

目前，我國城鄉居民醫療保險項目在實際運行過程中，主要分為三種基本的保障模型。其一，整合制度體系的醫療保障模式。基本的方式就是一個制度建立多個檔案，將城鎮居民的醫療保險項目和新農合制度進行整合以及統一，從而進一步提升醫療保險制度項目的有效性，并且深度貫徹落實制度內不同籌資標準，正是基于保障收益水平和繳費項目的連鎖反應，城鄉人員能自由選擇相應的參保數額，從而形成一種自愿式的等級化發展框架。[1]其二，制度分級設置體系的醫療保險模式，在實際管理機制運行過程中，主要是經由統一的經辦管理機關進行管控，并且保留兩項醫療保障機制，對相關經辦管理機構進行系統化分析，建立通暢的信息整合系統。其三，管理機制分設機關，主要是對相關經辦資源進行系統化分析以及整合，統籌兩項制度以及經辦資源，需要對行政管理制度進行保留和統一優化。

除此之外，利用籌資補償機制和標準對制度進行系統化整合，從不同人群的經濟收益和醫療保障需求出發，有效地在制度內設置不同籌資標準。

2城鄉居民醫療保險一體化發展中存在的問題

21城鄉居民醫療保險一體化發展問題之管理機制缺失

在建立城鄉居民醫療保險一體化機制的過程中，由于城鎮居民醫療保險項目和新農合管理項目分屬不同部門，一個歸屬社保部門，一個歸屬衛生部門，由于兩個部門的分治管理體系和實際行政管理機制存在差異，也就導致整體管理職能存在很大的交叉以及重復，甚至存在嚴重的資源分割不清以及責任不明的問題，也就使得整體項目的行政成本不斷增大，管理服務效率卻得不到有效提高。而隨著城鄉居民醫療保險一體化項目的推進，城鄉之間居民的差異在逐漸減小，管理部門的分散關系以及轉移交接問題的矛盾也逐漸凸顯出來，需要相關部門結合實際需求。[2]

22城鄉居民醫療保險一體化發展問題之經辦能力缺失

在城鄉居民醫療經辦管控項目中，要想維護制度的常規化升級，就要結合實際需求進行綜合治理。但是，城鄉居民醫療保險一體化項目中，醫療保險的經辦服務單位整體參保群體的流動性較大，整體需求也較為多樣化，對于經辦單位的管理服務效果就提出了更高的要求。但是，在實際管理機制建立和運行過程中，相應管理模型和管控機制之間的穩定性并不強，基層經辦單位的綜合能力、業務辦理經費以及經辦人員的整體素質并不高，加之人員配置不足，導致工作強度較大，醫療的整體經辦能力和服務質量都受到影響。[3]

23城鄉居民醫療保險一體化發展問題之統籌層次缺失

在我國城鄉居民醫療保險一體化項目建立和落實過程中，保險制度是市級統籌的基本，但是，城鄉居民醫療保險中的新農合機制主要還是以地方的縣級結構為主。若是依據大數法則，就會對統籌層級以及基金結構的整體規模造成影響，由于基金的抗風險能力偏弱，導致整個項目的可持續發展進程受到影響。另外，在發展機制建立后，籌集的資金并不能完全滿足人群醫療保障需求，也會對整個受益面以及群體光度造成嚴重的影響。新農合項目中統籌層次中流動人口對于整個系統的完整度也會產生制約，導致成本增加以及管理效率下降的問題。[4]

24城鄉居民醫療保險一體化發展問題之醫療水平缺失

我國在城鄉居民醫療保險一體化項目中，一直運行的就是二元醫療保障制度，這就導致較好的醫療資源以及衛生技術人員都開始向發達城市轉移，導致農村等偏遠地區缺乏相應的技術和人才，基層醫療機構的整體醫療水平無法滿足病人的需求。從醫療保障機制的具體條款分析入手，城鎮居民的保險和新農合項目都集中在大病項目上，嚴重忽視了疾病預防項目以及初級衛生保健項目的功能，整體保障責任和管理機制得不到有效落實，是整體管理機制落后的主要原因。

3城鄉居民醫療保險一體化發展項目的策略

31城鄉居民醫療保險一體化發展策略之管理機制優化

在城鄉居民醫療保險一體化項目逐步推進的過程中，要建構系統化的管理維度和控制模型，集中整合醫療保險體系，并且建立更加有效的管理體制，確保相關管理部門能結合實際需求建構動態化的發展運行模型，要在整合機制管理時，積極落實權責管理維度，利用實踐的檢驗以及科學論證過程，提高管理行為和政治決策的有效性，有效地貫徹落實國家的相關規定。[5]

32城鄉居民醫療保險一體化發展策略之經辦能力優化

在經辦能力提升的過程中，不僅要提高整體醫療保險機構的業務能力，也要對管理團隊的業務效率進行集中優化，積極落實有效的管控機制和升級措施，保證城鄉居民醫療保險一體化的穩步運行，也要有效遵循精簡隊伍以及提升效能的管理原則，保證人員編制和工作經費符合實際發展需求。只有積極落實有效的人才培養機制，才能在提高管理多樣化的基礎上，建構更加有效的管理服務模型。

33城鄉居民醫療保險一體化發展策略之統籌層次優化

相關管理人員要結合實際需求，積極落實更加有效的城鄉居民醫療保險一體化機制，確保項目統籌發展的進程得以有效實現。其一，要有效落實大數法則，進一步優化醫保基金統籌管理的實際機制和有效性，并有效地落實基金管理規模，提升基金支撐能力以及抗風險能力，也能有效地優化相關管理維度。其二，要對資金結構進行集中管理和規劃，優化政府財政轉移項目的實際運行維度，并且積極落實更加有效的基金管理框架，在減少成本的基礎上，保證制度和就醫管理模型之間的貼合度。[6]

34城鄉居民醫療保險一體化發展策略之醫療水平優化

要落實更加有效的資源管理維度，才能有效地提高整體醫療水平，因此，面對資源失衡的問題，提升制度可控性的基礎上，強化基層醫療衛生機構的管理力度和資金支持力度。不僅要以醫療機構為基本配置相應的設備和醫護人員，也要對其進行集中的財政補貼，實現定向培養以及醫師支援項目等。只有建立健全服務網絡，才能從根本上提高整體農村的醫療水平。

4結論

總而言之，在城鄉居民醫療保險一體化建立過程中，要積極落實相關管理策略，確保管控要求和控制維度的有效性，深化醫療管理以及資源配置模式，確保管理體制優化的基礎上，也能保證基層醫療服務水平的整體優化，也為城鄉居民醫療保險一體化項目的可持續發展奠定堅實基礎。

參考文獻：

[1]任苒城鄉經濟社會發展一體化與城鄉醫療保險一體化內涵解析[J].中國衛生經濟，2015，30（11）：48-51

[2]張春林關于建立新疆城鄉居民醫療保險一體化的思考[J].新疆社會科學：漢文版，2013，15（1）：48-50

[3]崔仕臣，何中強城鄉居民醫療保險一體化的實踐探索——基于永嘉縣的實證分析[J].理論觀察，2013，20（3）：47-49

[4]謝思典整合城鎮居民醫保和新農合構建城鄉居民醫療保險一體化[J].辦公室業務，2013，14（19）：145-146

[5]馬超，趙廣川，顧海，等城鄉醫保一體化制度對農村居民就醫行為的影響[J].統計研究，2016，33（4）：78-85

[6]鄭宜椿城鄉居民基本醫療保險制度一體化下電子政務研究——以汕頭市為例[D].廈門：廈門大學，2015

[作者簡介]白瓊輝（1976—），女，彝族，云南紅河州建水縣人，農業經濟師，大專，現工作于云南省紅河州建水縣青龍鎮社會保障服務中心。研究方向：城鄉居民醫保工作。