不同劑量同時間窗rt—PA靜脈溶栓治療急性腦梗死后腦出血的臨床研究

黃定良　張栽潛　　曾海蘭　鄭波　張霆輝　鐘培麗

[摘要]目的研究急性腦梗死后腦出血患者采用不同劑量同時間窗重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的治療效果。方法臨床納入96例我院2014年3月～2016年3月期間收治的急性腦梗死后腦出血患者作為.研究對象，根據隨機數字表法分為兩組各48例。其中48例患者采用標準劑量（0 9mg/kg）rt-PA治療作為標準量組，另48例患者采用小劑量（0 6mg/kg）rt-PA治療作為小劑量組。觀察兩組患者治療效果、神經功能改善情況、生活能力、預后情況以及不良反應等。結果小劑量組、標準量組治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。治療前兩組患者NIHSS、ADL評分均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評分差異無統計學意義（P>0.05）。小劑量組、標準量組不良反應發生率分別為8.3%、20.8%，小劑量組明顯較低（P<0.05）。結論小劑量rt-PA治療急性腦梗死后腦出血效果與標準劑量效果相似，安全性高，值得臨床應用及推廣。

[關鍵詞]靜脈溶栓；急性腦梗死；腦出血；重組組織型纖溶酶原激活劑；不同劑量

[中圖分類號]R743

[文獻標識碼]A

[文章編號]20g5-0616（2017）03-158-04

腦梗死又稱缺血性腦卒中，多數由于腦動脈粥樣硬化所致，導致腦血管狹窄、堵塞和壞死，從而引起腦組織缺血缺氧，導致腦組織壞死。臨床上對于時間窗內的急性腦梗死患者多數采用溶栓治療，可達到良好的治療效果。重組組織型纖維酶原激活劑（rt-PA）是臨床靜脈溶栓的主要治療藥物之一，尤其對急性腦梗死期具有明顯效果。但根據眾多臨床數據發現，rt-PA在治療急性腦梗死后出血性轉化成為最嚴重的并發癥，是急性腦梗死患者死亡的主要原因。因此目前臨床上規定的0.9mg/kg標準劑量受到質疑。有學者提出小劑量rt-PA溶栓治療可一定程度上提高安全性。因此本文對我院急性腦梗死后腦出血患者進行不同劑量rt-PA溶栓治療，觀察小劑量rt-PA溶栓治療對患者的效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本次選取我院2014年3月～2016年3月期間收治的急性腦梗死后腦出血患者96例作為研究對象。納入標準：（1）經檢查和診斷符合急性腦梗死后腦出血診斷標準；（2）年齡>18歲；（3）均為首發急性腦梗死；（4）自愿參加本次研究并簽字同意的患者。排除標準：（1）排除神經功能缺損評分（NIHSS）超過25分；（2）排除靜脈溶栓治療禁忌癥。所有患者均自愿參加本次研究并簽字，本研究經我院醫學倫理委員會批準通過。根據隨機數字表法將患者分為兩組各48例。標準量組中男31例，女17例，年齡20～78歲，平均（46.2±4.5）歲。發病至溶栓時間1～6h，平均（3.2±0.6）h。基礎疾病：高血壓患者18例，糖尿病患者12例，冠心病患者6例。小劑量組中男30例，女18例，年齡21～76歲，平均（45.8±4.6）歲。發病至溶栓時間1～6h，平均（3.3±0.8）ho基礎疾病：高血壓患者19例，糖尿病患者10例，冠心病患者5例。兩組患者上述資料（性別、年齡、發病至溶栓時間以及基礎疾病）差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法標準量組以及小劑量組患者給予rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&C0.KG，愛通立，規格：50mg/支，$20110051）治療，注射劑量分別為0.9mg/kg和0.6mg，kg，首先將總劑量的10%靜脈注射在1min內完成，剩余90%采用靜脈輸液1h內泵注完成。

1.2.2溶栓監測

患者溶栓治療后，2h內每15min進行一次血壓測量，之后6h內每半小時進行一次血壓測量，之后每小時進行一次血壓測量，持續至24h后。溶栓后患者24h內不能使用抗凝、抗血小板等藥物，若患者出現頭痛、惡心、嘔吐等不良反應，則立即停止使用rt-PA，復查頭顱CT并對癥治療。24h后復查頭顱CT再給予患者抗血小板、降脂等藥物治療。

1.3觀察指標

觀察兩組患者治療效果、神經功能改善情況、生活能力、預后情況以及不良反應等。采用美國國立院卒中量表（NIHSS）評分評估患者神經功能改善情況，評分越低，神經功能越好。根據療效標準，痊愈：治療30d后NIHSS評分減少>90%；顯效：治療30d后NIHSS評分減少46%～90%；有效：治療30d后NIHSS評分減少18%～45%；無效：治療30d后NIHSS評分減少<18%。采用生活質量（ADL）評分評估患者生活能力，滿分100分，分值越高，生活能力越好。采用改良Rankin量表（mRS）判定預后效果，0分：無癥狀；1～2分：輕度殘疾，日常生活可自理；3分：中度殘疾，日常生活需要幫助；4分：中度殘疾，日常生活無法自理；5分：重度殘疾，日常生活不能自理，大小便失禁；6分：死亡。

1.4統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用（x±s）表示，采用f檢驗，計數資料用百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者神經功能、生活能力以及預后情況比較

治療前兩組患者NIHSS、ADL評分差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者不良反應比較

兩組患者不良反應包括腦出血、牙齦出血以及消化道出血，小劑量組、標準量組發生率分別為8.3%、20.8%，小劑量組明顯較低（P<0.05）。見表3。

3.討論

急性腦梗死為急性缺血性腦卒中，是臨床神經內科常見的疾病類型。目前臨床上對發病24h以內的急性腦梗死患者推薦使用溶栓治療，具有良好的治療效果。發病24h以內溶栓治療可使腦組織恢復良好的血供，營養腦神經，從而改善腦組織壞死情況。隨后還有研究顯示，早期使用溶栓治療可完全溶解小血栓，并溶解部分大血栓，從而改善腦血管閉塞情況，重新恢復腦血流供應，使可逆狀態下的腦細胞和神經細胞得到最大限度的搶救。

rt-PA是臨床最常使用的溶栓制劑之一，屬于二代選擇性纖溶酶原激活劑。rt-PA可有效與血栓表面的纖維蛋白結合，從而達到溶解血栓的效果，挽救半暗帶中的可逆性缺血腦細胞，使神經元受損減少，縮小腦梗面積。目前世界各國將rt-PA均作為治療急性腦梗死的常規藥物，而多數國家推薦劑量為0.9mg/kg，但該劑量是根據國外人群進行制定，是否符合我國人群使用劑量并不明確。且有研究顯示常規劑量治療仍然會有較高的并發癥發生率，導致治療后腦出血等癥狀。小劑量使用rt-PA可有效降低治療后出血癥狀，引起廣大專家學者的關注和研究。本研究為進一步研究小劑量rt-PA對急性腦梗死的治療作用，對我院急性腦梗死后腦出血的患者進行治療，結果顯示，小劑量組、標準量組治療總有效率分別為95.8%、91.7%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。提示標準劑量和小劑量rt-PA均能有效改善患者神經功能，使用劑量的多少并不影響急性腦梗死患者神經功能的恢復。治療前兩組患者NIHSS、ADL評分差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者NIHSS、ADL以及mRS評分差異無統計學意義（P>0.05）。提示采用小劑量rt-PA治療對患者神經功能、生活質量及預后的效果與標準劑量相似。而在安全性上發現，小劑量rt-PA出血癥狀的發生率明顯低于標準量組。但在多數學者的研究中發現，溶栓后腦出血發生率與劑量并無直接關聯，本文研究結果與之矛盾，可能是由于樣本較少引起。但這也不否認小劑量rt-PA治療急性腦梗死患者安全性較高。

綜上所述，小劑量rt-PA治療急性腦梗死后腦出血效果與標準劑量效果相似，安全性高，值得臨床應用及推廣。