不同插管方法在缺齒松動牙齒老年患者全麻中的應用

吳浩+吳磊+劉洋

[摘要] 目的 比較普通直視喉鏡、光棒和纖維支氣管鏡在缺齒松動牙齒老年患者氣管插管中的應用效果。 方法 選擇90例缺齒松動牙齒老年患者，隨機均分為三組：普通喉鏡組（A組）30例、光棒組（B組）30例和纖支鏡組（C組）30例，記錄并比較三組患者氣管插管成功率、平均氣管插管操作時間和氣管插管后并發癥。 結果 三組患者氣管插管成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），B組氣管插管操作時間短于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05），三組氣管插管并發癥（牙齒牙齦損傷、術后咽喉疼痛和聲嘶情況）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 光棒氣管插管在缺齒松動牙齒老年患者中氣管插管操作時間短，麻醉氣管插管并發癥低，操作簡便，迅速有效。

[關鍵詞] 喉鏡；光棒；纖維支氣管鏡；氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0109-03

[Abstract] Objective To compare the application effect of ordinary direct vision laryngoscope ，light stick and fiberoptic bronchoscope on tracheal intubation in aged patients with missing and loose teeth. Methods A total of 90 patients with missing and loose teeth were selected and randomly divided into three groups： 30 cases in the ordinary direct vision laryngoscope group （group A）， 30 cases in the light stick group （group B） and 30 cases in fiberoptic bronchoscope group （group C）. The success rate of the first attempt at endotracheal intubation， average intubation time and postoperative intubation complications were recorded and compared among the three groups. Results There was no significant difference in the success rate of intubation among three groups（P>0.05）. The time of intubation in group B was shorter than that in group A and C （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The intubation complications including gums， teeth， postoperative sore throat and hoarseness of the three groups， had no significant difference（P>0.05）. Conclusion Light bar tracheal intubation time is short in missing and loose teeth of elderly patients. The complications of anesthesia tracheal intubation is low， and the operation of anesthesia intubation is simple， rapid and effective.

[Key words] Laryngoscope； Light stick； Fiberoptic bronchoscope； Tracheal intubation

隨著老齡化社會的步入，臨床麻醉中常見老年患者需行氣管插管全身麻醉外科手術治療，老年患者圍術期的病理生理改變要求醫務人員特殊對待處理，如許多老年患者有不同程度的缺齒、義齒、活動牙齒甚至無齒，氣管插管可能存在一定的難度和插管引起的損傷等并發癥。傳統的普通喉鏡插管可能給患者帶來一定的并發癥和危險，現代的插管工具也呈現多樣化，如光棒插管、纖支鏡插管和可視喉鏡插管，這樣就要求麻醉醫生熟練掌握不同的插管方法來滿足特殊缺齒無齒老年患者插管的需求，本文就不同氣管插管方式在缺齒活動牙齒老年患者中的應用作進一步的探討。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究獲得患者家屬的同意和宿遷市第一人民醫院倫理委員的批準，隨機選擇2015年3月～2016年8月期間全麻下缺齒活動牙齒老年氣管插管的90例患者，其中男37例，女53例，年齡65～82歲。ASAⅡ～Ⅲ級，Mallampati評分Ⅰ級62例，Ⅱ級28例。排除標準：肥胖，插管張口困難；無門切牙松動脫落；Mallampati分級Ⅱ級以上的患者。按插管方法隨機分為：普通喉鏡組（A組）30例、光棒組（B組）30例和纖支鏡組（C組）30例。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后首先開放外周靜脈通道，然后應用多參數監護儀（均為同一型號監護儀）連續監測有創平均血壓（IBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：靜注咪達唑侖0.05 mg/（kg·kg），依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，給予順式阿曲庫銨0. 2 mg/kg。5 min后由同一經驗豐富的麻醉醫師分別采用普通直視喉鏡、光棒引導下和纖支鏡可視引導下經口氣管插管完成插管操作。

三組患者在插管時，A組麻醉醫生采用普通喉鏡完成氣管插管操作，操作者在患者頭側，喉鏡片從右上口角滑入，將舌體推向對側后緩慢進入口腔，上提喉鏡暴露聲門后行氣管插管術。B組氣管插管時關閉手術室內電燈，室內光線變暗，助手在插管者對側雙手提起患者下頜打開口腔，頭稍后仰，插管者手握光棒從右側口角進入口腔，當前端亮點到達舌根后部咽部時，用手旋轉光棒頭端左右調節亮點位置，當明亮的光斑出現在咽喉正中偏下時，光棒前端繼續向前移，使光斑亮點繼續下移約1.5 cm，固定光棒位置不動，左手使光棒和氣管導管分離，向下單推送氣管導管，后邊進氣管導管邊退出光棒，完成氣管插管操作，操作過程中若光棒光斑偏向一側，邊退光棒邊向對側調整角度，再次推進光棒，直至光斑出現在咽喉正中[1，2]。C組麻醉醫生站于患者頭側端，助手在對側提起下頜打開口腔，操作者將帶有氣管導管的纖支鏡插入口內，并操作控制鏡柄尋找聲門位置，可視下見聲門裂后下推氣管導管，隨后將氣管導管沿光導纖維向下插入氣管導管[3-5]。分別記錄三組患者插管成功率、平均插管時間和插管并發癥并比較。

1.3 統計學分析

應用 SPSS19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者氣管插管成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05），B組氣管插管操作時間明顯短于A 組和C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。B組和C組氣管插管引起的創傷并發癥低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫學技術的發展，麻醉學科也在多樣化的發展，為了滿足現代化舒適醫療的要求，醫學設備的進步和臨床的發展同時也提供了多種的插管方式，給特殊患者的治療提供治療手段。高齡患者存在牙齒松動、缺齒甚至無齒，經口普通喉鏡氣管插管操作時給操作者帶來一定的困難，也給患者帶來一定的插管并發癥（如牙齦牙齒損傷等），本研究主要探討新的氣管插管方法來滿足手術麻醉要求，提高氣管插管成功率和減少氣管插管損傷并發癥。

普通直視喉鏡氣管插管成功率無明顯統計學意義，但B組插管時間[（18.5±8.4）s]明顯短于A組和C組，差異有統計學意義（P<0.05）。普通喉鏡在進入口腔暴露的過程中，需要口、咽、喉盡可能達一直線，同時要上提喉鏡才能更好地暴露聲門[6，7]，由于缺齒義齒活動牙齒的存在，特別是有活動的上門牙齒的患者和只有一顆門牙的患者，為了防止普通喉鏡置入的過程中致使活動牙齒的脫落，要避開活動牙齒的位置，給暴露和氣管插管帶來了一定的困難，這也是插管操作時間相對較長的主要原因。為了避開活動的牙齒，根據患者活動牙齒的位置，喉鏡有時從正中進入甚至從左口角進入，而我們平時要求都是從右口角進入，這打破了傳統的直接喉鏡操作方法，較長時間的操作暴露，硬質喉鏡片進入口腔直至暴露聲門，在操作的過程中可能引起氣管插管所帶來的并發癥如牙齦、牙齒損傷、術后咽痛和聲嘶情況等[8]，本研究發現A組口腔黏膜損傷和牙齒牙齦損傷高于B組和C組。

光棒是一可塑的前端帶有亮點的插管工具，其粗細形如氣管插管導絲，氣管導管套在光棒上，前端亮點在氣管導管的前端。開關打開時前端發光，而頸部的組織具有透光性，燈泡發出極亮的光束在頸前環甲膜正中處皮膚形成紅色的亮點，在暗環境下尤為明顯，此時提示光棒已對準聲門或插入氣管[9]，用光棒氣管插管時可靈活活動，根據前端亮點的位置調整光棒的角度[10]。本研究發現光棒的插管時間短于直接喉鏡組和纖支鏡組，光棒插管可快速進入聲門，同時可以避開活動的牙齒，避免對活動牙齒牙齦的損傷[11]。對操作者要求相對較低，設備較纖支鏡簡單便宜，受到廣大基層醫院麻醉醫師的歡迎和認可。

特殊患者的氣管插管技術，如困難氣道、頸椎損傷和張口困難等[12]，近年纖維支氣管鏡引導下經口氣管插管在臨床應用日漸成熟，氣管插管成功率高[13]，與本研究的結果相同，氣管插管引起的并發癥相對較少。纖支鏡氣管插管在困難氣道中的應用得到了認可，挽救了不少患者的生命[14]。然而纖支鏡引導氣管插管要求麻醉醫生通過專科訓練才能熟練掌握，纖支鏡的培訓應用維護相對要求較高[15]。而光棒經口氣管插管在缺齒松動牙齒老年患者成功率高，插管并發癥少，故此方法科學、安全、方便，可有效地應用于老年缺齒松動牙齒的患者。

[參考文獻]

[1] Wu CN，Ma WH，Wei JQ，et al. Laryngoscope and a New Tracheal Tube Assist Lightwand Intubation in Difficult Airways due to Unstable Cervical Spine[J]. PLoS One，2015， 10（3）：e0120231.

[2] Mahajan R，Nazir R，Jatinder M，et al. Lightwand guided insertion of laryngeal tube suction[J]. Anaesthesia，2015，70（10）：1219-1220.

[3] Ara T，Mori G，Adachi E，et al. Combined use of the GlideScope and fiberoptic bronchoscope for tracheal intubation in a patient with difficult airway[J]. Masui，2014，63（6）：647-649.

[4] Yang Seong-Mi，Kim Hyerim，Chang Jee-Eun，et al. A comparison of single-handed chin lift and two-handed jaw thrust for tracheal intubation using a lightwand[J]. J Anesth，2016，[Epub ahead of print].

[5] 劉偉，闞清芳，吳浩，等. 光棒引導經口氣管插管在缺齒無齒老年患者全麻中的應用[J]. 蚌埠醫學院學報，2014， 39（12）：1677-1679.

[6] 王明玲，王勝，孫銀貴. 可視喉鏡與普通喉鏡在氣管插管術教學中的應用比較[J]. 菏澤醫學專科學校學報，2015，27（3）：86-88.

[7] 王俊安，汪春英. 超聲引導與普通喉鏡下氣管插管的臨床應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2015，31（6）：573-575.

[8] 吳卓熙，楊保仲. 普通喉鏡可視喉鏡和便攜視頻在外科手術麻醉氣管插管中的應用比較[J]. 中國醫學創新，2016， 13（9）：26-29.

[9] Lu Wenqing，Zheng Jijian，Gao Lingqi，et al. A comparison of classic laryngeal mask airway insertion between light wand-and standard index finger-guided techniques[J]. J Clin Anesth，2016，33：309-14.

[10] 李雪輝，宋濤. 光棒引導插管技術在困難氣管插管中的應用[J]. 中國民康醫學，2015，27（5）：112-113.

[11] Yang KH，Jeong CH，Song KC，et al. Comparison between Glidescope and Lightwand for tracheal intubation in patients with a simulated difficult airway[J]. Anesthesiol，2015，68（1）：22-26.

[12] Dey S，Ninu M，Yunus M，et al. Fiberoptic Guided Retrograde Intubation in an Anticipated Difficult Airway：Revival of an Antiquated Technique[J]. J Clin Diagn Res，2016，10（10）：UD06-UD07.

[13] 李超，曠昕，胡曉玲，等. 纖支鏡與可視喉鏡在困難氣道雙腔管插管中的比較[J]. 中南醫學科學雜志，2013， 41（1）：35-37.

[14] 李景鋒，郭富祥，劉兵. 右美托咪定復合舒芬太尼在燒傷困難氣道患者纖支鏡氣管插管中的應用[J]. 臨床軍醫雜志，2015，43（8）：803-805.

[15] 馬武華，代文杰，王勇. 廣東省困難氣道管理現狀調查及分析[J]. 臨床麻醉學雜志，2014，30（11）：1072-1076.

（收稿日期：2016-09-09）