HL7、CDA在雙向轉診系統中的應用

王洋北京航天智造科技發展有限公司

HL7、CDA在雙向轉診系統中的應用

王洋
北京航天智造科技發展有限公司

雙向轉診系統主要針對“小病進社區，大病進醫院”的雙向轉診制度的有效執行，基于區域衛生信息化開發的轉診系統。通過政策的支持，醫院間轉診業務的開展以及國內外對于轉診業務信息模型的支撐，使得建立一套完整基于HL7、CDA的雙向轉診信息系統勢在必行。

HL7；CDA；雙向轉診

本文結合HL7、CDA文檔交互協議及標準，結合雙向轉診政策進行研究，形成雙向轉診系統交換文檔的核心要素，滿足醫療行業對于雙向轉診系統的迫切需求。

一、雙向轉診政策是新醫改要求

1.雙向轉診政策利國利民

雙向轉診制度，簡而言之就是“小病進社區，大病進醫院”。目前很多患者無論大病還是小病都往大醫院跑，導致大醫院人滿為患；而一些社區的小醫院卻因為沒有患者無法發揮其基層醫療的職能。

雙向轉診政策的優勢在于小病分流到社區后，可以降低小病的醫療費用，使得社區醫院醫療資源的閑置現象將得到改善。社區患者被診斷為疑難重病，或原有疾病加重時可以及時進行轉診，避免延誤診療時機；大醫院的住院病人在病情穩定后可以轉診到社區醫院進行后繼康復治療。雙向轉診制度既節省了醫療費用，又有效地利用了醫療資源，是深受廣大人們群眾歡迎的醫療新舉措。

2.雙向轉診實施辦法轉診流程

雙向轉診具體實施辦法是根據患者的具體病情進行判斷，符合上轉指征的病人，社區衛生服務中心開轉診單，轉往上級醫院。上級醫院在接收轉單單后在辦公室進行登記，門診就診者免收掛號費，實行優先就診、檢查、交費、取藥等。上級醫院提供預約門診檢查、組織會診、優先安排住院等服務。由接診辦公室協調處理住院事宜，安排專人送至病區。

符合下轉條件者，征得患者及家屬同意后填寫轉診單上報辦公室，辦公室與社區衛生服務機構聯系同意后，由醫院安排患者攜帶診斷證明、輔助檢查、治療方案、預后評估及診治醫生的資料，轉到社區衛生服務中心進行后續治療。

二、雙向轉診系統主要功能

我國自新醫改以來，通過基層醫療衛生機構與區域衛生信息化平臺的結合，逐漸建成了區域衛生一體化的信息網絡。雙向轉診系統結合新醫改的政策，從業務辦理、轉診管理、應用支撐三個層次對系統功能進行說明。雙向轉診系統按照業務流程與管理的需要，每個層次的功能細化如下：

1.業務辦理層主要功能包括轉診申請、轉診審核、接診處理、就診確認、出院反饋等轉診業務的全流程進行業務流程操作，業務工作人員通過系統頁面完成雙向轉診業務辦理的操作。

2.轉診管理層主要包括轉診查詢、轉診統計、病人位置跟蹤、轉診關系維護等功能。其中轉診查詢服務于個人、醫療機構和衛生監管部門，本人可以查詢個人的轉診記錄；醫院和衛生監管部門均可以查詢授權的轉診業務和統計信息。

3.應用支撐主要提供轉診的支撐服務，包括用戶管理、權限管理、資源管理、人員交叉索引、信息傳輸、日志跟蹤、CDA轉換、解析和展示等功能。這些功能屬于系統底層功能，是雙向轉診不可或缺的組成部分。

三、雙向轉診系統轉診單CDA

雙向轉診系統的轉診單，是轉診醫院間信息互認的載體，涵蓋了患者的基本信息、診斷信息、病史信息等。2012年國家衛計委提出電子病歷共享文檔規范[6]，本身也是基于HL7、CDA的基本結構，涵蓋患者的診療信息和轉診業務模型中所涵蓋的內容。本文基于HL7 CDA模型，結合健康檔案共享文檔規范第18部分：轉診記錄[3],形成了雙向轉診系統普遍適用的CDA信息載體。

1.雙向轉診系統以HL7 RIM模型為指導

HL7的主要應用領域是規范HIS/RIS系統及其設備之間的通信。HL7的宗旨是開發和研制醫院數據信息傳輸協議和標準，規范臨床醫學和管理信息格式，降低醫院信息系統互連的成本，提高醫院信息系統之間數據信息共享的程度。

HL7 V3的核心是RIM，將醫療業務活動按照域（Domain）、主題（Topic）這樣的層次進行分類，方便業務到HL7 V3模型的映射。轉診業務映射到Care Transfer主題域的Care Transfer Request和Care Transfer Promise模型[1]。雙向轉診所使用的數據元在RIM模型中均可以找到對應關系。例如：活動者（患者）的對應關系，它存放位置對應Care Transfer Request（REPC_RM002000UV01）模型中“careProvisionRequest”角色的“recordTarget”類型。具體的轉診模型見下圖：

Care Transfer Request模型

2.CDA是雙向轉診系統傳遞信息的載體

CDA是HL7組織制定的以交換臨床文檔為目的的一種指定語法結構和語義的文檔標記標準[5]。CDA文檔內容在HL7 RIM[6]

中定義，它只對需要交換的臨床文檔結構和語義制定標準。CDA是一個可擴展、分層次、分等級的文檔規范集，由兩部分組成：文檔信息部分和文檔結構體部分。文檔信息部分包括文檔說明信息、病人基本信息、醫療機構及醫生信息、文檔保管單位、參與者（如申請醫生、病人家屬）、相關文檔等信息。CDA文檔結構體部分由一個或多個專業章節（component）組成，章節之間可以相互嵌套, code或者value中的內容才是真正的醫療數據所在。一個章節）包括一個或多個條目（Entries），每個條目中記錄不同診療項目的名稱、結論等信息。CDA由XML語言構成，可以進行信息內容不斷擴展。

轉診醫療信息CDA建立在HL7標準之上，但我國與國外在醫療體制方面存在著一定的差異，因此在應用HL7、CDA標準時也需要進行部分修改后才能適用。通我們的雙向轉診系統依據國內醫療管理機制，采用并完善了CDA標準文檔的絕大部分：文檔信息部分的文檔說明信息、病人基本信息、醫療機構及醫生信息，文檔結構體部分的主述信息、診斷信息、用藥信息、檢驗信息等。每份CDA文檔僅記錄就診者本次就診的一次完整醫療診療記錄。

雙向轉診系統根據實際業務與國家轉診規范的需要，形成了適用于區域間轉診信息交換的CDA文檔結構。雙向轉診系統采用CDA文檔作為轉診單核心載體，通過CDA的section段存儲患者病歷信息，并可以不斷擴展。利用XML的技術手段，既可以通過節點數據校驗保證文檔信息的準確性，又可以設定XSL對文檔進行固定格式展示，最大程度上保證了病歷信息的準確和不可篡改。

結論

本文所述的雙向轉診系統根據雙向轉診制度，基于HL7、CDA醫療信息文檔標準的轉診信息部分進行修改與完善，形成了既符合中國國情，又滿足國際化文檔交互標準的轉診CDA文檔，實現了醫療機構之間通過雙向轉診系統進行轉診信息的互聯互通。

在區域醫療信息化的基礎上，這種便于患者信息識別、醫療信息傳輸與保存的標準化CDA轉診文檔將有更為廣闊的用途。利用標準化CDA文檔，實行統一的醫療信息文檔的調閱與管理，是適合中國醫療衛生改革政策。雙向轉診系統從將轉診政策轉換為系統實踐，就其應用價值而言，上利國家，下惠全民，值得深入研究與推廣。

[1]盛肄，艾育華，陳芳炯，季飛，耿仁文.基于HL7V3雙向轉診消息的實現[J].中國醫療設備2012年第27卷12期.

[2]鄭瑞斌.基于HL7的雙向轉診系統的設計與實現浙江工業大學碩士畢業論文.

[3]中華人民共和國衛生行業標準,健康檔案共享文檔規范第18部分：轉診記錄[S].2012.

[4]Kurtz M.HL7 version 3.0：a preview for CIOs,managers,and programmers[J].J Health Inform Manag,2002,16（4）：22-23.

[5]張玉海,徐勇勇,劉丹紅.國家衛生信息概念數據模型與HL7 RIM的映射研究[J].第四軍醫大學學報,2006,27（11）：999-1001.

[6]衛生部信息化小組.基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案[S].2011.

[7]許慶，徐靜，耿慶山，周毅，周凌宏.基于CDA雙向轉診信息交互的研究與實現中國數字醫學[J].第六卷第11期2011.11.006