尿黼引起的急性梗阻性腎盂腎炎的CT診斷分析

葉冠峰

[摘要]目的探討結石引起的急性梗阻性腎盂腎炎的cT表現，以提高對本病的認識。方法回顧性分析44例AOPN的cT平掃及增強掃描表現。結果44例患者中，一側腎臟發生炎癥者41例，雙腎同時發生炎癥者3例。所有病例腎腫大、腎實質密度普遍減低；腎周筋膜增厚或積液者32例，腎盂壁及輸尿管壁增厚、毛糙并明顯強化29例，腎盂密度明顯增高者15例，腎臟分泌排泄功能減退者34例，有積水者37例，積水區密度普遍增高。實質期及延遲期腎內可見多發斑片狀或小片狀或楔形低密度影，邊界模糊，病灶無強化5例，輕度強化29例，明顯延遲強化10例，膿腫形成者7例。結論cT在診斷AOPN方面有一定的特異性，結合臨床表現，診斷不難；臨床醫師在懷疑梗阻性腎盂腎炎時，應建議做CTU檢查，影像醫師要積極尋找梗阻原因，根據梗阻的輕重制定合適的延遲掃描時間，準確的診斷對臨床治療具有重要意義。

[關鍵詞]結石；梗阻；腎盂腎炎；計算機體層成像

[中圖分類號]R816.7

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2017）03-142-04

急性尿路感染多由尿路梗阻造成，而尿路梗阻最常見的原因是結石，本文通過對44例由尿路結石引起的急性梗阻性腎盂腎炎（acute obstructivepyelonephritis，AOPN）患者的CT圖像進行分析，以加深對該疾病的CT診斷認識，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

收集本院2015年1月～2016年12月間收治的急性盂腎炎患者44例，其中男12例，女32例，男女比例為3：8，年齡16～91歲，平均41.5歲，臨床癥狀表現為：發熱40例，腰痛44例，血尿31例，尿頻、尿急30例，尿痛8例，44例患者全部進行CT平掃及增強掃描，在本研究中，有結石且由結石引起的急性腎盂腎炎為研究對象，而有結石無梗阻性腎盂腎炎、有腎炎表現但未發現因結石梗阻引起者均不納入研究。

1.2研究方法

使用GE（美國通用電氣醫療公司）生產的16排螺旋CT，所有病例均做平掃及增強CTU，檢查前空腹、飲水至膀胱中度充盈。掃描層厚5mm，層間距5mm，重建層厚1.25mm，重建層間距1.25mm，螺距1.75：1，矩陣512×512。增強時肘靜脈團注碘佛醇（非離子型，350mgI/mL，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產）85mL，注射速率3.5mL/s，20s后掃描皮質期，60s后掃描實質期，腎盂期掃描時間視梗阻輕重程度不同而定，100s～30min不等，掃描范圍為第二肝門水平至恥骨聯合水平。掃描數據傳到工作站（AW4.6）進行三維重組，利用最大密度投影（MIP）、曲面重組（CR）、容積再現（VR）及多平面重組（MPR）顯示尿路立體圖像及病變，同時觀察病變與周圍組織的解剖關系。

2.結果

2.1結石發生部位

44例中，右腎結石11例，占25%；右輸尿管上段結石6例，占14%；右輸尿管中段結石3例，占7%；右輸尿管下段結石，包括下端膀胱入口處結石12例，占27%；左腎結石9例，占20%；左輸尿管上段結石3例，占7%；左輸尿管中段結石1例，占2.3%；左輸尿管下段結石，包括下端膀胱入口處結石9例，占20%；膀胱結石4例，占9%。

2.2平掃表現

平掃顯示僅一側腎臟發生炎癥者41例，雙腎同時發生炎癥者3例。

2.3增強表現

腎臟功能腎臟分泌排泄功能完全正常者10例，占22.7%，表現為動脈期皮質充盈，靜脈期實質充盈，雙腎皮質期及實質期同步顯影，腎盂期腎盂顯影相當，對比劑充盈濃密。腎臟分泌排泄功能減退者34例，占77.3%，表現為患腎顯影延遲。腎臟積水無積水者7例，占16%。有積水者37例，依積水的程度，可分三度，輕度積水10例；中度積水15例；重度積水12例。較健腎相比，積水區密度增高，CT值在15-40HU之間。腎臟炎性表現實質期及延遲期腎內可見多發斑片狀或小片狀或楔形低密度影，邊界模糊，病灶無強化5例，輕度強化29例，明顯延遲強化10例，延遲像炎癥區域病灶強化程度較周圍正常腎實質高；膿腫形成者7例，顯示為低密度灶內無強化更低密度影，邊界欠清。腎盂及輸尿管炎性表現梗阻以上輸尿管及腎盂壁增厚、毛糙者29例，管壁明顯強化，呈線性強化，輸尿管壁周圍脂肪間隙模糊不清。腎周炎癥腎周筋膜可見輕度強化8例，密度增高的脂肪及橋隔多無強化，積液影未見強化。

3.討論

3.1結石引起AOPN的臨床特點

AOPN是較為常見的感染性疾病，臨床醫生往往根據患者的癥狀和實驗室檢查即可做出診斷，影像檢查常不被重視，因而不能有效評價病變的嚴重程度及范圍，傳統診斷方法不能準確反映腎臟受損情況，也難以對預后作出準確判斷，影響病情預后的評估。

3.2CT表現及其機制

平掃時，患腎增大、腫脹，腎實質密度較健腎密度減低，腎盂內密度較健腎腎盂內密度升高，腎周包膜增厚并毛糙不整，腎周筋膜及橋隔增厚，或腎周滲出積液。結石以上輸尿管壁毛糙、密度減低，輸尿管周圍脂肪間隙密度增高。病變的發生在結石以上解剖部位，結石以下輸尿管及膀胱未見異常病變。4例膀胱結石患者均為合并輸尿管結石，而膀胱本身確未見明顯炎癥表現。

增強掃描，當腎功能減退者34例，皮質期腎皮質顯影淡薄或不顯影，實質期腎實質顯影淡薄或不顯影，腎盂期腎實質密度增高，此時健腎對比劑流散，健腎實質密度減低?；寄I內可見多發低密度影，呈斑片狀、小片狀、楔形狀，皮質期及腎實質期病灶密度低于周圍腎實質，腎盂期或延遲期密度高于周圍腎實質，病灶呈現持續強化特點；也有一部分病例患腎內低密度影一直低于周圍腎實質，呈現輕度一中度強化特點，強化程度低于周圍腎實質。當化膿性炎癥時，膿腔內未見強化，炎癥可以是局限性的，也可以是彌漫性的，這取決于細菌毒力的強弱。病灶通常呈現邊界模糊的陰影。

3.3CT在評價結石梗阻引起的急性腎盂腎炎方面的優勢

CT檢查能完美清晰展現泌尿系結石，能發現結石的梗阻部位，判斷梗阻的程度，即腎積水的程度。能評價腎臟的功能變化情況，通過皮質期、實質期、腎盂期及適當的延遲期掃描，判斷腎臟的功能受損程度。腎臟的炎癥可由腎臟圖像直接得出，能判斷有無化膿性感染及膿腫大小，炎癥累及的范圍顯示直觀，腎臟周圍有無炎癥浸潤也較其他檢查手段優越。CT的三維成像功能可以多平面、多角度立體顯示病灶，觀察病變非常全面，幫助臨床醫生制定治療方案。CT掃描有利于發現腹腔泌尿系以外器官的病變，有利于發現炎癥對周圍臟器的有無受累及受累程度評價；當診斷不明確時，可以觀察腹腔內其他臟器情況。還可以查找復雜性腎盂腎炎的誘發因素，除結石外，還包括泌尿系解剖畸形、其他腫瘤壓迫、其他臟器膿腫形成等，臨床醫師據此可制定更為恰當的治療方案。不足之處是CT檢查具有輻射性，孕婦應禁止檢查，兒童需做好放射防護，另外，需靜脈注射對比劑，過敏體質者不宜選擇CT檢查。

綜上，本研究提出針對性建議：（1）對于臨床發現有腰痛、發熱、尿路刺激癥狀明顯的患者，臨床醫師高度懷疑有AOPN時，應建議做CTu檢查，因為這不僅能顯示梗阻的原因，也能評價腎、輸尿管甚至膀胱有無炎癥以及炎癥的輕重程度，評價腎臟的功能有無受損。任何男性細菌性尿路感染患者和12個月內發生2～3次尿路感染女性患者，都提倡作影像學檢查。（2）影像醫師在行泌尿系增強掃描時，要積極尋找梗阻原因，分析腎臟的積水程度，并根據積水的輕重制定合適的延遲掃描時間，在保證診斷的前提下，盡可能減少患者的x線吸收劑量。（3）腎臟的炎癥表現形式多種多樣，對于炎癥與其他病變的鑒別時，增強掃描非常重要，炎癥病灶表現為輕度一中度強化，或延遲后明顯高于周圍腎實質的延遲強化，膿腔形成時不強化，結合梗阻的存在及患者的臨床癥狀，診斷不難。