全民醫(yī)保在健康中國建設(shè)中應(yīng)有新作為

全國人大常委會委員 中國社會保障學(xué)會會長 鄭功成

全民醫(yī)保在健康中國建設(shè)中應(yīng)有新作為

全國人大常委會委員 中國社會保障學(xué)會會長 鄭功成

確立健康中國大格局,加強統(tǒng)籌與整合。應(yīng)當(dāng)將全民醫(yī)保納入健康中國建設(shè)大格局，并真正作為基礎(chǔ)性制度安排加以推進。

建設(shè)健康中國是直接關(guān)乎全民切身利益的宏偉大業(yè)，也是國家即將步入全面小康時代并持續(xù)升華的發(fā)展目標(biāo)。而全民醫(yī)保在這項宏偉大業(yè)中應(yīng)該展現(xiàn)新作為，這是由其地位和功能所決定的。

首先，全民醫(yī)保是我國目前唯一實現(xiàn)全民覆蓋的一項基本社會保障制度。特別是黨的十八大以來，通過實施全民參保計劃，全民醫(yī)保的參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達到95%以上，基本實現(xiàn)了應(yīng)保盡保，為城鄉(xiāng)居民減輕乃至從根本上化解了醫(yī)療疾病后顧之憂提供了穩(wěn)定的保障性機制，這使健康中國建設(shè)有了可靠的基礎(chǔ)性制度支撐。其次，全民醫(yī)保為健康中國建設(shè)提供了穩(wěn)定的籌資機制。政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助連年增加，已從2009年的人均80元增加到2016年的420元，2017年將提高到450元。隨著籌資水平的提高，保障能力逐步增強，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達到75%，職工基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達到80%。2015年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保基金收入11193億元，支出9312億元，在實現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余的同時，滿足了22億參保就醫(yī)人次的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療保險（還可以加上與之相關(guān)的生育保險、工傷保險和正在推進試點的護理保險）的穩(wěn)定籌資機制已經(jīng)成為健康中國建設(shè)中最重要的資金來源。再次，醫(yī)保經(jīng)辦效率和公共服務(wù)水平在明顯提升。到2016年底，社會保障卡持卡人數(shù)達9.72億人，各省份基本實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算由政策制定和系統(tǒng)開發(fā)階段，轉(zhuǎn)入落實政策、系統(tǒng)的省部對接和經(jīng)辦試運行新階段，到目前已有一部分參保人實現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算。可以說，全民醫(yī)保已成為我國籌資來源穩(wěn)定、保障能力不斷增強、經(jīng)辦管理效率不斷提高的一項基本社會保障制度，它事實上構(gòu)成了健康中國建設(shè)最為重要的一項重大制度安排。

當(dāng)然，在肯定全民醫(yī)保的作用的同時，還要看到目前的全民醫(yī)保與建立更加成熟的制度目標(biāo)仍有較大差距。既存在體制機制方面的深層次矛盾，也存在法制不健全的先天性短板和有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)督缺失甚至人治大于法治的積習(xí)。

第一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合不盡如人意。2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)﹝2016﹞3號）發(fā)布后，通過自上而下的推動，“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度基本建立起來，絕大多數(shù)省份還統(tǒng)一了管理體制，但仍有極少數(shù)省份由于部門意見不一致，管理體制沒有統(tǒng)一到社會保險法規(guī)定的軌道上來。這些地區(qū)的基本醫(yī)保與其他各項社會保險依然存在制度分建、管理分離、資源分散的弊端，極大損害了社會保險的統(tǒng)一性和整體性，導(dǎo)致經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)，管理成本加大，“六統(tǒng)一”的醫(yī)保制度缺乏組織保障體系，有損醫(yī)保制度的效率和公平，這種狀況必須盡快改變。

第二，政府責(zé)任過重與政府決策混亂并存。在2003年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點時，政府補助與個人繳費之比是2∶1，但后來逐漸演變成政府補助逐年增加，個人繳費日益滯后，目前全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中的個人繳費在人均籌資總額中普遍不足30%，有的地方甚至不到20%，這種責(zé)任失衡的籌資結(jié)構(gòu)不僅會影響到制度的可持續(xù)，也極易造成制度發(fā)展的理性喪失。與此同時，也有不少地方政府隨意變通制度的實施，應(yīng)征未征、擅自減免、隱瞞欠費、擅自核銷欠費、地方政府欠費等違規(guī)現(xiàn)象不乏罕見。據(jù)國家審計署2012年公布的審計結(jié)果，13個省本級、144個市本級和1099個縣565.31億元財政補助資金未及時足額撥付到位；5個省本級、21個市本級和102個縣征收機構(gòu)應(yīng)征未征社會保險費32.55億元；6個省本級、24個市本級和70個縣征收機構(gòu)擅自減免社會保險費27.07億元；4個省本級、19個市本級和82個縣隱瞞欠費79.14億元；3個省本級、2個市本級和5個縣擅自核銷欠費6183萬元；12個省本級、84個市本級和436個縣欠繳保費370.76億元。待遇方面，2個省本級、21個市本級和246個縣未及時發(fā)放社會保障待遇或報銷醫(yī)療費用13.34億元；而且規(guī)定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、“大病保險”報銷比例必須達到百分之九十以上，部分地區(qū)由此導(dǎo)致基金收不抵支。上述現(xiàn)象近幾年雖有所好轉(zhuǎn)，但此類問題仍然存在，所反映的是一些地方?jīng)Q策混亂，隨意性嚴(yán)重，對醫(yī)保制度的長遠發(fā)展極為不利。

第三，不同保障層次畸重畸輕且未形成整體功能。表面上看，我國多層次保障體系應(yīng)有盡有，但實際上普遍存在著輕重失衡，銜接斷檔的問題：基本醫(yī)保承擔(dān)了過重的責(zé)任，在起付線一再降低、封頂線大幅提高或取消、報銷比例不斷提升的同時，還承載著為“大病保險”供款的責(zé)任——超越了保基本的范圍。而以商業(yè)保險為主的補充保險功能過弱，我國商業(yè)健康險人均保費低，僅為116元，而美國2013年達到16800元，德國3071元；由此帶來的是我國商業(yè)健康保險所支付的醫(yī)療費用在醫(yī)療衛(wèi)生總費用中占比低，僅為1.3%，而德國、加拿大、法國平均達到10%以上，美國高達37%。況且，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間缺乏分工，既影響到了基本醫(yī)療保險制度的完善，也影響了商業(yè)健康保險開拓自己的市場，迄今沒有形成整體性保障功能。

第四，醫(yī)保法制缺失。社會保險法的頒布是我國基本醫(yī)保立法的一個歷史進步，具有里程碑意義。但由于當(dāng)時條件局限，留下了許多缺憾，迫切需要制定專門的配套法規(guī)《基本醫(yī)療保險條例》和相應(yīng)的行政規(guī)章及規(guī)范性文件。時至今日，仍然未見專門法規(guī)等出臺，這使社會保險法確定的一些重要規(guī)制失去了可操作性，也使當(dāng)時立法中未能解決的一些問題找不到有效的法律依據(jù)，結(jié)果是部門分割、政策分歧的局面依舊，法制建設(shè)已成為醫(yī)保制度建設(shè)的一塊最突出的短板。據(jù)有關(guān)部門反映，《基本醫(yī)療保險條例》難以出臺的主要原因是現(xiàn)實條件不具備：基本醫(yī)療保險的管理體制不統(tǒng)一；在社會保險法中，沒有“大病保險”概念，它屬于基本保險還是補充保險，從認(rèn)識到政策界線都模糊不清；進而又導(dǎo)致“大病保險”究竟應(yīng)該由社保機構(gòu)經(jīng)辦還是商保公司經(jīng)辦，從認(rèn)識到實踐都不統(tǒng)一。面對諸多的不統(tǒng)一，法制部門左右為難，只能擱置。應(yīng)看到，這恰是立法滯后導(dǎo)致的弊端。而且，立法越滯后，改革越被動，直至陷入惡性循環(huán)。

上述問題不解決，全民醫(yī)保制度建設(shè)就無法理性地走向成熟、定型，這一基礎(chǔ)性制度的不穩(wěn)定，必定影響到整個健康中國的建設(shè)與發(fā)展。鑒于上述問題和短板，亟待加強以下幾個方面的工作：

首先，確立健康中國大格局,加強統(tǒng)籌與整合。應(yīng)當(dāng)將全民醫(yī)保納入健康中國建設(shè)大格局，并真正作為基礎(chǔ)性制度安排加以推進。從這個大格局出發(fā)，加強醫(yī)保的城鄉(xiāng)、地區(qū)、項目之間的統(tǒng)籌與整合，優(yōu)化基本保險與補充保險的分工與銜接，真正實現(xiàn)全民醫(yī)保、全民健康、全面小康“三全”融合發(fā)展。在當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)盡快實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合，同時積極推動職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險的制度整合，積極穩(wěn)妥地通過“三險合一”讓全體人民在統(tǒng)一的制度安排下享受到基本醫(yī)療保障。

其次，加快醫(yī)保立法進程，全面建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)保法制化既是這一制度的內(nèi)在要求，也是給城鄉(xiāng)居民提供穩(wěn)定安全預(yù)期的最大保證。應(yīng)該按照社會保險的基本原則、基本方針、基本制度（社會保險法），盡快出臺《基本醫(yī)療保險條例》及相關(guān)的行政規(guī)章，用完善配套的法律法規(guī)體系規(guī)治各行其是的亂象，維護這一制度的統(tǒng)一性和完整性。令世界稱道的德國社會醫(yī)療保險，其決定因素是1883年出臺了世界第一部《疾病保險法》，此后130多年經(jīng)歷過多次修訂，但其根本是穩(wěn)定的，贏得了德國人民的信賴。我國醫(yī)保立法滯后的局面不應(yīng)當(dāng)再持續(xù)下去。我在2016年向全國人大常委會提出修訂社會保險法的議案，就是希望包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個社保法制盡快跟上改革發(fā)展步伐而走向完善。

再次，加大管理創(chuàng)新力度，推進醫(yī)保治理現(xiàn)代化。促進健康中國建設(shè)，醫(yī)保的經(jīng)辦管理必須與時俱進。一是管理方式要從行政方式向社會治理機制轉(zhuǎn)變，通過平等協(xié)商談判機制、契約（協(xié)議）管理機制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機制。二是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變，既要加快立法進程，解決有法可依的問題，更要營造有法必依的社會氛圍，特別要防止各級決策層的違法違規(guī)決策，培養(yǎng)“法無授權(quán)不可為，法有授權(quán)必須為”的習(xí)慣。三是經(jīng)辦管理服務(wù)由人工向互聯(lián)網(wǎng)+轉(zhuǎn)變，加快“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”創(chuàng)新能力體系建設(shè)，形成線上線下融合、服務(wù)銜接有序、規(guī)范安全高效、充分開放共享的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”發(fā)展格局。此外，還要盡可能地借助社會力量，如成都等地利用久遠銀海等企業(yè)的信息技術(shù)優(yōu)勢，建立智能監(jiān)管體系，就收到了良好的效果。