基層醫院急性肺栓塞6例診治體會

戰馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫院ICU，鞍山市第三醫院骨科,遼寧 鞍山 114031）

基層醫院急性肺栓塞6例診治體會

戰馨，付旭明，李世鋼

（鞍山市第三醫院ICU，鞍山市第三醫院骨科,遼寧 鞍山 114031）

目的 總結經驗教訓，提高預防及治療水平。方法選取6例急性肺栓塞患者，其中包括手術患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例，應用溶栓、抗凝、機械通氣、心肺復蘇等對癥支持治療。結果其中死亡3例，治愈2例，好轉出院1例。結論溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，減少病死率和肺栓塞復發率，從而改善患者預后。急性肺血栓栓塞，重在預防，對于有原發或繼發危險因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現嚴重并發癥的條件下應采取相應措施防止肺栓塞的發生。

急性肺栓塞；溶栓；抗凝；預防

急性肺栓塞是臨床覺的內科急癥之一，由于臨床癥狀不典型，致診斷困難，臨床存在較高的漏診率。本研究6例急性肺栓塞患者，愈后轉歸頗為不同，現為總結經驗教訓，提高預防及治療水平，將臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例患者中有男3例，女3例，年齡55～69歲，平均61.7歲，手術患者4例，合并先天性心臟病1例，合并糖尿病者2例，有臥床病史者4例，外傷者3例。見表1。

1.2 臨床表現 患者表現為意識障礙、言語異常的1例，胸痛、胸悶呼吸困難，口唇發紺4例，咳嗽、心前區不適2例，6例患者心率均超過120次/分，血壓下降、休克4例。

1.3 輔助檢查 （1）6例均有血氧飽和度下降大于30%，動脈血氣分析PaO2為54～65 mmHg，PaCO2為19～32 mmHg。（2）其中3例測D－二聚體：分別為＞10 mg、1.8 mg、5.2 mg（正常值0～0.55 mg/L)。3例因故未能檢測。（3）白細胞：5例高于正常，（10.6×109～22.3×109），1例未做。（4）心電圖：竇性心動過速6例，心律失常室早2例，房早1例，具有典型SIIQIIITIII改變5例，ST－T改變的3例。（5）心臟彩超：先天性心臟病，房缺（左向右分流）1例。

1.4 治療過程及結果 6例患者均診斷及時，其中行rt-PA溶栓者4例并于行常規抗凝治療，其中1例因合并下肢動脈閉塞壞疽、糖尿病、高血壓、冠心病、心衰腎衰等多種合并癥，家屬放棄治療死亡；2例骨科術后患者溶栓后出現術區創口局部大量出血，經壓迫止血及時輸血治療后治愈出院；1例溶栓及低分子肝素、華法林抗疑后出現股靜脈血腫后改服利伐沙班維持，病情好轉出院。2例未行溶栓治療患者均因起病急驟病情迅速惡化，進爾出現呼吸心跳驟停沒有溶栓機會而死亡。有3例患者于急性期需呼吸機輔助通氣，上機時間在1～2 d。

2 討論

2.1 關于診斷 肺栓塞患者由于原發病不同，可能分散在骨科、外科、婦科、心內科及呼吸科等多個科室，很多科室的專科醫生對肺栓塞認識不足，有時難以發現，加之肺栓塞的發病臨床癥狀有時很不典型，有時甚至僅以暈厥、腹痛等癥狀首發［1］，出現“肺梗死三聯征”（即同時出現呼吸困難、胸痛及咯血）的患者不足30%，暈厥可為肺血栓栓塞癥的唯一或首發癥狀，其主要原因是大塊血栓阻塞50%以上肺血管，使心排量明顯減少，引起腦供血不足。本組病例中第一例患者發病時就只出現言語異常、意識障礙、暈厥，因此加強臨床科室醫生救治肺栓塞意識，第一時間完成有針對性的輔助檢查，快速診斷，為進一步溶栓或抗凝治療贏得時間尤為重要。

表1 6例急性肺栓塞患者臨床資料

2.2 溶栓 本組病例中6例肺栓塞患者均有起病急、發展迅速的特點，發病后很快出現呼吸功能嚴重下降、呼吸衰竭，血流動力學不隱定，在基層醫院往往來不及或不允許行CTA等確診檢查，因此根據心電圖、D－二聚體，結合病史、臨床表現等高度懷疑肺栓塞、有溶栓指征患者應盡早采取溶栓治療。研究表明：溶栓治療能夠迅速溶解血栓和改善肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管的供血及減少病死率和肺栓塞復發率，從而改善患者預后［2］。溶栓治療可迅速緩解或糾正異常的血流動力學和氧動力學狀態，降低死亡率［3］。在本組病例中可以看到經積極有效的溶栓治療4例中有3例治愈或好轉出院，溶栓過程中及溶栓后患者低氧狀態迅速得到改善，血氧飽和度在1小時中從60%恢復到90%以上，有效的減少了機械通氣時間改善患者愈后并提高患者的生存質量。而在血流動力學變化，因時間及禁忌證等原因未經溶栓治療者均死亡。對于溶栓的禁忌證，《呼吸內科診療常規》中提出絕對禁忌證2條：活動性內出血和近期自發性顱內出血。相對禁忌證11條，相對禁忌證中提到近期（10天內）外科大手術，不能用壓迫止血部位的血管穿刺，對于致命性大塊血栓栓塞癥，絕對禁忌證也可視為相對禁忌進行溶栓治療［4］。本組患者中有4例為術后患者，其中2例進行了溶栓治療2例均為骨科粗隆間骨折術后患者，該手術對局部骨質、肌肉等損傷較大，溶栓后局部術區創面出血較多一度出現血色素下降，造成貧血，經局部壓迫止血及輸血治療均得到糾正，療效良好。

2.3 關于抗凝 抗凝治療適用于絕大多數急性肺栓塞患者，是肺栓塞的基礎幾天治療方法，并用于溶栓后的續貫治療，可以顯著提高患者的生存率，降低血栓栓塞的復發率。有臨床觀察表明，小劑量的溶栓治療并結合抗凝治療更能迅速的恢復患者已梗阻肺循環的血流灌注，減輕右心室后負荷，對改善和保存患者右心功能有顯著意義，從而有效降低患者的死亡率，并達到預防栓塞再發的目的［5］。陸衛華等［6-8］發現，溶栓治療后聯合抗凝者有效率達90%，而單純使用抗凝者有效率僅達到67.3%，堅持用華法林抗凝6個月者在長達1年的隨訪中發現再發肺栓塞患者較少。本組中4例溶栓患者中除1例因其他并發癥死亡外均采用低分子肝素皮下注射5～7天與華法林重疊4天后續貫口服華法林的抗凝方案，其中2例治愈，隨訪1年無再發肺栓塞，1例因服用華法林期間出現下肢血腫，凝血時間延長，停用華法林改服新型抗凝藥物利伐沙班，患者較為耐受，堅持服用利伐沙班半年，隨訪未出現再次肺栓塞。

2.4 經驗教訓 急性肺血栓栓塞，重在預防，一旦發生病死率高達25%～30%，主要針對危險因素進行預防，對于有原發或繼發危險因素的患者在沒有其它禁忌及可能出現嚴重并發癥的條件下應采取相應措施防止肺栓塞的發生。包括：（1）術后患者盡早下地活動，臥床患者對下肢經常按摩，變換體位，肢體抬高，使用抗血栓彈力襪等，防止血栓形成。（2）保持大便通暢，防止用力排便。（3）圍手術期高危患者給予小劑量抗凝藥，如低分子肝素，防止深靜脈血栓。（4）下肢活動要逐漸加快，避免實然蹲起，防止血栓脫落。（5）提高認識，重視肺栓塞的預防。

［1］王吉耀.內科學[M］.2版.北京：人民衛生出版社2013，66.

［2］劉心甜,劉成偉,吳明祥,等.肺栓塞溶栓與抗凝治療的療效及出血風險對比研究［J］中國心血管雜志,2013，18（1）21-24.

［3］楊媛華.肺血栓栓塞癥溶栓治療的常見并發癥及處理［J］.中國實用內科雜志,2013,33（5）:363-365.

［4］北京協和醫院.呼吸內科診療常規［M］.2版.北京：人民衛生出版社2013,336.

［5］趙黎明.小劑量溶栓聯合抗凝治療急性次大面積肺血管栓塞效果觀察［J］.中國醫藥科學，2013，10（3）:41-42.

［6］陸衛華,唐忠志,馬教.溶栓加抗疑療法與單純抗凝療法對次大面積肺栓塞的療效及遠期預后的影響［J］.臨床軍醫雜志, 2008,36（3）：341-342.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.07.019