1例晚期難免流產患者跌倒的根本原因分析

黃莉莎

（四川大學華西第二醫院急診科，四川 成都 610041）

1例晚期難免流產患者跌倒的根本原因分析

黃莉莎

（四川大學華西第二醫院急診科，四川 成都 610041）

難免流產；跌倒；根因分析

難免流產為流產的一種，由先兆流產發展而來，此時流產已經不可避免，表現為陰道出血量增多，陣發性腹部疼痛加重，其中晚期難免流產可伴胚胎組織或胎囊堵于宮口。如果難免流產患者未能得到及時救治和處理，可能會因失血過多導致低血壓，此時患者若突然站立，易發生跌倒，后果較為嚴重。根因分析法（Root Cause Analysisi，RCA)是一種結構化的問題處理方法[1]，用以逐步找出問題的根本原因，制定措施，解決問題。RCA目前已廣泛用于護理管理中，它實現了人人參與管理，實現了從根本原因解決問題，進而避免類似不良事件的發生。本科2015年12月發生1例晚期難免流產患者跌倒，跌倒傷情分級為2級的不良事件，為此專門成立RCA小組進行根因分析，現報道如下。

1 臨床病例

患者女，38歲，于2015年12月2日來本院急診科就診，來時精神可，面色欠紅潤，生命體征平穩，訴陰道流血，但未能說明陰道流血量，否認妊娠，否認停經史。在候診過程中，家屬訴其陰道流血量增多，面色差，分診護士在協助患者進診斷室的過程中，患者突然跌倒，至眉弓約3 cm的裂傷。

2 RCA實施過程

2.1 調查事件，問題確認（What） 事件發生后，立即報告護士長，次日由護士長組織當班人員成立RCA小組，當天分診護士為主要陳述者，對該不良事件進行回顧，確定需要解決的問題：如何預防婦產科出血性疾病患者跌倒事件的發生。

2.2 近端原因分析（Why） 該事件發生的時間流程表：患者于分診臺掛號→候診→家屬訴患者陰道流血量增多，護士協助其進入診斷室，患者站立，褲子現血染（約7 cm×5 cm），突然發生跌倒，致眉弓處3 cm撕裂傷，聯系外科會診縫合→嚴密監測生命體征，遵醫囑予止血，抗休克治療；醫生查體，發現有胎盤組織堵于患者宮口，診斷為晚期難免流產→醫護護送至手術室進行手術。

2.3 根本原因確定（How） 見圖1。

2.4 實施對策（Action）：

2.4.1 護士方面 （1）加強專業知識培，提高識別婦產科急危重癥的能力。（2)制作針對婦產科出血性疾病的SOP，并將SOP制作卡片貼于預檢分診臺，規范操作流程[2]。（3）組織低年資護士（1～3年）進行婦產科出血性疾病的情景模擬[3]，提高理論和操作能力，加深印象。（4）當班分診護士做一次關于婦產科出血性疾病病人處理的小講課，在加強自身學習的同時，也對全科護士做一次專業知識培訓。（5）加強全科護士對跌倒評估表的學習，對跌倒此類不良事件予以重視。

2.4.2 醫生方面 （1）加強對醫生的專業知識培訓，提高對急危重癥意識和處理能力。（2）加強對急診婦產科的建設，壯大醫護力量，使婦產科的診治和搶救能夠順利進行。

2.4.3 患者方面 由于文化水平有限，患者不能夠清楚說明病情，分診護士和醫生應當加強詢問，語言通俗易懂，解決溝通障礙。

圖1 根本原因分析魚骨圖

2.4.4 信息方面 （1）加強醫護溝通，對危重病人應當安排優先就診。（2）建立雙分診窗口（兒科類，婦產科類），減少婦產科等待和掛號時間。

2.4.5 機制方面 加強低年資與高年資護士的搭配，以老帶新，提高婦產科分診準確率。

2.4.6 環境方面 （1）本院急診人流量大，應加強及優化人員安排，合理配置，對預檢分診予以重視。（2）分診臺工作量大，患者生命體征的錄入消耗精力較大，聯系信息科優化信息系統，減少不必要的工作量，將人力用在準確分診上。（3）分診臺光線差，加大了分診護士準確觀察患者面色的難度，聯系設備科，及時外加燈管，優化分診臺光線。

[1]余葉嫦,李共甜,寧炳雯.根因分析法在急診科護理不良事件管理中的應用[J].醫學理論與實踐，2015,28（4）：558-559.

[2]林建瓊.SOP在神經外科重癥監護室低年資護士培訓中的應用[J].中國醫學裝備,2014,11:143-144.

[3]甘白水，李燕云，徐梅芬,等.情景模擬演練在急診護士應急能力培訓中的應用效果[J].中國當代醫藥，2015,22（15）：180-181.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.022